Centre Hospitalier Universitaire de Liège Semaine de la Sécurité des Patients Méthode d’évaluation des faiblesses et des étapes critiques du processus.

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1 Centre Hospitalier Universitaire de Liège Semaine de la Sécurité des Patients Méthode d’évaluation des faiblesses et des étapes critiques du processus de soins en Radiothérapie basée sur la déclaration d’événements précurseurs Etablir une méthode d’identification et d’évaluation des étapes critiques dans le processus de soins en radiothérapie à partir de la déclaration d’Evénements Précurseurs (EP). Ces étapes sont regroupées par domaine de travail, responsabilités de secteurs professionnels et niveau de sévérité des événements précurseurs 2. Méthode: 3. Résultats: Figure 1: Procédure de déclaration et d’analyse des Evénements Précurseurs * voir Poster « Démarches dans le cadre de l’amélioration globale de la Qualité et de la Sécurité dans le service de Radiothérapie » La méthode présentée, exploitant les informations provenant de la déclaration volontaire des événements précurseurs par l’ensemble du personnel de radiothérapie impliqué dans le processus de traitement, fournit un outil puissant et efficace pour la gestion et l’amélioration continue de la Qualité et de la Sécurité des soins. Il permet 1) une mise en évidence rapide des faiblesses du processus de traitement ; 2) d’identifier les événements précurseurs potentiels les plus critiques ; 3) une mise en oeuvre ciblée d’actions contre les causes des événements précurseurs. 1. Objectifs: Déclaration volontaire par le personnel Charte de non-punition Base de données des Evénements Précurseurs 7 étapes principales dans le processus de traitement 4 domaines de travail - Prise de rendez-vous - Prescription - Préparation traitement - Exécution traitement 4 responsabilités de secteur - Médecins - Manipulateurs - Physiciens - Secrétariat Niveau de sévérité Faiblesses & étapes critiques Cellule de Retour d’Expérience * Actions Préventives & Correctives Résultats Le système de qualité mis en place dans le service de radiothérapie est basé sur la déclaration volontaire des événements précurseurs par l’ensemble du personnel. Le processus de traitement par radiothérapie est composé de 7 étapes principales regroupées en 4 domaines de travail et assignées à une responsabilité de secteur profesionnel. Notre étude se base sur l’analyse de 2016 EP déclarés sur une période de 22 mois. Durant cette période, 3398 patients ont réalisé l’ensemble des 7 étapes du processus de traitement par radiothérapie. Figure 2: Distribution des Evénements précurseurs vs le niveau moyen de sévérité Nous observons une diminution progressive du nombre de déclarations d’EP pour un niveau de sévérité relativement constant (3.7). Cela s’explique par la réalisation d’actions correctives qui ont également un impact positif sur plusieurs EP autres que celui initialement corrigé. Actions correctives Réalisation et utilisation de Check-List Utilisation d’un vocabulaire commun et connu de tous Organisation de binômes de médecins par spécialité Amélioration de la mise en page des horaires remis aux patients 5. Conclusion: 4. Exemples d’actions mises en oeuvre : E. Lenaerts, M. Delgaudine, Ph. Coucke Contact : eric.lenaerts@chu.ulg.ac.be Actions de prévention Amélioration de l’identification des patients Participation active du patient à la sécurité de son traitement Définition de l’itinéraire clinique des patients Formation continue du personnel aux aspects techniques et de sécurité mais également sur la douleur, la diététique, …