Campagne tarifaire 2010 Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins 1.

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1 Campagne tarifaire 2010 Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins 1

2 De la LFSS à l’ONDAM 2010 (en Mds €)

3 Equilibre macrobudgétaire
Pour les établissements de santé : un ONDAM qui progresse de 2,8% Des charges prévisionnelles en augmentation de 3,32 % Des efforts d’économies estimés à 444 M€

4 Décomposition de l’ONDAM 2010
ODMCO & MIGAC + 2.69% ODMCO + 2.67% MIGAC + 2.83% ONDAM Etablissements de santé + 2.8% ODAM (hors USLD) % Hors T2A & FMESPP + 3.03% OQN + 3.64% USLD + 6.96% FMESPP %

5 Evolution moyenne des tarifs au
De l ’ODMCO aux tarifs Part tarifs : +1,95% Provision volume (1.7%) + Effet report Forfaits annuels +3% (volume) ODMCO: + 2,67% Liste en sus +8% Evolution moyenne des tarifs au 1er mars : 0%

6 Modification de la classification et des bornes basses
Agence Technique de l’Information sur l ’Hospitalisation 6

7 EVOLUTION DE LA CLASSIFICATION DES GHM
VERSION V11 b Mise à jour de l’âge comme équivalent CMA Création de GHM en J (1) et T (65) Associations d’actes : cataracte + glaucome Création d’un GHM spécifique : douleur chronique rebelle 7

8 EVOLUTION DE LA CLASSIFICATION DES GHM VERSION V11 b : Nouveaux GHS
Pour la campagne 2010, la liste des exceptions à la règle 1 GHM = 1 GHS s'accroît de trois cas nouveaux  ; ceux de l'année 2009 restent inchangés (Cf arrêté prestation du 10 février 2010) Nouveaux cas de GHS dédoublés en 2010 Mastectomies élargies avec reconstruction mammaire immédiate Chirurgie de remplacement valvulaire Allogreffes de cornée 8

9 EVOLUTION DES REGLES RELATIVES AUX BORNES BASSES
Modifications des règles de calcul Objectif : correction de certains effets de la V11 (augmentation du nbre de séjours dont la durée est inf. à la borne basse) Méthode : analyse de l’ensemble des durées de séjour => 3 modèles de distribution « classique » => solution envisagée : statu quo BB pertinente / DMS non pertinente => utilisation de la médiane Durée de séjour intrinsèquement basse => pas de BB Résultat : suppression de plus de 50% des séjours bas et de plus de 60% avec la création des GHM J / T 9

10 EVOLUTION DES REGLES RELATIVES AUX BORNES BASSES
Modifications des règles de financement En V11 : financement à la journée ou forfaitaire (déclassement dans le niveau inférieur) OR effets revenu significatifs dans le cadre du déclassement pour les séjours de niveau 1 avec une DMS « élevée » + lissage des coûts des actes et consommables à la journée alors qu ’il est admis qu ’ils portent sur les 1ers jours du séjour Solution 2010 : 1) suppression du principe de déclassement sur le niveau 1 2) définition d’un socle de financement (= coût des actes et consommables) puis ajout d ’une valeur journalière 10

11 EVOLUTION DES REGLES RELATIVES AUX BORNES BASSES
Modifications des règles de financement Modèle v Modèle v10c 2009 11

12 EVOLUTION DES REGLES RELATIVES AUX BORNES BASSES
Modifications des règles de financement: Arrêté tarifaire Pour les niveaux 1 et les GHM indifférenciés: disparition du forfait EXB. Seule la valeur journalière EXB existe Exemple de valorisation des séjours bas pour un niveau 1 ayant une borne basse égale à 2 GHS Bornes basses Bornes hautes TARIF (en euros) FORFAIT EXB (en euros) TARIF EXB (en euros) X (niveau 1) 2 8 235.82 Un séjour du niveau 1 dont la durée est 1 jour sera payé tarif – (BB – durée de séjour) * Tarif EXB = 2 358,22 – ( 2 - 1) * = 2 122,40€. Un séjour du niveau 1 dont la durée est 0 jour sera payé tarif – (BB – durée de séjour) * Tarif EXB = 2 358,22 – ( 2 - 0) * = 1 886,58€, ce qui correspond à la valeur du socle 12

