La transmission paramédicale Le dossier médical

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1 La transmission paramédicale Le dossier médical
Dr Kaouthar Beltaief Urgences Monastir Le

2 L’infirmière de matin qui présente les patients a oublié de signaler l’allergie de Mr X à l’iode. L’infirmière d’après midi revenant de congés, ne connaissait donc pas les patients. Au cours de l’après midi elle est allée refaire le pansement de la chambre implantable avec de la Bétadine (dérivé iodé).

3 Fin de l’après-midi: apparition de quelques tâches érythémateuses sur le corps du patient
Médecin de garde traite le patient Pas de complications graves pour le patient Cette situation a été mal vécue par l’infirmière.

4 Les risques … … Le droit à la sécurité
Accidents Erreurs Saisie, Transmission, Manipulation Conception Malveillances Droit du Patient à la sécurité Code de déontologie Art 4, 72, 73 Code pénal Art , Loi CNIL du 6 janvier 1978 Code de la Sécurité Sociale Art 2 loi 13 août 2004

5 Causes .. Charge de travail trop importante cette matinée et stress
Interruption des transmissions par diverses interventions : ambulancier, médecin, téléphone, bavardages… Mauvaise utilisation de supports lors des transmissions Manque d’intérêt des participants pendant les transmissions

6 La transmission

7 Transmission écrite Historique
la profession infirmière s’est longtemps basée uniquement sur l’oral et les écrits ont permis d’améliorer la qualité des soins. Les transmissions ciblées datent de 1980 aux Etats- Unis Depuis 1985 que cette méthode est utilisée en France

8 Définition « Les transmissions écrites et/ou orales permettent à chaque membre de l’équipe soignante de connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins infirmiers adaptés à l’évolution de l’état de santé de la personne soignée. Elles sont indispensables à la continuité des soins »

9 Transmission ciblée Une méthode pour organiser les transmissions écrites. Elles se présentent sous forme de colonnes : les dates, les cibles, les transmissions, et la signature de l’intervenant. Les cibles sont des mots clefs qui attirent l’attention sur un problème donné (état psychologique, un changement de santé, un symptôme, un événement au cours d’un soin..)

10 Noter des informations sous forme de DAR (Donnée, Action, Résultat) :
-La Donnée : les observations du patient, la description de son état physique ou psychologique -L’Action : les actions que l’infirmière va mettre en place par rapport à la donnée pour améliorer l’état du patient. -Le Résultat : il peut être écrit à distance de l’action, il peut être atteint ou pas, et nécessite un réajustement (c’est la disparition clinique de la donnée).

11 Exemple de transmission ciblée:

12 But des transmissions écrites
C’est un écrit collectif (médecins, infirmières, aides- soignantes et les personnels extérieurs Communiquer des informations sur le patient et s’y référer en cas d’oubli (permanentes) Assurer la continuité des soins: toutes les actions faites au patient y sont retranscrites Voir l’évolution du patient durant son hospitalisation, et évoquer son devenir.

13 Les transmissions écrites sont durables: caractère légal : on peut s’y référer lors de problème juridique.

14 Législation L’écriture dans le dossier de soins fait partie du rôle propre de l’infirmière. « Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue .. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers »

15 « L’infirmier ou l’infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tout les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient »

16 Les macrocibles Elles permettent de faire une analyse de la situation de la personne soignée de façon structurée et synthétique à des moments précis de sa prise en charge : arrivée dans le service, retour de bloc opératoire, changement de service, départ au domicile…

17 5 items - Maladie : entrée programmée ou en urgences, symptômes, exploration, diagnostic médical. - Thérapeutique : antérieur, thérapeutique, et prévisible. - Vécu : le ressenti du patient, ses expressions verbales. - Environnement : sa famille, ses relations, son médecin traitant, sa vie sociale. - Développement : ses habitudes de vie, son âge, sa profession, ses antécédents médicaux, ses besoins perturbés.

