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Publié parAngèle Blanchette Modifié depuis plus de 9 années
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Vers un contrôle mondial des hépatites virales
- Transmission mère-enfant du VHB - Philippe Sogni Institus Pasteur – Mai 2015 1
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Pr Philippe SOGNI, M.D., Ph.D. Affiliations
Institut Cochin, CNRS (UMR 8104), INSERM U-1016; Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité; Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Service d’Hépatologie, Hôpital Cochin Boards, workshops ou invitations à des congrès : Gilead, Bristol-Myers Squibb, Schering-Plough / MSD, Roche, Janssen, AbbVie, Mayoly-Spindler Liens d’intérêts
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Contexte épidémiologique (1)
Transmission mère-enfant : 25 – 50% des infections chroniques par le VHB ( pays de forte prévalence) Risque de transmission mère-enfant : lié à la charge virale chez la mère (et au statut HBe) Mères AgHBe – : 5 à 35% Mères AgHBe + : 70 à 90% Risque de passage à la chronicité élevé en cas de contamination dans la petite enfance : 60 – 90% si contamination avant l’âge de 5 ans
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Contexte épidémiologique (2)
Transmission mère-enfant Maintien d’une prévalence élevée (dans les pays à forte prévalence) Mortalité prématurée chez ¼ des patients contaminés (cirrhose et/ou carcinome hépatocellulaire) Kane M. Vaccine 1995 MacIntyre CR. J Paediatr Child Health 2001 Wkly Epidemiol Rec 2004
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Prévalence de l’AgHBs chez l’enfant âgé de 5 à 9 ans (2005)
Ott JJ et al. Vaccine 2012
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Prévalence de l’AgHBs chez l’adulte âgé de 19 à 49 ans (2005)
AgHBe ADN-VHB AgHBe ADN-VHB Ott JJ et al. Vaccine 2012
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Prévention de la transmission mère-enfant du VHB
4 stratégies possibles Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe +
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Prévention de la transmission mère-enfant du VHB
4 stratégies possibles Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe + Prise en charge du nourrisson Professionnel de santé
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Prévention de la transmission mère-enfant du VHB
4 stratégies possibles Pas de dépistage de la mère Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe + Dépistage de la mère
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Prévention de la transmission mère-enfant du VHB
4 stratégies possibles Recommandations OMS Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe +
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Recommandations OMS Vaccination universelle dans les premières 24 heures de vie (vaccin monovalent) Puis 2 ou 3 doses (vaccin monovalent ou intégré au programme de vaccination) 183 / 192 pays ont introduit un programme national de vaccination (fin 2013) 95 % de protection durable OMS / Couverture vaccinale : Aide-mémoire N°378 (Avril 2015)
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Évolution de la couverture vaccinale chez l’enfant (3 doses)
Hepatitis B. WHO
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Couverture vaccinale mondiale Nourrisson (fin 2013)
81% 183 pays 1 dose vaccin hépatite B à la naissance 38 % 93 pays OMS / Couverture vaccinale : Aide-mémoire N°378 (Avril 2015)
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Prévalence élevée/prise en charge limitée
Afrique Howell J et al. J Viral Hepat 2014
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Prévention de la transmission mère-enfant du VHB
4 stratégies possibles Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe + Thaïlande USA / France Taïwan
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L’exemple de Taïwan Programme National à partir de 1984
Dépistage systématique des femmes enceintes (AgHBe) Vaccination systématique des nourrisson Séro-vaccination si AgHBe + (vaccin + Ig antiHBs) Suivi sérologique des enfants Couverture vaccinale Enfants AgHBs + 1984 – 10 % 1993 88,7 % 2,1 % 2009 96,5 % 0,9 % Chen HL et al. Gastroenterology 2012 Ni YH et al. J Hepatol 2013
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L’exemple de Taïwan Prévalence (%) de l’AgHBs chez les enfants nés à Taïpei (Taïwan) entre 1984 et 2004 âge Chen DS. J Hepatol 2009