13 EVOLUTION DE LA CLASSIFICATION DES GHM
RADIOTHERAPIE Objectif : nouvelle classification des GHM en 2011 Contexte : nouvelle version du chap. 17 de la CCAM applicable en 2010 pour le codage des RSS (et RSP) Condition : recueil d ’information en 2010 pour élaborer les tarifs 2011 dans les deux secteurs ex-DG : recueil d ’une nouvelle variable pour grouper chaque séance en ancienne et nouvelle classification ex-OQN : exigence d’exhaustivité du recueil pour permettre le calcul des honoraires correspondant aux nouveaux actes CCAM 13

14 Surveillance continue
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Sous-direction des affaires financières

15 Surveillance continue
OBJECTIF DU DISPOSITIF : rééquilibrer en faveur des structures qui soignent les malades les + lourds Sélection des séjours Rehaussement du supplément en 2009, maintien en 2010 AJUSTEMENTS TECHNIQUES 2010 : Principes et algorithme du dispositif : inchangés Ajustement des listes : (Fédérations + Sociétés Savantes) Réintroduction : Neurochirurgie, Brûlures, Chirurgie cardiaque + Cardiologie Interventionnelle Retraits d'actes moins justifiés Ajout de diagnostics spécifiques de pédiatrie Extension à tous les diagnostics du RUM USC

16 CONSTRUCTION TARIFAIRE 2010
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Sous-direction des affaires financières

17 Continuité de la méthode de construction tarifaire
Comme en 2009 est appliquée une méthode de construction en trois étapes : Tarifs bruts, fondés sur les données ENCC et intégrant les modifications de classification, Tarifs repères, intégrant des contraintes tarifaires de santé publique Tarifs de campagne, intégrant une contrainte pour contenir l’ampleur des effets revenus

18 Les tarifs « bruts » Tarifs fondés sur la structure d’activité (case mix) 2009 : observations de 9 mois (7 mois en V11) pour les établissements ex-DG observations de 7 mois ( 5 mois en V11) pour les établissements ex-OQN Objectif : prendre la structure d’activité la plus récente permet dans la construction des tarifs d’être au plus près de la réalité

19 Les tarifs « bruts » Principe de stabilité de la méthode de construction tarifaire avec prise en compte des améliorations en termes de qualité des données : ENCC 2006 exploitée à titre principal et complétée par ENCC 2007 quand meilleure qualité des données Secteur ex-DG : l ’ENCC 2006 a été retenu à 98% Secteur ex-OQN : l ’ENCC 2006 a été retenu à 95,5% Prise en compte des améliorations apportées à la classification (V11b) et des nouvelles règles de calcul des Bornes Basses. Pour chaque secteur, les tarifs « bruts » respectent leur hiérarchie des coûts ENCC et répartissent une recette identique à l’objectif de dépenses MCO

20 Les tarifs « repères » Poursuite de la méthode de construction des tarifs « repères » Les tarifs « repères » résultent de l’application de certaines contraintes pour préserver les orientations des politiques de santé publique et des politiques incitatives Au titre de la continuité des politiques publiques :  application des mêmes contraintes qu’en 2009 sauf pour l ’AVC (nouvelle contrainte pour 2010)

21 Politiques de santé publique et politique tarifaire
Cancer : Maintien de la masse actuelle finançant l ’activité cancer avec une hausse des recettes des séjours en hospitalisation complète et une diminution des recettes de séances. Soins palliatifs : Borne basse à 4 jours et la borne haute à 12 jours Maintien d’un rapport de 1,5 entre le tarif des séjours dans des unités et le tarif des séjours réalisés dans un lit non dédié et un rapport de 1,3 entre le tarif des séjours dans des lits dédiés et le tarif des séjours réalisés dans un lit non dédié Maintien des valeurs EXH Maintien de la masse finançant actuellement cette activité

22 Politiques de santé publique et politique tarifaire
Activités lourdes : La liste des GHM concernés a été enrichie de 20 racines, 7 racines ont par ailleurs été retirées (séjours pour surveillance). Contraintes : maintien des ressources au niveau actuel pour les GHM « perdants » à l ’ENCC-V11b augmentation jusqu'au tarif brut pour les GHM « gagnants » à l ’ENCC V11b AVC secteur ex-DG: Maintien du niveau des ressources actuelles finançant les racines d’AVC (01M30 et 01M31)

23 Politiques de santé publique et politique tarifaire
Périnatalité : maintien du rapport tarifaire entre les tarifs de l’accouchement par voie basse et de la césarienne maintien du rapport tarifaire entre les tarifs de l’accouchement par voie basse sans complication et de l ’accouchement par voie basse avec complication Chirurgie ambulatoire : Pour 19 GHM (ajout d’un couple de GHM / à 2009 ), un tarif unique pour la prise en charge ambulatoire et pour le premier niveau de prise en charge en hospitalisation complète Tarif unique (moyenne pondérée) élaboré en retenant comme cible le % d’ambulatoire le plus élevé, par GHM, dans l’un ou l’autre des secteurs

