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Publié parLucile Vinet Modifié depuis plus de 9 années
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Véronique Lucke CH Angoulême 27 novembre 2010
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- PROBLEME MAJEUR SANTE PUBLIQUE - VIEILLISSEMENT POPULATION -APRES 70 ANS PREVALENCE CORONAROPATHIE IDENTIQUE CHEZ HOMME ET FEMME - MORTALITE CARDIOVASCULAIRE PREMIERE CAUSE DECES FEMININE PAYS INDUSTRIALISES AVEC ENVIRONS 50 % DECES D’ORIGINE CORONARIENNE
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Âge Âge : 1 er évenement coronarien 10 ans plus tard Fréq uence comorbidités associées +++ : Diabète, HTA,tabac,sédentarité,obésité, syndrome métabolique, dyslipidémie
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FDR majeur chez femme Risque x 3-7 coronaropathie chez femme /2-3 chez homme Risque décès cardiaque femme diabétique x 2,54 /non diabétique ;x 1,76 homme diabétique / non diabétique p < 0,0001 ( Métaanalyse Lee, 2000, 10 études prospectives )
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HTA +++ : fréquence chez femmes noires américaines ( 79% HTA noires américaines / 60% race blanche >45 ans ; NHANES 3) TABAC +++ : cause majeure notamment IDM femme jeune > 60% parfois associé contraceptifs oraux Obésité abdominale,syndrome métabolique,sédentarité ++
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Effet protecteur HDL cholesterol jusqu’à ménopause Après ménopause augmentation cholesterol total et LDL Après 65 ans rôle prépondérant taux de triglycérides (parfois associé diabète et obésité),connu depuis Etude Framingham,1972
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Chaque baisse d’ 1 an âge ménopause augmente risque coronarien 2-3 % (Nurses Health Study,Arch Int Medecine,1999) Traitement hormonal substitutif :décevant ! Aucun effet bénéfique démontré sur risque cardiovasculaire estrogenes synthétiques ( pays anglosaxons : études HERS,WAVE, ESPRIT (Lancet 2002 …) malgrè hausse HDL et baisse LDL cholesterol
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Mythe ou réalité ? Différence prise en charge ? SCA ? Evolution actuelle avec techniques modernes de revascularisation ? Physiopathologie spécifique ? Sous estimation diagnostique et thérapeutique ? si oui pourquoi ?
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FRISC 2 ( Jacc 2001) : étude randomisée suédoise comparant stratégie invasive/ conservative :1708 hommes, 749 femmes bénéfice significatif attitude invasive chez homme mais pas chez femme : taux mortalité et IDM à 12 mois hommes 9,6% /15,8 % p <0,001 femmes 12,4 % /10,5 % p NS taux plus élevé coronaires normales surmortalité post op pontages (âge,diabète,artères petite taille ? ) : 9,9 % F / 1,2% H p <0,001 TACTICS TIMI 18 ( Jama 2002) : bénéfice similaire dans 2 sexes stratégie invasive GP2B3A ?
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Etude randomisée 1810 patients en GB Inclus SCA ST - entre 1997 et 2001 avec suivi 5 ans Critère principal taux décès ou IDM non fatal à 1 an 1128 hommes, 682 femmes Effet sexe sur effet stratégie invasive : coronarographie < 72h/ stratégie conservative
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Lésions coronaires plus sévères chez homme avec p <0,001 : 25 % tritronculaires /16% chez femme et pas de lésion coronaire chez 37 % femmes /12 % chez hommes Pourcentage ATL comparable dans les 2 sexes pour bras invasif (39 %H,33% F) Plus de PAC chez homme : or 0,43 /0,32 F Pas de bénéfice stratégie invasive/conservative sur taux IDM et mortalité 1 an chez femme p 0,04
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8 essais : TIMI 2 B,MATE,VANQWISH,FRISC 2,TACTICS TIMI 18,VINO,RITA 3,ICTUS 10412 patients (1994-2005) dont 3075 femmes Compare stratégie invasive /conservative SCA- Baisse taux décès,IDM et rehospitalisation pour SCA chez femmes à risque ( Troponine +) et chez hommes stratégie invasive sous ST tendance NS
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Plus de revascularisation chez hommes : pontages ++ Lésions coronaires moins étendues ches femmes Surmorbimortalité significative femmes traitées par chirurgie Tendance à baisse événements cardiaques pour stratégie conservatrice chez femmes à bas risque
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Etudes anciennes :moins procédures reperfusion, moins bon pronostic chez femmes Gusto 1 trial (Nejm 1993) : hausse icg et récidives ischémiques chez F sexe féminin facteur indépendant décès j 30 13,1 % /4,8 % chez H p <0,0001 Taux angioplasties et pontages identiques mais surmortalité opératoire femmes 10,7 %/3,8% H
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EXTRACT TIMI 25 (Circulation 2007) : étude randomisée 15696 H et 4783 F avec ST + thrombolysé + HNF/enoxaparine Femmes + âgées : âge moyen68 ans /57 ans chez l’homme Plus HTA,diabète,dyslipidémie,antécédent d’angor chez femmes
