Médecin en Chef RONGIERAS F.

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1 Médecin en Chef RONGIERAS F.
Entorses du genou Médecin en Chef RONGIERAS F. HIA Desgenettes Médecin en Chef ROGEZ D. HIA Percy Ecole du val de Grâce 1er Décembre 2015

2 PLAN Lésions ligamentaires Ligament latéral interne LLI
Ligament croisé antérieur LCA Phase aigüe Phase chronique Ligament croisé postérieur LCP LLE Points d’angles Lésions bicroisées

3 ANATOMIE 3 articulations mobiles et non congruentes

4 bandelette ilio-tibiale
ANATOMIE Passifs  ligaments LCA - LCP LLI - PAPI LLE – poplité bandelette ilio-tibiale

5 ANATOMIE Actifs  musculaires - extenseurs: * le quadriceps
* le système extenseur - fléchisseurs * les gastrocnémiens (triceps) * les ischio-jambiers - sartorius, semi tendineux, gracilis, semi membraneux - biceps femoris

6 BIOMECANIQUE Mobilité Flexion – extension – recurvatum 150° - 0° - 5°
Rotation (10°) Valgus - varus Mécanique complexe roulement – glissement  possible si croisés

7 Entorses du genou Importance de l’interrogatoire
Contexte traumatique constant Importance de l’interrogatoire Antécédents traumatiques ? Circonstances de survenue ? Mécanisme ? Signes fonctionnels immédiats ?

8 Clinique ! Diagnostic Examen du genou Comparatif – bilatéral – répété
3 situations Plan interne LCA Autres: LCP, LLE, points angles, bicroisé

9 Lésions du LLI Anatomie Deux faisceaux superficiel / profond
Inséré à capsule Inséré sur périphérie ménisque

10 Lésions du LLI Diagnostic clinique Examen Douleur face interne
Impotence +/- marquée Douleur palpation condyle et interligne Epanchement articulaire inconstant Examen Laxité genou à 30° flexion en valgus Pas ou peu de laxité en extension

11 Lésions du LLI Traitement Antalgiques anti inflammatoires
Attelle en extension ou genou déverrouillé Attelle portée jour et nuit pendant 3 à 4 semaines Appui autorisé soulagé par cannes Pas indication chirurgicale Rééducation pour éviter séquelles douloureuses

12 Lésions du LCA Phase aiguë

13 Lésions du LCA Anatomie Pivot central Antéro externe 8 mm de diamètre
Face médiale condyle externe fémur En avant épine tibiale antérieure - résistant, élastique (20%)

14 Mécanismes lésionnels
LCA = ligament du sportif Pivot avec ou sans contact VALFE ou VARFI Hyperextension

15 Diagnostic Interrogatoire ! Contexte traumatique (sportif)
« Triade du vécu » Douleur Craquement +++ Épanchement immédiat Arrêt activité

16 Diagnostic phase aigüe
Confirmé par examen Genou douloureux, tuméfié Épanchement (hémarthrose) H+++ Laxité antérieure +++ Lachmann – Trillat, ressaut rotatoire (?) Recherche lésions associées

17 Diagnostic Recherche choc rotulien
Ponction seulement si genou douloureux sous tension avec asepsie chirurgicale  hémarthrose

18 Diagnostic Recherche d’un tiroir antérieur Test de Lachmann Trillat
Arrêt dur  LCA intact Arrêt dur retardé  rupture partielle ? Arrêt mou  LCA rompu !

19 Diagnostic Parfois tiroirs et ressaut impossible  douleur
Recherche de lésions associées: Laxité frontale atteinte plan interne  triade antéro-interne atteinte plan externe  triade antéro-externe Laxité postérieure  bicroisé ?

20 Diagnostic paraclinique
Radiographies simples genou Face et Profil Fracture de SEGOND Fracture épine tibiale Arrachement tête fibula

21 Diagnostic paraclinique
IRM Confirme lésion Visualise lésions associées Plans périphériques Ménisques « Bone bruise » Ne remplace pas examen clinique !

22 Traitement phase aigüe
Traitement fonctionnel * antalgique * appui complet (+/- attelle) * rééducation immédiate (2 mois)

23 Traitement phase aigüe
Entorse grave LCA isolé Sportif Tt fonctionnel Rééducation Réévaluation LCA et chirurgie Sédentaire LCA +/- chirurgie LCA + plan interne Attelle 4 semaines Réévaluation LCA

24 Traitement chirurgical
Traitement chirurgical d’emblée Ligamentoplastie ou réinsertion Rare réservé à triade antéro-externe arrachement osseux du LCA sportif de haut niveau

25 Lésions du LCA Phase chronique

26 Diagnostic phase chronique
Interrogatoire Notion entorse ancienne avec triade du vécu Prise en charge (attelle, kiné) ? Apparition secondaire tableau avec instabilité, sensation dérangement interne, appréhension Examen Laxité antérieure +++ Lachmann – Trillat, tiroir direct Ressaut rotatoire Recherche lésions associées (ménisques, LLI, LLE)