24 Des tarifs repères aux tarifs initiaux 2010…
Tarifs repères Tarifs initiaux 2010 Contraintes visant à limiter les effets revenu par grand type d’activité Sur la chirurgie ambulatoire Sur les regroupements d’activités par CMD et/ou sous CMD

25 Des tarifs repères aux tarifs initiaux 2010…
Application de contraintes pour : Chirurgie ambulatoire (19 GHM) : 2 contraintes successives pour le calcul du tarif unique réduction de 50% de l’écart entre la proportion cible et la proportion observée limitation à 50% de l’impact effet ENCC/V11b Les AVC du secteur ex-OQN: les tarifs de campagne correspondent à 50% de l ’écart entre les tarifs repères et la recette actuelle.

26 Des tarifs repères aux tarifs initiaux 2010…
Par CMD et/ou sous CMD : limitation de l’incidence 2010 pour les deux secteurs à -2% des recettes d’activité sauf pour le cancer, les soins palliatifs, les activités lourdes et les AVC (pour secteur ex-DG) où tarifs initiaux 2010 = tarifs “repères”

27 Secteur ex DG Impact des tarifs repères

28 Secteur ex DG Impact des tarifs initiaux de campagne

29 Secteur ex OQN Impact des tarifs repères

30 Secteur ex OQN Impact des tarifs initiaux de campagne

31 Effets redistributifs 2010
Tarifs repères 2010 Tarifs initiaux de campagne 2010 Ex-DGF 0,42% de la masse tarifaire 0,36 % de la masse tarifaire Ex-OQN 1,73 % de la masse tarifaire 0,53% de la masse tarifaire

32 Tarifs finaux de campagne
Pour parvenir aux tarifs finaux de campagne, il est nécessaire de tenir compte de: L’intégration des DMI et molécules onéreuses dans les tarifs (cf infra) La poursuite de l ’intégration de la haute technicité pour le secteur ex-OQN (Cf infra) La convergence ciblée (Cf infra) Du débasage lié à la précarité Enfin, la convergence intrasectorielle est poursuivie selon un rythme linéraire (50%)

33 Intégration des DMI et molécules onéreuses
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins

34 Intégration des DMI Intégration des valves cardiaques (hors conduits valvés) avec la création de 2 GHS : 1 GHS pour les simples valves et 1 GHS pour les valves multiples Pour rappel : la liste des DMI facturable en sus est identique dans les deux secteurs depuis le 1er mars 2009

35 Intégration des anticancéreux génériqués
Motivation de l ’intégration de 5 molécules génériqués (EPIRUBICINE, OXALIPLATINE, PACLITAXEL, PHOSPHATE DE FLUDARABINE et VINORELBINE) : plus de justification médicale à leur maintien sur liste en sus (plus d ’enjeu relatif à la diffusion de molécules innovantes) forte baisse du prix d ’achat depuis 2007 Principe de l ’intégration dans les tarifs : au prix d’achat moyen dans chacun des secteurs

36 Haute technicité Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Sous-direction des affaires financières

37 Haute technicité : Etablissements ex-OQN
L’arrêté du 25 février 2008 a défini les modalités de disparition progressive du coefficient HT en 4 ans La masse financière HT représente 236M€. Soit 59M€ à réintégrer chaque année dans les tarifs jusqu ’en 2012 Chaque année, la part du forfait est réduite de 25% Répartition de la masse HT (236,5M€) 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Coefficient HT 100% 50% - Forfait HT 75% 25% Tarifs des GHM

38 Haute technicité : Etablissements ex-OQN
Modalités d’intégration en 2010: Sur les 62 GHM de la liste HT : 70% de l’enveloppe annuelle est allouée aux GHM de la liste HT La réintégration de l’enveloppe HT se fait par racine de GHM et sur la base de 50% de ce qu’il reste à réintégrer. Sur les GHM de la liste complémentaire (= reste de la chirurgie) Attribution du reliquat des 59M€

39 Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
Convergence Ciblée Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins

40 Convergence Ciblée Montant de 150 M€ d ’économies pour la convergence ciblée intégré dans la construction de l’ONDAM Sélection des GHM selon une approche médicale et statistique : proximité des pratiques dans les deux secteurs d ’hospitalisation activités très standarisées et pratiquées fréquemment