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Efficacité de la vaccination systématique dans la petite enfance
Chen DS. J Hepatol 2009
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Prévention de la transmission mère-enfant du VHB
4 stratégies possibles Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe + Thaïlande USA / France Taïwan
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L’exemple de la France / USA
Situation non rare France métropolitaine : naissances/an de mère AgHBs USA : naissances/an de mère AgHBs + MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011
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France : situation très hétérogène
Hors métropole : zones de moyenne endémie En métropole Femmes enceintes AgHBs + (2004 – 2011) Paris Nord : 4% Lieu de naissance AgHBs + ADN-VHB > 5 log Europe 22 % 1 % Asie 25 % 37 % Afrique Sub-Saharienne 53 % 2 % Sellier P et al. Liver Int 2014
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Recommandations françaises actuelles
Obligatoire : Dépistage de l’AgHBs au 6ième mois de grossesse ou au 4ième examen prénatal Recommandation : Séro-vaccination des nouveau-nés de mère AgHBs + dans les 12 h qui suivent la naissance 100 UI d’Ig antiHBs à J0 Schéma vaccinal J0, M1, M6 avec vaccin à 10 μg Prématuré ou < 2 kg : Ig antiHBs 30 UI/kg et vaccin 4 doses Recommandation : Sérologie de contrôle des enfants ayant eu une séro-vaccination (AgHBs, antiHBs et antiHBc) Décret n° (14 Fev 1992) Circulaire DGS/SDSC/DHOS/E2 n° (10 Nov. 2004) Note d’information DGS/SDSC/DHOS/E2 n° (23 Nov. 2006)
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La séro-vaccination n’est pas efficace à 100 %
Ig antiHBs + vaccin Placebo ou rien 57 % 4 % Ig antiHBs + vaccin meilleur Pourquoi ? Comment améliorer son efficacité ? Lee et al. BMJ 2006 Lee et al. Cochrane Review 2006
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Les échecs de la séro-vaccination
Pourquoi ? Virus mutant HBs Absence de dépistage et/ou séro-vaccination incomplète Transmission du VHB in utero
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Les échecs de la séro-vaccination
Pourquoi ? Virus mutant HBs Absence de dépistage et/ou séro-vaccination incomplète Transmission du VHB in utero
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Absence de dépistage de l’AgHBs
Enquête en région Picardie (2006) Pourcentage de femmes enceintes de statut inconnu dans chacune des 20 maternités de la région (%) Absence de traçabilité dans les dossiers Statut inconnu après vérification auprès des laboratoires Braillon et al. Gynecol Obstet Fertil 2010
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Les échecs de la séro-vaccination
Pourquoi ? Virus mutant HBs Absence de dépistage et/ou séro-vaccination incomplète Transmission du VHB in utero
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Transmission mère-enfant du VHB malgré la sérovaccination
Taux de contamination Limites pour IC 95 % % enfants AgHBs + ADN du VHB chez la mère (log copies/ml) Wen WH et al. J Hepatol 2013
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Lamivudine en fin de grossesse Méta-analyse
AgHBs + chez les enfants à l’âge de 6 – 12 mois 6 études randomisées (23/303 vs. 71/270) RR 0,33 [0,21 – 0,50] Han L et al. World J Gastroenterol 2011
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Transmission mère-enfant VHB Prévention optimale
Dépistage systématique de l’AgHBs Si AgHBs + ADN-VHB Ig antiHBs < 24h + Vaccin 10 μg – 3 doses (1ère dose < 24h) Si ADN-VHB > 7 log UI/ml Analogue durant 3ème trimestre grossesse (Tenofovir) Sérologie VHB de l’enfant
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Une stratégie à adapter à chaque pays
Dépistage chez la mère Enfant Efficacité Coût Vaccin Ig antiHBs Oui (AgHBs puis AgHBe) Oui Si AgHBe+ +++ Oui (AgHBs) Tous ++++ Oui (AgHBe) ++ Non + Stratégies complémentaires ou alternatives Exemple : analogue en fin de grossesse si AgHBe+ ou si ADN-VHB élevé Exemple : vaccination universelle + analogue chez la mère si AgHBe + (Cambodge)
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Une stratégie à adapter à chaque pays
Prévalence (AgHBs et AgHBe) Situation économique Structures sanitaires Implication politique (choix médico-économique) …
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Une stratégie à adapter à chaque pays
GAVI (vaccine alliance) 68 pays soutenus pour vaccination contre le VHB chez l’enfant (Juin 2014)
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