Présentation au sujet: ""— Transcription de la présentation:

28

29 Chapitre III Complications cardiovasculaires : vers une meilleure évaluation du risque

30 Évaluation du risque cardiovasculaire
Prédiction des événements micro- et macroangiopathiques par des marqueurs inflammatoires et de l’oxydation dans l’étude FIELD Prédiction Microangiopathie Macroangiopathie Évolution sous fénofibrate Marqueur Modèle non ajusté Modèle ajusté Myéloperoxydase X – 6 % LDL oxydés – 17 % Interleukine 6 – 4 % Interleukine 10 inverse NS Sélectine E VCAM-1 + 4 % ICAM-1 Leptine inverse + 5 % Fluophores de haut poids moléculaire + 21 % L’étude randomisée FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) a évalué l’intérêt du fénofibrate à 200 mg/j contre placebo chez des diabétiques de type 2 pendant 5 ans. Les résultats ont montré une réduction d’événements cardiovasculaires secondaires et microangiopathiques préspécifiés : - événements cardiovasculaires : – 11 % NS événements cardiovasculaires chez les patients avec HDL bas/TG élevés : – 27 % p < 0,005 - Amputation : – 36 % p < 0,02 - Photocoagulation (rétinopathie) : – 31 % p < 0,05 - Progression de la microalbuminurie : – 14 % p < 0,01 L’effet bénéfique du fénofibrate pourrait être indépendant de son effet sur les paramètres lipidiques. Les objectifs de l’étude étaient de : 1 - déterminer s’il existe de nouveaux marqueurs de risque prédictifs des événements micro- (néphropathie incipiens, laser, amputation d’origine neuropathique) et macroangiopathiques (décès cardiaque, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, revascularisation coronaire ou périphérique) ; 2 - évaluer si les taux varient sous fénofibrate dans l’étude. Le tableau met en évidence : 1 - l’association entre des marqueurs d’inflammation et de stress oxydant (VCAM [Vascular Cell Adhesion Molecule], ICAM [Inter Cellular Adhesion Molecule]) mesurés en début d’étude et chaque type d’événement, avant puis après ajustement sur le sexe, l’âge, la durée du diabète, l’HbA1c, la pression artérielle systolique, l’IMC, les taux de lipides, le tabagisme, le traitement antidiabétique et la néphropathie pour les événements macroangiopathiques. 2 - Ces marqueurs sont faiblement modifiés par le fénofibrate après 6 semaines de traitement, et sans cohérence avec les effets bénéfiques de la molécule sur la survenue des événements. Effets a priori positifs Effets intermédiaires Effets négatifs Myéloperoxydase, IL-6 et molécules d’adhésion sont associées à la survenue des complications. Leur évolution sous fénofibrate ne plaide pas en faveur de l’implication de ces marqueurs dans les effets bénéfiques de cette molécule sur les complications ADA D'après Jenkins AJ et al., abstract 33-OR, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

31 Évaluation du risque cardiovasculaire
Les DT1 depuis plus de 50 ans (DT1 50+), peu compliqués, sont-ils protégés par leurs cellules progénitrices endothéliales circulantes (CPEC) ? Les DT1 50+ ont des taux conservés de CPEC par rapport aux contrôles Les DT1 50+ sans maladie cardiovasculaire ont des taux élevés de CPEC Les cellules progénitrices endothéliales circulantes (CPEC) ont des taux diminués chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques (Loomans et al., Diabetes 2004;53:195-9 ; Sibal et al., Diabetologia 2009;52: ). Leurs taux décroissants sont corrélés avec la sévérité de la vasculopathie (Fadini G et al., J Am Coll Cardiol 2005;45: ). L’objectif était d’étudier leur taux dans une population particulière de diabétiques de type 1 (DT1) avec une durée de diabète de plus de 50 ans (DT1 50+) : 66 ans, 45 % d’hommes, IMC 26,4 kg/m², HbA1c 7,3 %, et qui sont peu compliqués (rétinopathie, 50 % ; néphropathie, 26 % ; atteinte cardiovasculaire, 43 %). La figure de gauche met en évidence les taux de CPEC conservés chez les DT1 50+, comparés à ceux des non-diabétiques de même âge, alors que les taux sont plus bas chez les DT2 de même âge. Cette particularité ne s’observe pas entre DT1 et contrôle d’âge jeune (à gauche de la figure). La figure de droite montre que les taux de CPEC sont d’autant plus hauts que les DT1 50+ n’ont jamais eu d’événements cardiovasculaires. Cela a été confirmé après ajustement sur l’âge, le taux d’HbA1c, le tabagisme et le traitement par statine. Les résultats étaient similaires pour la néphropathie. Les taux diminués de CPEC pourraient indiquer un état inflammatoire. ADA D'après Gong J et al., abstract 272-OR, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