18 Exemple de macrocible

19 Le support de transmission
Le dossier de soins Définition: Il comporte une partie des renseignements sur le patient ainsi que les prescriptions médicales. Le dossier est regroupé dans un classeur.

20 Son but: « Le dossier patient est indispensable à la communication des informations entre les professionnels et constitue un outil de réflexion et de synthèse, de planification, d’organisation et de traçabilité des soins.

21 Son contenu: On retrouve dans le dossier du patient une fiche d’identification, avec le recueil de données (son autonomie, ses antécédents, sa famille, ses besoins perturbés), les feuilles de transmissions ciblées, les prescriptions médicales, et les fiches de pansement.

22 Ses utilisateurs Toute personne qui intervient lors de l’hospitalisation du patient : diététicienne, kinésithérapeute, médecins, infirmières, aides- soignantes, sage-femme, psychologue, étudiants infirmiers …

23 Les transmissions orales
Définition C’est la passation d’informations entre des soignants, à un moment donné. On les appelle aussi « relèves ». Elles permettent une articulation des soins entre les équipes dans le but d’assurer la continuité des soins.

24 Déroulement La relève a lieu entre l’équipe partante et l’équipe arrivante. Sont transmises toutes les informations concernant : l’état physique du patient, l’état psychologique, les derniers événements qui se sont passés au cours de l’hospitalisation. Elles peuvent évoquer l’environnement familial, l’intervention des médecins…

25 Périodicité Elles de déroulent souvent à trois moments clef de la journée : le matin entre l’équipe de nuit et celle de matin, en début d’après-midi entre l’équipe de matin et celle d’après midi et le soir entre l’équipe d’après midi et celle de nuit.

26 La relève la plus importante est celle de la mi- journée, en effet elle fait suite à la visite des médecins et donc aux changements de traitement, ou de situations des patients. Le temps imparti à ce moment est de 30 minutes maximum.

27 Participants L’équipe partante et l’équipe arrivante La cadre de santé peut participer aux relèves comme des intervenants extérieurs : kinésithérapeute, diététicienne, assistante sociale, médecins ou étudiants infirmiers.

28 Lieu Dans la salle de soins Un petit bureau où se trouve la planification murale.

29 Contenu et déroulement des relèves
Les relèves commencent par l’installation de l’équipe arrivante et l’équipe partante dans la salle de soins autour d’une table Deux situations sont possibles:

30 Le patient est peu connu par l’équipe ou l’infirmière reprend après des congés.
On parle du recueil de données à l’entrée, et l’équipe présentera le patient, en précisant son degré d’autonomie et ses besoins perturbés. Ensuite seront citées les cibles prévalentes à l’entrée du patient.

31 Le patient est connu du service et de l’infirmière.
L’équipe transmet essentiellement les cibles qui sont discutées afin de poser les objectifs de soins. L’équipe présente ensuite des résultats obtenus, et de l’évolution du patient.

32 But de la transmission orale
Elle permet aux infirmières d’enrichir leurs connaissances Permet à l’équipe de mettre en commun des interrogations, de se questionner sur le traitement d’un patient, un protocole de service, sur l’organisation .. Permet de voir l’évolution des patients Un sac de décompression qui permet à chacun de s’exprimer librement

33 La communication Communiquer c’est mettre en place des ponts entre les individus, c’est établir une relation avec autrui Si le code de communication n’est pas commun, l’information transmise n’est pas comprise. C’est l’ensemble des règles pour l’utilisation de la langue et du langage. Il doit être commun à l’émetteur et le récepteur

34 Pour une bonne communication
Il faut utiliser le temps et l’espace pour bien communiquer Il faut être à l’écoute de l’autre Il ne faut pas transmettre d’information avec un jugement ou un a priori Claire et cohérente Il faut communiquer directement à la personne concernée Il faut ensuite que l’émetteur du message s’engage: « je »