27 Diagnostic phase chronique
Lachmann Trillat – Tiroir antérieur à 90° Ressaut rotatoire : Jerk, Dejour

28 Diagnostic paraclinique
Radiographies simples genou face, profil, schuss Radiographies dynamiques: Appui monopodal de profil comparatif Lachman actif ou passif Telos  mesure différentielle translation tibiale antérieure

29 Diagnostic paraclinique
IRM Lésion LCA LCA en nourrice sur LCP (Arrêt dur retardé) Lésions méniscales secondaires Lésions chondrales

30 Evolution laxité chronique
Spontanée à 2 ans: 40 à 60% de lésions méniscales secondaires à 5 ans: lésions sur ménisques et/ou cartilages constantes évolution arthrosique sur 25 ans Traitée LCA Isolé: 25 % arthrose à 25 ans de recul LCA + lésion méniscales ou chondrales 50% arthrose à 25 ans

31 Traitement chirurgical
Laxité antérieure chronique Pourquoi opérer ? Raisons fonctionnelles: Instabilité, Douleurs Raisons professionnelles Risque arthrogène Qui opérer ? < 50 ans Sportifs « professionnels », pivot ou pivot contact Instables dans vie quotidienne

32 Traitement chirurgical
Laxité antérieure chronique Quand opérer ? Chirurgie réglée après préparation musculaire par kiné Après bilan des lésions associées (IRM) consentement éclairé +++ suites variables selon lésions associées pronostic différent selon attentes

33 Traitement chirurgical
Ligamentoplastie = plastie intra articulaire Kenneth Jones ou DIDT Prise en charge lésions associées Ménisques : résection ou suture Fractures chondrales: micro fracturing, mosaic plasty Laxité périphérique: plastie externe, réinsertion avulsions

34 Traitement chirurgical
Suites post opératoires appui complet immédiat récupération des amplitudes Rééducation selon protocole Aptitude à un an I = DEUX Profils emploi  Apte +++ Conseil Régional de Santé !

35 Conclusion Diagnostic clinique aigu ou chronique
IRM bilan lésions associées Chirurgie chez jeune et sportif Bons résultats dans 90%

36 Lésion LCP Rare, contexte traumatisme grave (AVP)
Diagnostic secondaire Bien toléré si isolé Lésions associées possibles

37 Anatomie LCP + gros que le LCA (14 mm) + résistant que le LCA (3500N)
2 faisceaux Bonne vascularisation = cicatrisation

38 Lésion LCP Mécanisme lésionnel Histoire naturelle Rupture isolée
Choc antéro postérieur Hyperflexion Rupture plan périphérique associée (60% cas) Varus – valgus + rotation RE forcée tibiale Histoire naturelle Rupture isolée adaptation  tolérance fonctionnelle Rupture associée  instabilité  intolérance  problème rotulien , méniscal  arthrose

39 Diagnostic Signes d’appel Examen Sd du tableau de bord
Signes locaux (plaie) Examen Avalement TTA Tiroir postérieur à 90° Recurvatum test Hughston Laxité frontale

40 Diagnostic Phase chronique Examen Lachmann arrêt dur retardé
Tiroirs à 30° et 70° Tests dynamiques Reverse Pivot Shift Décoaptation à la marche

41 Diagnostic paraclinique
Radiographies en urgence Genou F+P  Recherche avulsion Radiographies en chronique  Clichés dynamiques en TP  clichés en varus valgus

42 Diagnostic paraclinique
IRM Visualise la lésion LCP Avulsion Lésions périphériques: LLI, LLE, poplité Urgence > stratégie thérapeutique Chronique > conséquences

43 Traitement Aigu Chronique Immobilisation en réduction du TP 45 jours
Ligamentoplastie un ou deux faisceaux Gestes associés Ménisques Plan périphérique Ostéotomie

44 Conclusion LCP Lésion souvent méconnue
Traitement initial orthopédique hormis avulsions Adaptation fonctionnelle ++ Chirurgie si Symptomatique Jeune Laxité > 10-15mm

45 Autres lésions Lésions LLE Lésions point d’angle postéro externe
Lésions point angle postéro interne Lésions coques condyliennes Lésions bicroisées

46 Autres lésions Traumatisme ligamentaire grave
Genou de « polichinelle » à examen Laxité frontale Laxité sagittale Laxité rotatoire Avis chirurgical URGENT Attelle en attente sans appui

47 Conclusion LLI  fréquent - traitement orthopédique
LCA  fréquent - traitement orthopédique sédentaire - traitement chirurgical programmé sportif, jeune LCP  rare - traitement orthopédique - bonne tolérance LLE, PAPI, PAPE rare  Tt chirurgical