32 Évaluation du risque cardiovasculaire
Largeur de distribution des globules rouges sanguins et événements cardiovasculaires chez les diabétiques 1er quartile 2e quartile 3e quartile La largeur de distribution des globules rouges sanguins (RDW : red cell distribution width) est une mesure de la variabilité de la taille des érythrocytes circulants qui se fait de façon automatisée lors du compte des globules. Un RDW élevé est associé à un taux de mortalité et d’événements cardiovasculaires augmenté (Perlstein TS et al., Arch Intern Med 2009;169:588-94 ; Tonelli M et al., Circulation 2008;117:163-8). Il est également corrélé au taux de CRP, suggérant une action de l’inflammation sur son taux (Perlstein TS et al., Arch Intern Med 2009). L’inflammation peut intervenir via l’érythropoïèse, la demi-vie et la déformabilité des hématies, peut promouvoir l’anisocytose et de ce fait augmenter le RDW (Weiss G et al., N Engl J Med 2005;352: ). On connaît peu les relations entre RDW et complications macro- et microangiopathiques chez le diabétique. Les résultats proviennent d’une étude transversale portant sur 2 497 diabétiques américains, âgés de 60 ans, dont 55 % de femmes. Les taux de RDW sont corrélés positivement au tabagisme, à l’hypertension artérielle, à la néphropathie, à l’IMC, au taux de CRP, et négativement à la clairance de la créatinine et au sexe masculin. Des taux élevés sont plus souvent observés en cas de carence en fer, folates et albumine. La diapositive met en évidence une augmentation du risque d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral avec les quartiles croissants de RDW. Les odds-ratios sont ajustés sur l’âge, le sexe, l’ethnie, le niveau d’éducation, l’IMC, l’hypertension, le cholestérol total, la CRP, l’HbA1c, la durée du diabète, l’hémoglobine, le déficit en fer, le déficit en vitamine B12, le déficit en folates, l’albuminémie. À noter que cette relation existe également pour la néphropathie, mais pas pour la rétinopathie. 4e quartile ADA D'après Malandrino N et al., abstract 273-OR, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

33 Évaluation du risque cardiovasculaire
Prédiction du risque d’événements cardiovasculaires chez les intolérants au glucose de l’étude NAVIGATOR Caractéristiques à l’inclusion Antécédents Examen clinique On ne connaît pas les facteurs prédictifs d’événements cardiovasculaires dans les populations prédiabétiques, notamment dans des cohortes récentes. L’étude NAVIGATOR (Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research) regroupait des intolérants au glucose de 40 pays, présentant des facteurs de risque cardiovasculaire associés ou en situation de prévention secondaire. Le suivi moyen est de 6,4 ans, avec 639 événements cardiovasculaires (6,9 %) : mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral. Les facteurs prédictifs significatifs sont indiqués dans la diapositive. Les facteurs les plus originaux sont les antécédents de maladie thrombo-embolique et, au niveau biologique, les taux d’hémoglobine et de sodium. De façon attendue, le risque est concentré en particulier sur la population en prévention secondaire. Biologie HR CrCl : clairance de la créatinine ADA D'après Califf RM et al., abstract 1315-P, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