41 Convergence Ciblée Principe de la convergence :
Convergence des tarifs du secteur public vers ceux du secteur privé - honoraires et dépassements inclus - sur une liste restreinte de GHM, selon 2 modalités : La fixation de tarifs identiques Un rapprochement tarifaire

42 Convergence Ciblée Liste des 35 GHM retenus :
21 GHM à convergence totale (fixation d’un tarif moyen identique) : 8 couples de GHM de chirurgie ambulatoire (niveau J et 1) 3 GHM de chirurgie de niveau 1 et 1 GHM d’ambulatoire (sans existence de niveau 1) 1 GHM d’obstétrique (césarienne)

43 Convergence Ciblée 14 GHM rapprochés tarifairement :
2 GHM d’obstétrique : Accouchement par VB : Hausse du tarif du public (taux de convergence à 50%) Nouveau-Nés : Baisse du tarif du public (taux de convergence à 46%) 11 GHM avec un taux de convergence à 35% : 8 GHM de chirugie de niveau 1, un couple de GHM de chirugie ambulatoire (niveau J et 1) et un GHM de séance (transfusion) GHM de chimiothérapie en séances avec un taux de convergence à 25%

44 Convergence Ciblée Enjeux à venir :
Poursuite de la réflexion sur le périmètre pertinent de la convergence (Cf rapport au parlement 2009)

45 MIG Précarité Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Sous-direction des affaires financières

46 Un modèle plus lisible en 2010
Dotation nationale: 150 M€ Prise en compte des retours d’expérience 2009 Principes retenus pour 2010: Gagner en lisibilité pour les acteurs Paramètres pris en compte en 2010 : le taux de séjours CMU/CMUC/AME le seuil plancher de 40 000€. Ces paramètres seront identiques pour les secteurs public et privé.

47 Un modèle plus lisible en 2010
Augmenter le nombre d’établissements dotés tout en ciblant les plus concernés: - Correction des effets de seuil - Rattrapage d’établissements situés en- dessous des paramètres 2009 mais concernés par la problématique Prendre en compte le coefficient géographique et la Guyane

48 Précarité : Travaux complémentaires
Poursuite des études : Surcoût patients : étude concernant le codage de la précarité dans le PMSI (ATIH / DREES) Surcoût structurel : approche basée sur des indicateurs géopopulationnels type CSP, taux chômage, taux RSA… (DREES / INSEE) MIG PASS: modélisation

49 MIG PDSH Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
Sous-direction des affaires financières

50 PDSH médicale Dotation nationale “MIG PDSH”: 760 M€ en année pleine
Attribution à chaque région d’une dotation correspondant à la perte liée au débasage Marge régionale de modulation :10% en 2009 pour engager la recomposition territoriale Evolution du taux 2010  arbitrage en cours

51 PDSH : travaux complémentaires
PDSH médicale: Travaux en région sur la mise en oeuvre des organisations cibles de gardes et d’astreintes PDSH non médicale: Etude d’évaluation lancée en janvier 2010 : concerne notamment les personnels non médicaux Prestataire extérieur : Deloitte Calendrier: 2010 Comité de pilotage: mars 2010

52 Evolutions 2010 du modèle MERRI
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Sous-direction des affaires financières

53 Méthode Le modèle défini en 2008 a évolué afin de tenir compte des travaux menés au sein des groupes experts. Toutes les évolutions ont été discutées avec le groupe institutionnel MERRI.

54 Evolution du socle fixe
Intégration de deux établissements dans le champ MERRI (CH du Mans et clinique Ste Catherine à Avignon). Modifications de l’abattement du socle fixe pour certains établissements : A la hausse Poissy-St Germain, Versailles, Créteil et A. Tzanck. A la baisse SINCAL, SIHCUS, Lenval, CHR de Metz. Exclusion du socle fixe : clinique Beausoleil, CH St Joseph St Luc à Lyon, CH d’Orsay, CASH de Nanterre.

55 Evolution de la part modulable
Evolution du poids des 4 indicateurs : publications (57,5%), Etudiants (29%), Brevets valorisation (3,5%), recherche clinique (10%). Indicateur publications : passage pour le score des établissements d’un calcul additionnel à un calcul multiplicatif (plus discriminant). Indicateur recherche clinique à 3 volets : nombre d’études (uniquement à promotion hospitalière et études industrielles), inclusions pour le promoteur, inclusions pour l’investigateur.