35 La qualité des soins « Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assure le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la médecine, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogènes et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contact humain à l’intérieur du système de soin » (OMS)

36 Six critères de qualité de soins:
-La sécurité: prendre en compte et analyser les incidents et les accidents - L’adéquation: Il faut que le soin soit adapté aux besoins du malade -L’efficacité: Il faut que les résultats obtenus répondent aux objectifs prévus

37 - La permanence - La personnalisation: il faut donc appeler le patient par son nom - La responsabilité: le soignant doit être responsable de ses actions

38 Le dossier médical

39 Définition Ensemble des documents concernant un patient conservés par un médecin ou le service hospitalier qui le traite : Données subjectives Données objectives Données interprétatives

40 Plan type Données recueillies par l’interrogatoire
Antécédents personnels et familiaux Histoire de la maladie Examen clinique à l’entrée, au cours de l’hospitalisation Résultats des examens complémentaires Diagnostic et conduite à tenir Prescription médicamenteuse

41 Utilisateurs du dossier médical
Outil de communication Divers professionnels de santé À l’intérieur de l’hôpital (services cliniques et médico-techniques) Entre établissements Entre le secteur ambulatoire et l’hôpital

42 Utilité du dossier médical
Assurer la continuité des soins +++ Évaluation de l’activité hospitalière Quantitative (médico-économique) Qualitative (accréditation, évaluation des pratiques…) Information épidémiologique et de santé publique Preuve médico-légale

43 Informatisation Le dossier prend des formes diverses
Papier manuscrit ou imprimé, films radiologiques… Informatisation partielle ou totale, DVD… Avantages de l’informatisation : Apport des données : accélération, centralisation, intégrité, délocalisation Accès aux données : accélération, multiplication (disponibilité) et délocalisation Exploitation : automatisation ou au moins accélération Stockage : diminution du coût, de l’altération avec le temps

44 Contenu du dossier médical d’un patient hospitalisé
Informations à l’admission Lettre du médecin Observation : Motifs d’hospitalisation Antécédents et facteurs de risque Conclusions de l’évaluation clinique initiale Prise en charge : Soins et prescriptions à l’entrée Soins et prescriptions lors de la consultation externe ou aux urgences

45 Informations au cours du séjour
Observations cliniques Prise en charge Soins, prescriptions Examens complémentaires Dossiers spécifiques Dossier d’anesthésie Compte-rendu opératoire ou d’accouchement

46 Consentement écrit du patient si requis
Actes transfusionnels et fiche d’incident transfusionnel Dossier de soins infirmiers Informations en fin de séjour Compte rendu d’hospitalisation et lettre de sortie (adressée au médecin traitant) Prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie Modalités de sortie (domicile, transfert…) La fiche de liaison infirmière

47 Obligations générales Pour toute pièce du dossier: Date
Identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identification ou étiquette) Identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations Prescriptions médicales Date et heure Identité lisible du médecin et signature

48 Lois sur la communication du dossier médical

49 Qui peut accéder au dossier médical
Le patient ou le tuteur du patient Et avec l’accord du patient: Les professionnels de santé afin d’assurer la continuité des soins Les ayants-droits sur demande motivée causes de la mort, défense de la mémoire du défunt ou de leurs droits Les titulaires de l’autorité parentale

50 Accès du patient à son dossier médical
Délai Délai minimal imposé au patient : 48h de réflexion Délai maximal imposé à l’établissement : 8 jours après la demande Démarche Demande du patient au professionnel / à l’établissement Lequel a l’obligation de vérifier l’identité du patient Copies et envoi à la charge du patient

51 Communication systématique d’informations au patient
« A la fin du séjour, une copie des informations utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou si le patient en fait la demande, au praticien qu’il aura désigné dans un délai de 8 jours. » « Au cours du séjour, le patient qui a reçu un produit sanguin labile doit être informé par écrit. »