34 Évaluation du risque cardiovasculaire
Connaître le statut ischémique silencieux permet de mieux caractériser le risque cardiovasculaire des diabétiques de type 2 (1) Modèles multivariés de prédiction des événements cardiovasculaires 688 diabétiques de type 2 asymptomatiques en prévention primaire, à ECG de repos normal 207 patients (30 %) avec scintigraphie myocardique anormale (ischémie silencieuse [IMS]) 76 patients IMS+ avec sténose coronaire à la coronarographie 98 événements cardiovasculaires sur 5,4 ans Modèle 1 : Évaluation habituelle du risque (routine) HR [IC95] p Score de Framingham > 20 % NS Rétinopathie Macroprotéinurie 3,3 [1,7-6,3] < 0,001 Traitement médical intensif 3,7 [2,1-6,7] Atteinte artérielle périphérique 4,3 [2,1-8,7] Modèle 2 : Routine + recherche d’IMS 2,8 [1,4-5,5] < 0,01 4,0 [2,2-7,2] 3,8 [1,9-7,7] Ischémie myocardique silencieuse 1,8 [1,0-3,1] 0,05 Les scores de risque cardiovasculaire utilisés actuellement, comme le score de Framingham ou UKPDS, sont remis en cause car non adaptés au contrôle des facteurs de risque actuels. Connaître le statut ischémique silencieux pourrait avoir un intérêt en termes d’identification des sujets à haut risque cardiovasculaire. L’objectif de cette étude était d’évaluer si la connaissance du statut ischémique silencieux permettait d’améliorer la prédiction de survenue des événements cardiovasculaires en considérant les marqueurs de risque utilisés en routine. Il s’agit d’une étude prospective avec recrutement consécutif, entre 1992 et 2006, de 732 diabétiques de type 2, asymptomatiques, en prévention primaire, avec ECG de repos normal et présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire associé. Une ischémie myocardique silencieuse (IMS) par scintigraphie myocardique d’effort et/ou dipyridamole a été identifiée chez 30 % des patients. La coronarographie a identifié des sténoses coronaires significatives (≥ 70 %) chez 76 d’entre eux. 688 sujets (60 ans, 322 hommes) au total ont été suivis pour un premier événement cardiovasculaire (décès cardiaque, syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, amputation, revascularisation coronaire ou périphérique), avec 98 événements en 5,4 ± 3,5 ans (extrêmes : 0,1-19,2). Le tableau met en évidence l’analyse multivariée des facteurs prédisant les événements cardiovasculaires : - le modèle 1 (routine) ne considère pas la recherche d’IMS et prend en compte les paramètres qui prédisaient la survenue d’un événement en analyse univariée et ne rentrant pas dans les critères du score de Framingham ; - le modèle 2 prend en compte en plus le résultat de la recherche d’IMS, et montre que l’IMS prédit de façon indépendante le risque d’événement ; - le modèle 3 n’est pas montré sur la diapositive mais présente des résultats similaires quand la présence de sténose(s) coronaire(s) silencieuse(s) est considérée à la place de la présence d’une IMS. Résultats similaires en considérant la présence de sténose(s) coronaire(s) silencieuse(s) à la place de l’IMS ADA D'après Cosson E et al., abstract 511-P, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

35 Évaluation du risque cardiovasculaire
Connaître le statut ischémique silencieux permet de mieux caractériser le risque cardiovasculaire des diabétiques de type 2 (2) Probabilité cumulative de survenue d’événements cardiovasculaires selon le risque a priori (routine) et la présence d’une IMS Routine+ = au moins la présence d’un des facteurs suivants : Macroprotéinurie Traitement médical non intensif Atteinte artérielle périphérique Routine+ IMS Routine- IMS La courbe met en évidence la probabilité cumulative d’événements selon la présence ou non d’un des critères prédisant la survenue d’un événement en routine (macroprotéinurie et/ou traitement médical non intensif et/ou atteinte artérielle périphérique). Connaître le statut ischémique silencieux de nos patients diabétiques de type 2 avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire associé permet de mieux identifier ceux à risque cardiovasculaire. Cette étude ne permet pas de déterminer si cette connaissance est ensuite utile en termes de pronostic. Routine+ Pas d’IMS Routine- Pas d’IMS (mois) Résultats similaires en considérant la présence de sténose(s) coronaire(s) silencieuse(s) à la place de l’ischémie myocardique silencieuse ADA D'après Cosson E et al., abstract 511-P, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

