SOUTENIR Agir ensemble pour mieux SOUTENIR les jeunes Formation sur le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité Une réalisation de : Ministère.

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2 SOUTENIR Agir ensemble pour mieux SOUTENIR les jeunes Formation sur le trouble de déficit de l’attention/hyperactivité Une réalisation de : Ministère de l’Éducation Ministère de la Santé et des Services sociaux

3 Dans le présent document, le masculin est utilisé sans aucune discrimination et uniquement dans le but d’alléger le texte.

4 CONTEXTE ET PRINCIPES DE BASE CONNAISSANCES Historique Mythes et réalité Concept d’attention et définitions Manifestations principales et secondaires Prévalence Étiologie Développement de l’attention et des fonctions exécutives Évolution du trouble de l’enfance à l’âge adulte Incidences sur la vie de l’enfant, sur la vie de la famille et sur le milieu scolaire Facteurs de protection et de risque Pronostic à long terme DIAGNOSTIC Procédure de référence : quand et à qui? Diagnostic différentiel et comorbidité Procédure d’évaluation multidisciplinaire Critères diagnostiques INTERVENTION Prévention Intervention multimodale Pour une intervention efficace Intervention psychosociale Différentes approches Interventions dans le milieu familial Interventions dans le milieu scolaire Interventions dans les autres milieux de vie Traitement pharmacologique Traitements alternatifs

5 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND ET À QUI?  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

6 Diagnostic  Les lignes directrices CMQ-OPQ, publiées en septembre 2001, tracent les grandes lignes de l’encadrement du processus d’évaluation concernant le TDAH.  Les professionnels des milieux de l’éducation,  de la santé et des services sociaux peuvent s’y référer afin de préciser leur action.   Il incombe cependant à chacun de s’assurer d’avoir les compétences nécessaires afin de participer à sa façon et selon ses compétences, au processus diagnostique.

7 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND ET À QUI?  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

8 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND QUAND ET À QUI? « L’évaluation et le diagnostic ne sont utiles dans la vie d’un enfant ou d’un adolescent que lorsqu’ils donnent lieu, par la suite, à des mesures d’aide adaptées aux difficultés vécues quotidiennement par cet enfant ou cet adolescent et par les personnes de son entourage. » (CMQ et OPQ, 2001) « L’évaluation et le diagnostic ne sont utiles dans la vie d’un enfant ou d’un adolescent que lorsqu’ils donnent lieu, par la suite, à des mesures d’aide adaptées aux difficultés vécues quotidiennement par cet enfant ou cet adolescent et par les personnes de son entourage. » (CMQ et OPQ, 2001)

9 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND QUAND ET À QUI? Plus le trouble est reconnu et traité tôt, plus on peut mettre en place des interventions susceptibles de favoriser le développement de l’enfant. Ainsi, plus la référence se fait tardivement, plus il y a de risque que le jeune développe d’autres troubles en parallèle (comorbidité). Plus le trouble est reconnu et traité tôt, plus on peut mettre en place des interventions susceptibles de favoriser le développement de l’enfant. Ainsi, plus la référence se fait tardivement, plus il y a de risque que le jeune développe d’autres troubles en parallèle (comorbidité).

10 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND QUAND ET À QUI? Dans le cas d’un enfant entre six et douze ans, il est important de se questionner sur la possibilité du TDAH lorsque celui-ci présente : de l’inattention, de l’agitation, de l’impulsivité, un faible rendement scolaire, des problèmes de comportement ou de l’isolement social. Dans le cas d’un enfant entre six et douze ans, il est important de se questionner sur la possibilité du TDAH lorsque celui-ci présente : de l’inattention, de l’agitation, de l’impulsivité, un faible rendement scolaire, des problèmes de comportement ou de l’isolement social.

11 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND QUAND ET À QUI? Pour les adolescents, ce sont : les difficultés de comportement, le faible rendement scolaire et le rejet ou l’isolement social qui devraient mener au processus d’évaluation. Pour les adolescents, ce sont : les difficultés de comportement, le faible rendement scolaire et le rejet ou l’isolement social qui devraient mener au processus d’évaluation.