56 Evolution du schéma de transition
Initialement : 15% en 2008, 35% en 2009, 65% en 2010, 100% en 2011. Passage à 100% dès 2010 en fonction des nouveaux paramètres du modèle : cela permet une meilleure visibilité et compréhension du modèle. Compensation partielle (à hauteur de 31,4%) des pertes des perdants uniquement en 2010 via la mobilisation des mesures nouvelles 2010 (15,1M€) et via un abattement de 10% des gains des gagnants (7M€)

57 Evolution de la part variable des MERRI
Modélisation depuis le national de deux MERRI variables : - centres d’investigation clinique - centres d’implantation cochléaire.

58 Evolution des activités de recours exceptionnel
Enveloppe 2010 fixée à 35M€ contre 25M€ en 2009 Fixation d’une liste de 25 activités financées au titre du recours Fixation d’un seuil d’éligibilité par activité en nombre de séjours afin d’éviter le saupoudrage recalibrage des surcoûts déclarés par les établissements et vérification de l’activité déclarée surcoûts retenus financés à hauteur de 65%

59 MIGAC : péréquation Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Sous-direction des affaires financières

60 MIGAC : péréquation (1/2)
Pour les MIG à caractère régional : poursuite du mouvement amorcé en 2009 La liste des MIG-CR est maintenue à l’identique (y compris la prise en compte des SAMU-SMUR à hauteur de seulement 50%) 17 régions concernées au lieu de 14 en 2009 Le rythme de péréquation est maintenu : 25% de convergence permettront d’atteindre l’objectif en 2013 16 M€ déplacés après 7 M€ en 2009

61 MIGAC : péréquation (2/2)
Pour les marges de manœuvre régionale : un effort sur les économies MIGAC plus important pour les régions surdotées Le périmètre de la péréquation est maintenu à l’identique : AC hors plans d’investissement nationaux 63 M€ d’économies sur les MIGAC, dont : 35 M€ au prorata des bases 28 M€ imputés sur les seules régions les plus surdotées

62 MIGAC : évolution de la liste
MIG cancer : création d’une MIG spécifique pour les centres de coordination “3C” Création d’une MIG “centre de diagnostic préimplantatoire” (concerne l’AP-HP et les CHU de Strasbourg et Montpellier : labellisation par l’ABM)

63 Campagne OQN SSR Psychiatrie 2010
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64 Campagne OQN 2010 Taux d’évolution moyen des tarifs :
0,5% au 1er mars pour les deux secteurs SSR et psychiatrie

65 Campagne SSR 2010 : poursuite de l’application du modèle IVA
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Sous-direction des affaires financières

66 Campagne 2010 : actualisation de l’IVA
Compartiment « Activité » Données d’activité et financières 2008 issues du PMSI et du SNIIRAM (y compris dépenses en sus des tarifs de prestations pour le secteur sous OQN) Compartiment « Plateaux techniques spécialisés » : Utilisation de l’enquête 2009 sur les données 2008 validées avec une prise en compte partielle de la masse relative au plateau technique de kinésithérapie (probable sur-évaluation)

67 Campagne 2010 : application de l’IVA dans la modulation
Principes généraux Sont exclus de la modulation : MECS pouponnières établissements de post-cure PSY établissements créés en 2009 Application de pénalités pour les établissements n’ayant pas rempli le PMSI 2008

68 Campagne 2010 : application de l’IVA dans la modulation
Modulation secteur sous DAF modulation de la dotation à hauteur de 5% Modulation secteur sous OQN application d’un taux de modulation de 0,5% Les régions disposeront de marges de manœuvre pour la modulation, via APLIMOD et DAFMOD/ARBUST, afin de tenir compte des situations particulières des établissements

69 Campagne OQN Psychiatrie 2010
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Sous-direction des affaires financières

70 Campagne 2010 Taux prévisionnel de 0,5%
Application homothétique de ce taux à l’ensemble des régions

71 Chantiers 2010 Volonté d’intensifier travaux sur la VAP
De nouvelles données à traiter : analyse médicalisée des RIM-P ; les RSF (RTC pour les établissements sous DAF)

72 USLD Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
Sous-direction des affaires financières

73 Bilan de la partition 32 000 lits d’USLD redéfinis
Tarification au GMPS Plan PSGA : 150M€ pour financer l’alignement sur la valeur du point en 2009 et 2010

74 Convergence Réduction progressive du tarif sur 7ans pour les USLD “surdotées” en 2010 : 10% de convergence puis 15% sur 6 ans (modulo les modifications de périmètre)

75 Autres évolutions Majoration de 20% de la valeur du point dans les DOM
Mise à jour des coupes PATHOS à partir de 2011