36 Hypoglycémies et risque cardiovasculaire
Effets délétères des hypoglycémies chez le diabétique de type 2 Réponse proathérogénique inflammatoire Activation prothrombotique Altération de la fonction endothéliale Les études cliniques récentes ont rapporté une association entre hypoglycémies et complications cardiovasculaires. Les mécanismes impliqués sont imparfaitement connus et les auteurs ont fait l’hypothèse qu’une hypoglycémie modérée pouvait en aigu modifier la biologie et la fonction vasculaire chez les diabétiques de type 2. Onze diabétiques de type 2 sans complication, 48 heures après l’arrêt de leur traitement habituel (mise en place d’un relais par insuline prandiale), ont été étudiés lors de deux clamps : - clamp hyperinsulinique/euglycémique le premier jour ; - clamp hyperinsulinique/hypoglycémique (0,58 g/l) le second jour. Des marqueurs biologiques vasculaires de fibrinolyse ont été mesurés avant et pendant les clamps ; les résultats sont indiqués sur la diapositive, avec, notamment :  - une augmentation du taux plasmatique de ICAM-1 (Inter Cellular Adhesion Molecule), comme indiqué sur la figure, mais également de VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule) et de P-sélectine ; - une moindre diminution du PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor 1), limitant la fibrinolyse (activation prothrombotique). La fonction endothéliale, évaluée lors d’un test d’hyperhémie post-occlusive, a mis en évidence une altération de la fonction endothéliale lors du clamp hypoglycémique. Au total, on observe, lors d’une hypoglycémie modérée chez le diabétique de type 2 : une réponse proathérogénique inflammatoire (ICAM-1, VCAM-1, P-sélectine), une activation prothrombotique (PAI-1) et une diminution de la fonction endothéliale, qui pourraient expliquer en partie l’association observée entre hypoglycémies et événements cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2. À noter que des résultats similaires ont été montrés par la même équipe lors de clamps réalisés chez des sujets non diabétiques (Gogitidze NJ et al., abstract 480-P). ADA D'après Gogitidze NJ et al., abstract 481-P, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

37 Hypoglycémies et risque cardiovasculaire
Profil glycémique dans l’étude ACCORD Recueil de toutes les données disponibles (50 % des patients) Profil glycémique par groupe Nombre de tests réalisés par jour : groupe intensif : 2,7 groupe standard : 2,0 Amélioration de l’HbA1c avec le nombre de tests effectués La surmortalité dans le groupe “traitement glycémique intensif” versus “standard” de l’étude ACCORD n’est toujours pas expliquée. Les hypothèses invalidées jusqu’à présent sont : l’utilisation de glitazones, l’équilibration glycémique rapide, les HbA1c basses. Les hypoglycémies sont bien liées à la mortalité, mais elles n’expliquent pas la surmortalité dans le groupe intensif. Les investigateurs de l’étude ACCORD ont pu analyser les données des glycémies capillaires (autosurveillance glycémique) de 50 % des patients de l’étude ACCORD. La première figure montre les profils glycémiques des patients dans les groupes intensif et standard. De façon attendue, les glycémies sont plus faibles dans le groupe intensif que dans le groupe standard, avec un profil global identique. On remarque que les profils glycémiques sont assez différents de ceux de nos patients, avec notamment une absence d’excursion glycémique après le petit déjeuner, et les glycémies les plus fortes après le dîner. Le contrôle quotidien des glycémies capillaires dans le groupe intensif était plus fréquent que dans le groupe standard. Plus un patient réalise de glycémies capillaires, plus son équilibre glycémique est satisfaisant, comme le montre la figure du bas. ADA D'après Bergenstal RM et al., abstract 133-LBOR, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

38 Hypoglycémies et risque cardiovasculaire
Mortalité et répartition des glycémies capillaires Bras standard Mortalité associée à la survenue d’hypoglycémies* et d’hyperglycémies* Bras intensif Mortalité associée à la survenue d’hyperglycémies* Voici la répartition des glycémies capillaires classées en catégories croissantes chez les patients du groupe intensif ou standard, selon qu’ils sont décédés ou non pendant l’étude ACCORD. Dans le groupe standard, les patients décédés ont une proportion plus importante d’hypo- et d’hyperglycémies que les survivants. Les patients du groupe intensif décédés sont plus souvent dans les catégories “hyperglycémies” que les survivants. Il n’y a pas de différence dans les catégories d’hypoglycémie, ce qui valide l’hypothèse que les hypoglycémies n’expliquent pas la surmortalité dans le groupe intensif. ADA D'après Bergenstal RM et al., abstract 133-LBOR, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