12 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND QUAND ET À QUI? Quel que soit l’âge, il faut toujours faire attention au niveau développemental de l’enfant ou de l’adolescent. En effet, s’il accuse un retard à ce niveau, il pourra présenter des comportements inappropriés selon son âge chronologique, mais adaptés à son âge développemental. Quel que soit l’âge, il faut toujours faire attention au niveau développemental de l’enfant ou de l’adolescent. En effet, s’il accuse un retard à ce niveau, il pourra présenter des comportements inappropriés selon son âge chronologique, mais adaptés à son âge développemental.

13 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND QUAND ET À QUI? C’est autour de l’âge de la rentrée scolaire qu’on compte le plus de demandes d’évaluation pour le TDAH. Le contexte scolaire fait en sorte qu’il y a une augmentation de situations où le contrôle du comportement et le maintien de l’attention sont requis. C’est autour de l’âge de la rentrée scolaire qu’on compte le plus de demandes d’évaluation pour le TDAH. Le contexte scolaire fait en sorte qu’il y a une augmentation de situations où le contrôle du comportement et le maintien de l’attention sont requis.

14 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND QUAND ET À QUI? Pour envisager un diagnostic de TDAH, il faut observer obligatoirement la manifestation d’inattention et/ou d’agitation-impulsivité dans plus d’un milieu de vie. Pour envisager un diagnostic de TDAH, il faut observer obligatoirement la manifestation d’inattention et/ou d’agitation-impulsivité dans plus d’un milieu de vie.

15 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUI QUAND ET À QUI? Un travail d’équipe entre plusieurs intervenants de différentes disciplines est nécessaire pour avoir le portrait le plus clair et précis possible. Le travail d’une équipe multidisciplinaire facilite la collecte des données et rend l’action plus efficace. Un travail d’équipe entre plusieurs intervenants de différentes disciplines est nécessaire pour avoir le portrait le plus clair et précis possible. Le travail d’une équipe multidisciplinaire facilite la collecte des données et rend l’action plus efficace.

16 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUI QUAND ET À QUI? En général, le personnel de troisième ligne, c’est-à-dire les neurologues, les pédopsychiatres et les neuropsychologues, sont consultés que dans les cas complexes où il y a une forte hypothèse d’un trouble associé ou connexe. En général, le personnel de troisième ligne, c’est-à-dire les neurologues, les pédopsychiatres et les neuropsychologues, sont consultés que dans les cas complexes où il y a une forte hypothèse d’un trouble associé ou connexe.

17 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND ET À QUI?  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

18 Diagnostic  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ Le diagnostic du TDAH se fait uniquement lorsque toutes les autres hypothèses possibles ont été éliminées. Le diagnostic du TDAH se fait uniquement lorsque toutes les autres hypothèses possibles ont été éliminées. « Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif, ou trouble de la personnalité). » DSM-IV

19 Diagnostic  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ On parle de comorbidité lorsqu’on dénote la présence de deux ou plusieurs troubles en même temps. On parle de comorbidité lorsqu’on dénote la présence de deux ou plusieurs troubles en même temps. Troubles associésPrévalence estimée (%) Trouble de l’opposition avec provocation 35 à 66 Trouble de la conduite25 à 50 Trouble anxieux25 à 30 Trouble de l’humeur18 à 75

20 Diagnostic  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ Une série de troubles ou de problèmes ont, parmi leurs manifestations principales ou secondaires, diverses formes de déficits de l'attention ou des comportements inappropriés et peuvent être confondus dans une certaine mesure avec le TDAH. Citons entre autres et de façon non exhaustive :  le trouble d'apprentissage non verbal  le stress post-traumatique  le trouble d‘Asperger ou l'autisme  les troubles de l'audition centrale  la dysphasie  la toxicomanie Une série de troubles ou de problèmes ont, parmi leurs manifestations principales ou secondaires, diverses formes de déficits de l'attention ou des comportements inappropriés et peuvent être confondus dans une certaine mesure avec le TDAH. Citons entre autres et de façon non exhaustive :  le trouble d'apprentissage non verbal  le stress post-traumatique  le trouble d‘Asperger ou l'autisme  les troubles de l'audition centrale  la dysphasie  la toxicomanie

21 Diagnostic  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ Certains troubles d’origine psychologique peuvent aussi avoir des caractéristiques communes ou s’apparentant au TDAH. En effet, il se peut que l’inattention ou les comportements dérangeants soient causés par un trouble de l’humeur : bipolaire I et II anxieux dissociatif de la personnalité ou par des tics ou de la schizophrénie. Certains troubles d’origine psychologique peuvent aussi avoir des caractéristiques communes ou s’apparentant au TDAH. En effet, il se peut que l’inattention ou les comportements dérangeants soient causés par un trouble de l’humeur : bipolaire I et II anxieux dissociatif de la personnalité ou par des tics ou de la schizophrénie.

22 Diagnostic  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ Le diagnostic du TDAH ne peut se faire si les symptômes d’inattention, d’impulsivité ou d’agitation se présentent comme résultant d’un des troubles mentionnés

23 Diagnostic  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ Une bonne démarche d’évaluation permet d’éviter de diagnostiquer le TDAH chez les jeunes qui ne le présentent pas (faux positifs) et réduit les risques de ne pas le diagnostiquer chez ceux qui le présentent (faux négatifs). Une bonne démarche d’évaluation permet d’éviter de diagnostiquer le TDAH chez les jeunes qui ne le présentent pas (faux positifs) et réduit les risques de ne pas le diagnostiquer chez ceux qui le présentent (faux négatifs).

24 Diagnostic  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ Un bilan médical est très souvent pertinent, car il existe des conditions physiques qui affectent le contrôle moteur ou les processus d’attention. Une bonne démarche d’évaluation complète évite les diagnostics rapides qui mènent prématurément à une médication, alors que d’autres moyens d’intervention plus appropriés auraient pu être tentés. Un bilan médical est très souvent pertinent, car il existe des conditions physiques qui affectent le contrôle moteur ou les processus d’attention. Une bonne démarche d’évaluation complète évite les diagnostics rapides qui mènent prématurément à une médication, alors que d’autres moyens d’intervention plus appropriés auraient pu être tentés.

25 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND ET À QUI?  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

26 Diagnostic  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE Le diagnostic du TDAH est un diagnostic clinique, c’est-à-dire qu’il n’existe aucun test médical qui nous permette de diagnostiquer ce trouble puisqu’on n’a pas identifié avec certitude de marqueur biologique. On parle d’un diagnostic clinique, car il repose sur des observations cliniques de critères qui ne sont pas tous spécifiquaes au TDAH. Le diagnostic du TDAH est un diagnostic clinique, c’est-à-dire qu’il n’existe aucun test médical qui nous permette de diagnostiquer ce trouble puisqu’on n’a pas identifié avec certitude de marqueur biologique. On parle d’un diagnostic clinique, car il repose sur des observations cliniques de critères qui ne sont pas tous spécifiquaes au TDAH.

27 Diagnostic  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses. Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses.

28 Diagnostic  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses. Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses. Le demandeur doit avoir la possibilité de dire dans ses propres mots les difficultés observées ou vécues. Cette étape est importante pour qu’un lien de confiance s’installe entre les deux parties et permet de susciter des hypothèses diagnostiques.

29 Diagnostic  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses. Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses. L’évaluation permet de recueillir des informations supplémentaires et de documenter les hypothèses diagnostiques. La collecte se fait de façon structurée et inclut des contacts avec plusieurs milieux de vie de l’enfant.

30 Diagnostic La collecte structurée des informations Éléments importants à recueillir : connaître la nature du problème en termes d’intensité et de nature des manifestations établir les antécédents périnataux faire l’histoire médicale de l’enfant situer l’enfant par rapport aux différents stades de développement vérifier l’histoire des comportements problématiques avoir un portrait complet de l’histoire scolaire documenter l’histoire familiale et sociale connaître les activités dans lesquelles le jeune excelle ainsi que ses talents et habiletés, ses goûts et ses loisirs préférés

31 Diagnostic La collecte structurée des informations Moyens utilisés pour recueillir les informations : Échelles de comportement échelles de comportement dites spécifiques échelles de comportement dites non spécifiques Entrevue avec l’enfant ou l’adolescent Entrevue avec les parents Évaluation psychométrique Observation dans le milieu scolaire Contact avec le milieu de garde Contact avec les autres milieux de vie (sports et loisirs, intervenants sociaux…)

32 Diagnostic  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses. Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses. On vise alors à préciser et à quantifier certains aspects des comportements perturbateurs : la persistance, la constance, la fréquence et l’intensité. L’évaluation approfondie de certains aspects permet de confirmer le diagnostic et la spécificité du trouble.

33 Diagnostic  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses. Les lignes directrices sur l’usage des SSNC (CMQ et OPQ, 2001) proposent de diviser la procédure d’évaluation en trois étapes : - l’accueil de la demande et du demandeur - la collecte structurée des informations - la confirmation des hypothèses. Puisque les informations sont souvent recueillies par plusieurs intervenants, une concertation entre ces intervenants est de mise pour assurer une synthèse.

34 Diagnostic  PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUAND ET À QUI?  DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET COMORBIDITÉ  PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

35 Diagnostic Le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 e édition) est le manuel diagnostique le plus utilisé en Amérique du Nord. Il est publié par l’Association américaine de psychiatrie. Le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 e édition) est le manuel diagnostique le plus utilisé en Amérique du Nord. Il est publié par l’Association américaine de psychiatrie.

36 Diagnostic  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Le DSM-IV retient trois possibilités diagnostiques : 1.Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type où l’inattention prédomine, lorsque l’enfant ne remplit que les critères de l’inattention. 2. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type où l’hyperactivité et l’impulsivité prédominent, lorsque l’enfant ne remplit que les critères de l’hyperactivité et de l’impulsivité. 3. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type mixte, lorsque l’enfant remplit tous les critères. Le DSM-IV retient trois possibilités diagnostiques : 1.Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type où l’inattention prédomine, lorsque l’enfant ne remplit que les critères de l’inattention. 2. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type où l’hyperactivité et l’impulsivité prédominent, lorsque l’enfant ne remplit que les critères de l’hyperactivité et de l’impulsivité. 3. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type mixte, lorsque l’enfant remplit tous les critères.

37 Diagnostic  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES A- Présence soit d’inattention, soit d’hyperactivité-impulsivité Inattention Six des symptômes d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant. Hyperactivité-impulsivité Six des symptômes d’hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.

38 Diagnostic  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES B-Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de sept ans. C-Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de deux types d’environnement différents (ex. : à l’école – ou au travail – et à la maison). D-On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E-Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

39 Diagnostic  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Inattention (a)Souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourderie dans ses devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités. (b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux. (c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement. (d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition ni à une incapacité à comprendre les consignes). (e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités. (f) Souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison). (g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (ex. : jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils). (h) Se laisse souvent facilement distraire par des stimuli externes. (i) Fait souvent des oublis dans la vie quotidienne.

40 Diagnostic  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Hyperactivité (a) Remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège. (b) Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis. (c) Souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice). (d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir. (e) Est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts ». (f) Parle souvent trop. Impulsivité (g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée. (h) A souvent du mal à attendre son tour. (i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex. : fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).

41 Diagnostic  CRITÈRES DIAGNOSTIQUES La CIM-10 (1994) retient le trouble hyperkinétique : Les critères diagnostiques pour la recherche du trouble hyperkinétique exigent la présence d’une inattention, d’une hyperactivité et d’une impulsivité qui sont envahissantes, persistantes et présentes dans plusieurs situations, et qui ne sont pas dues à un autre trouble (ex. : autisme ou trouble de l’humeur). La CIM-10 (1994) retient le trouble hyperkinétique : Les critères diagnostiques pour la recherche du trouble hyperkinétique exigent la présence d’une inattention, d’une hyperactivité et d’une impulsivité qui sont envahissantes, persistantes et présentes dans plusieurs situations, et qui ne sont pas dues à un autre trouble (ex. : autisme ou trouble de l’humeur).

42 Conception et réalisation : Charles Robitaille, MEQ, 2003