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Thrombolyse plus tardive : 3,5 h/3 h Moins de traitements : AAP,bbloquants,statines Moins de procédures : coronarographies, angioplasties,pontages p<0,01 Augmentation significative mortalité à 30 jours des femmes après ajustement à l’âge Baisse mortalité dans 2 sexes enoxaparine/hnf malgré complications hemorragiques
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966 hommes et 597 femmes : 1 er SCA ST+ entre 1994 et 2000 thrombolysés ( 43-57 %) Suivi médian 3,4 ans Pas de différence mortalité hospitalière et à long terme homme –femme après ajustement à l’âge et aux facteurs de risque
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Etude rétrospective suédoise RIKS HIA (Heart 2010) 2132 SCA ST + <46 ans entre 1995 et 2006 384 femmes et 1748 hommes + ICG et chocs cardiogéniques chez femme Taux coronaires saines identique Atteinte monotronculaire plus fréquente Atteinte pluritronculaire ou tronc gauche plus rare
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Mortalité hospitalière basse mais plus élevée chez femme : 3 % / 1 % H p 0,005 Traitement reperfusion similaire: thrombolyse ou angioplastie : moins collatéralité ? Moins de b bloquants et statines chez femmes Mortalité long terme (5,4 ans suivi moyen) similaire entre 2 sexes Taux reinfarctus secondaire plus élevé chez homme
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Pronostic plus péjoratif / H dans études anciennes :artères coronaires petite taille Registre américain NHLBI /PTCA (Jacc 2002) : 2524 patients dont 35 % F dilatées Femmes + âgées avec plus de comorbidités Taux succès après ATL identique (- GP2B3A) Pas de surmortalité hospitalière Complications hemorragiques plus fréquentes A un an tendance NS hausse mortalité
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Surmortalité hospitalière persistante avec améliorations techniques ? Etude cohorte canadienne patients pontés entre 1991 et 2004 ( Jacc 2007) : 20229 H et 4983 F (19,8 %) Âge moyen 64 ans H,67 F Lésions coronaires moins étendues,FE plus élevée HTA,diabète,atcd AVC, IC + fréquents chez F
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Surmortalité à 30 jours femmes (femmes jeunes ++)/hommes : 3,6 % / 2 % p<0,001 Baisse significative mortalité en 14 ans + spectaculaire chez femmes : 5,6 % en 1991 / 1,9 % en 2004 Explications: greffons artériels, techniques anastomoses,prise en charge périopératoire … Péjoratif : index surface corporelle < 1,75 m2
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Âge plus tardif Fréquence comorbidités Fréquence formes atypiques : retard diagnostic et prise en charge SCA Facteurs anatomiques : lésions coronaires moins étendues, artères plus petite taille Techniques revascularisations moins utilisées même si taux reperfusion similaire Moins thérapeutiques utilisées
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Facteurs physiologiques autres que l’athérosclérose spasme coronaire dissection spontanée dysfonction endothéliale érosion plaque hypercoagulabilité : Fg,facteur 7,PAI 1 A CRPus,homocystéinémie … Hausse complications vasculaires et hemorragiques
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Test d’effort moins performant chez femme Recommandation classe 1 ACC/AHA Sensibilité 61 % Spécificité 70 % Evaluation probabilité prétest : âge, FDR Faux positifs test d’effort Niveau d’effort insuffisant Intérêt scintigraphie myocardique et echographie de stress
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Oestrogènes naturels :effet protecteur athérosclérose Augmentation HDL cholesterol, NO, prostacycline Baisse LDL cholesterol, prolifération cellules musculaires lisses Discrets effets délétères : discrète hausse TG, marqueurs inflammation …
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Toutes études avec estrogènes synthétiques depuis + 10 ans décevantes (pays anglosaxons):pas de bénéfice sur risque cardiovasculaire Effet oestrogènes transdermiques à évaluer THS ne peut être proposé en prévention primaire Intérêt détection et prise en charge FDR à ménopause
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Prévention secondaire : efficacité identique hommes / femmes mêmes recommandations Prévention primaire: exercice physique +++ aspirine ? : baisse événements cardiovasculaires chez femme hypertendue,apparemment surtout AVC ischémiques …
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SCA ST + : pas de différence selon sexe des recommandations européennes et américaines SCA ST - : stratégie conservatrice préconisée chez femmes à faible risque Diagnostic angor ( FDR ) : test d’effort recommandation classe 1 Prévention primaire et secondaire : similaire
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Maladie coronaire femme fréquente Garde pronostic plus sévère que chez l’homme notamment avec mortalité doublée dans l’infarctus et surmortalité post op pontages Résultats encourageants dernières études après revascularisation Stents actifs en cours d’évaluation ( étude spirit women) Thérapeutiques efficaces Intérêt sensibilisation patientes et médecins : formes atypiques
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