39 Thérapeutique Diminution des événements cardiovasculaires sous metformine versus sulfamides hypoglycémiants (SH) en monothérapie dans une population âgée Sélection Découverte de diabète, âge > 65 ans Monothérapie par metformine ou sulfamides hypoglycémiants Caractéristiques Population américaine 75 ans en moyenne Appariée (n = 4 328 dans chaque groupe) Suivi pendant 2 ans La metformine a montré des effets bénéfiques cardiovasculaires (UKPDS 34, Lancet 1998), tandis que les sulfamides hypoglycémiants (SH) ont été associés à un risque augmenté d’événements cardiovasculaires et de décès par rapport à la metformine (Schramm TK et al., Eur Heart J 2011). L’utilisation des SH augmente avec l’âge (Eurich DT et al., Pharmacotherapy 2005;25:810-6 ; Boyc KS et al., Adv Ther 2007;24:803-13). L’objectif de l’étude était d’examiner l’association potentielle entre une monothérapie initiale par metformine ou SH (depuis plus de 90 jours) chez des diabétiques de type 2 âgés de plus de 65 ans. Il s’agit de l’étude rétrospective de deux groupes de taille égale (n = 4 328) appariés grâce au score de propension qui permet d’ajuster selon les caractéristiques initiales connues. Leurs caractéristiques sont les suivantes : 75 ans, IMC = 30 kg/m², 48 % d’hommes, HbA1c = 7,2 %, LDL = 1,04 g/l ; clairance de la créatinine = 72 ml/mn, prévention primaire. La figure met en évidence une moindre incidence des événements cardiovasculaires à 2 ans sous metformine que sous SH (Odds-ratio : 1,23 [1,08-1,41], p = 0,002), portée essentiellement par une réduction des angors et des insuffisances cardiaques. Le tableau montre, après étude multivariée, que l’utilisation des SH, comparée à celle de la metformine, est associée à une incidence d’événements plus importante, tout comme l’âge, le sexe masculin et la pression artérielle diastolique (PAD) basse. Les données sont nouvelles dans la population âgée, chez laquelle on hésite à prescrire (voire on proscrit) la metformine. Régression logistique pour la survenue d’un événement SH versus metformine OR 1,33 [1,17-1,51] p < 0,001 Âge (5 ans) OR 1,25 [1,16-1,35] Homme OR 1,51 [1,32-1,73] PAD (5 mmHg) OR 0,96 [0,93-0,99] p = 0,02 An : angor ; IdM : infarctus du myocarde ; AVC : accident vasculaire cérébral ; AIT : accident ischémique transitoire ; AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; IC : insuffisance cardiaque ADA D'après Fu AZ et al., abstract 38-OR, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

40 Thérapeutique La revascularisation des coronaropathies silencieuses serait bénéfique : une méta-analyse Nombre d’événements L’étude randomisée Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD) n’a pas montré chez le diabétique de type 2 d’amélioration du pronostic des patients dépistés pour une ischémie myocardique silencieuse par rapport aux patients non dépistés. Dans cette étude cependant, il y avait eu peu de coronarographies réalisées en cas d’IMS, et donc peu de revascularisations (Young L et al., JAMA 2009;301: ). L’intérêt de revasculariser des coronaropathies silencieuses n’est cependant pas démontré. Deepak Bhatt a présenté les résultats d’une méta-analyse des études de revascularisation versus traitement médical dans les coronaropathies silencieuses. Le résultat met en évidence une amélioration du critère “mortalité ou survenue d’un infarctus du myocarde” (figure) et de la mortalité (OR = 0,30 [0,13- 0,70]). Voici les caractéristiques principales de 3 études utilisées dans la méta-analyse : - Étude ACIP : Davies RF et al., Circulation 1997;95: 558 patients avec une coronaropathie stable dont la revascularisation était possible ont été inclus. Tous avaient une scintigraphie myocardique anormale. Le caractère silencieux de l’ischémie est défini par au moins un épisode ischémique sans douleur pendant un enregistrement par holter ECG pendant 48 heures. 40 % étaient en prévention secondaire, 16 % diabétiques et 58 % avaient présenté des douleurs angineuses dans les 6 semaines précédant l’inclusion. - Étude COURAGE : Boden WE et al., N Engl J Med 2007;356: L’étude randomisée COURAGE a comparé le traitement médical optimisé à la revascularisation coronaire par angioplastie chez des patients présentant une coronaropathie stable. Dans cette méta- analyse, l’auteur n’a retenu que les patients asymptomatiques. Dans la cohorte totale, 35 % des patients étaient diabétiques et 40 % en prévention secondaire. - Étude SWISSI II : Erne P et al., JAMA 2007;297: Il s’agit d’une étude randomisée ayant inclus des patients victimes d’un infarctus du myocarde dans les 3 mois précédents, dont l’épreuve d’effort est anormale sans présenter de douleurs, avec une scintigraphie myocardique confirmant l’ischémie et la coronarographie identifiant des sténoses revascularisables. Dans cette étude, 10 % des patients étaient diabétiques, 12 % étaient des femmes et l’âge moyen était de 55 ans. Il ne s’agit donc pas du profil de patients que nous voyons habituellement dans le cadre de l’IMS : tous ne sont pas diabétiques, certains sont en prévention secondaire, certains présentent des douleurs lors d’épisodes d’ischémie myocardique et sont asymptomatiques lors d’autres. ADA D'après Bhatt D et al., Symposium “Diabetes and atherosclerosis – Emerging concepts of clinical assessment”, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition

41 Score de Charlson (morbidité) Score de mortalité à 4 ans
Thérapeutique Étude VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) : pas de bénéfice du contrôle glycémique intensif chez les sujets à haut risque 1er Tercile 2e Tercile 3e Tercile Score de Framingham NS HR = 0,66 [0,48-0,91] Les études récentes de contrôle glycémique intensif ont montré un bénéfice limité en termes de réduction des événements cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2. Cependant, les études post hoc suggèrent que le contrôle glycémique intensif pourrait être bénéfique dans certaines populations : - dans ACCORD : HbA1c initiale < 8 %, population en prévention primaire ; - dans VADT : durée du diabète < 16 ans, score Coronary Artery Calcifications (CAC) < 100. L’objectif de l’étude était de rechercher des facteurs simples de prédiction d’un effet bénéfique du contrôle glycémique intensif. Ont été évalués en analyse post hoc chez 1 791 patients (âge moyen de 60 ans, hommes essentiellement, IMC = 31 kg/m², HbA1c initiale = 9,4 %, diabète depuis 11 ans, un tiers en prévention secondaire) les effets du contrôle glycémique intensif sur les événements cardiovasculaires selon les terciles : des scores de risque cardiovasculaire Framingham et UKPDS : • Framingham : âge, sexe, tabac, PAS, cholestérol/HDL, ethnie, HbA1c ; • UKPDS : âge, sexe, tabac, PAS, cholestérol/HDL, traitement anti-hypertenseur ; - des index de morbi-mortalité : • la comorbidité de Charlson (Charlson ME et al., J Chronic Dis 1987;40:373-83) : comorbidités dont maladies chroniques, démence, diabète, hépatopathies, tumeurs, sida ; • index pronostique de mortalité à 4 ans (Lee SJ et al., JAMA 2006;295:801-8) : âge, sexe, morbidité, mode de vie. La survenue des événements dans le groupe contrôle glycémique intensif ou standard a été analysée selon les terciles de ces index. La diapositive met en évidence un effet bénéfique du traitement intensif dans la catégorie moyenne de tercile pour le score de Framingham et de comorbidité de Charlson, et dans le tercile inférieur pour l’index de mortalité. Les courbes ne différaient pas significativement dans les 3 terciles de score UKPDS. On voit ici que le contrôle glycémique intensif est inefficace pour réduire les événements cardiovasculaires dans les catégories à haut risque cardiovasculaire ou avec une forte morbidité, en accord avec les données présentées dans l’introduction. Dans les catégories à bas risque (1er tercile), le nombre d’événements cardiovasculaires a été limité, ne permettant éventuellement pas de mettre en évidence un effet bénéfique du contrôle glycémique sur la durée de l’étude. Score de Charlson (morbidité) NS HR = 0,57 [0,39-0,84] Score de mortalité à 4 ans HR = 0,71 [0,51-0,99] ADA D'après Chokrungvaranon N et al., abstract 34-OR, actualisé Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition