Les prolapsus récidivés Quels mécanismes d’échecs chirurgicaux ?

Présentation au sujet: "Les prolapsus récidivés Quels mécanismes d’échecs chirurgicaux ?"— Transcription de la présentation:

1 Les prolapsus récidivés Quels mécanismes d’échecs chirurgicaux ?
Joël Amblard Service de gynécologie obstétrique Pôle de santé d’ ARCACHON

2 Préambule : Nous avons tous des récidives !

3 De quoi parlons nous ? Récidives anatomiques Récidives fonctionnelles
Les deux

4 Prolapsus récidivés : quelques chiffres
Probabilité pour une patiente d’âge compris entre 70 et 79 ans d’avoir subi une intervention chirurgicale pour prolapsus et/ou IUE = 11,1%. parmi ces femmes 29% des interventions concernent des récidives Délai entre opération diminue Olsen A et col, Obstet Gynecol, 1997

5 Prolapsus récidivés : quelques chiffres
Clark AL et col, Am J Obstet Gynecol, 2003 60% des récidives surviennent sur le même site anatomique Price N, Menopause Int. 2008 2099 patients sur 11 ans 10.8% de récidives apparaissant dans les premières années Mais …61.5% sur un autre compartiment

6 Difficulté de la prise en charge des récidives !
Johnson P et col Int J Gynaecol Obstet 2013 Suivi de femmes ayant un prolapsus récidivé Pour 30,3% (23/76) d’entre elles  chirurgien non informé Récidive avant 3 mois dans un tiers des cas

7 Prolapsus récidivés : pourquoi ?
Une patiente et son histoire médicale, parfois lourde… Un chirurgien et ses choix, les bons ? Une part d’aléa !

8 Prolapsus récidivés : quelle patiente ?
facteurs constitutionnels : Anatomie (bassin, périnée) Age pathologie conjonctivo-musculaire, ATCD familiaux terrain neurologique… facteurs acquis : ATCD de chirurgie uro-gynécologique, dégâts périnéaux obstétricaux profession… pathologies intercurrentes : obésité, tabac constipation, toux chronique…

9 Prolapsus récidivés : quelle patiente ?
Causes multifactorielles certes …mais au final peu de facteurs de risques principaux Prolapsus de grade élevé (cystocèle notamment) Prolapsus déjà récidivé ! Fialkow MF Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Dallenbach P Int Urogynecol J 2012

10 Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ?
Approche complète de la pathologie Clinique Paraclinique Anatomique et fonctionnelle !

11 Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ?
Un mauvais choix opératoire va être source d’un déséquilibre de la statique par différents mécanismes : décompensation secondaire à une hypercorrection, méconnaissance ou négligence d’un élément de prolapsus, échec vrai en cas de procédure inadaptée.

12 Décompensation secondaire suite à un excès de tension
L’enseignement du Burch Cystocèle/spinofixation Sze EH, 1997 revue de littérature : 1062 sacrospinofixations 18% de prolapsus récidivés (en majorité des cystocèles secondaires dont 9% nécessiteront une reprise chirurgicale Rectocèle/promontofixation Hilger WS, 2003 26% de prolapsus récidivés à 13 ans (et 10% de réinterventions) après promontofixation abdominale (38 cas)

13 Décompensation secondaire suite à un excès de tension
majoration de la tension secondaire à un phénomène rétractile Withagen MI 2010 prosp 150 Prolift* à 12 mois 23% décompensation ≥stade 2 POP-Q. 4% reprise Plus souvent postérieure 46% vs 25% décomp ant(p=0,044) Withagen MI 2012 analyse secondaire RCT 59 tt non prothétiques vs 62 tt prothétiques à 12 mois Décompensation =17% vs 47% (p<0,001) SAUF si réparation apicale associée

14 Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ?
Défaut de couverture après renforcement prothétique Dissection insuffisante Rétraction secondaire Lâchage

15 Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ?
Faute tactique Colporraphie simple sur une cystocèle latérale de grade IV Réparation partielle incomplète

16 Nombreuses interventions et …variantes :  Faites votre choix et le bon!

17 Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ?
Chirurgien rompu à la pelvi-périnéologie Senior > rookie  Certainement!

18 Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ?
L’expérience, oui… ↘ Le risque de fautes techniques (prise insuffisante, ligature mal assurée, mauvaise identification des structures anatomiques, matériel inapproprié …) N’empêche pas l’intelligence examen et bilan préopératoire complet, concertation multidisciplinaire

19 Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ?
Cependant un aléa post-opératoire reste toujours envisageable : hématome, infection locale, retards de cicatrisation ou rejets prothétiques, spécificités propres du matériel

20 « Les récidives, la meilleure façon de les éviter : ne pas en avoir! »