Docteur DOUMBIA Chirurgien des hôpitaux PRATICIEN HOSPITALIER Chirurgie Traumatologique et Orthopédique Consultant TOKTEN Programme d’enseignement Année.

Présentation au sujet: "Docteur DOUMBIA Chirurgien des hôpitaux PRATICIEN HOSPITALIER Chirurgie Traumatologique et Orthopédique Consultant TOKTEN Programme d’enseignement Année."— Transcription de la présentation:

1 Docteur DOUMBIA Chirurgien des hôpitaux PRATICIEN HOSPITALIER Chirurgie Traumatologique et Orthopédique Consultant TOKTEN Programme d’enseignement Année 2006

2 CHIRURGIE PROTHETIQUE DE LA HANCHE

3 Les Prothèses Totales de Hanche
Il s’agit de l’intervention la plus courante dans le traitement de la coxarthrose. Le but est de remplacer le col du fémur par une prothèse métallique fixée dans le canal médullaire et la surface articulaire du cotyle par une cupule en général également fixée à l’os. La mobilité se fait entre les deux pièces prothétiques. Il est important de préciser les choix auxquels sont confrontés les équipes médico-chirurgicales.

4 Prothèse de hanche cimentée

5

6 Les Prothèses classiques
Les précurseurs Les classiques

7 Les Précurseurs ■ En 1940 Moore ■ En 1954 Thompson
inventent les prothèses fémorales en métal ■ En 1950 Les frères Judet inventent la prothèse fémorale en résine acrylique. La prothèse de Moore est l’ancêtre des prothèses non cimentées car sa fixation est basée sur le principe de la réponse osseuse dans une fenêtre de la tige.

8 1951 Mac Fee –Farrar 1960 Charnley puis Müller prônent le remplacement prothétique à la fois du cotyle et d’extrémité supérieure du fémur, ce qui a donné l’appellation de prothèse totale de la hanche

9 Les Classiques La prothèse de Mac Kee-Farrar (métal-métal)
La prothèse de Charnley dite « banane » La prothèse de Muller

10 Historique Prothèse de Judet(tête acrylique )

11 Prothèse de Mac Kee Farrar

12

13 Prothèses fémorales aaaa Thompson Moore

14

15 PTH de Charnley

16 Les Matériaux Pour la tige fémorale :
- au départ, acier inoxydable, relayé par le Vitallium sous forme de protasul pour Müller - à l’heure actuelle, le titane en raison de son excellent module de plasticité, sa très bonne tolérance et sa résistance à l’oxydation

17 Choix des formes ■ Tiges incurvées, plus ou moins minces à leur extrémité non remplissante - présence de collerette ■ Cotyles : formes plus ou moins hémisphériques, rainurées sur leur surface externe

18 Tiges à cimenter

19 Tiges non cimentées

20 Tiges de reprise

21

22 Tiges modulaires Tiges sur mesures

23 PTH après ostéotomie fémorale : tige sur mesure

24

25 Gammes de prothèses

26 Pour le cotyle : - Au départ également acier inoxydable (Mac Kee Farrar) Charnley et Müller optèrent pour le polyéthylène à haute densité avec une tête métallique ► couple à meilleur coefficient de frottement et ayant une bonne résistance à l’usure. - Actuellement : - céramique de Zircone - céramique d’alumine

27 Cupule en polyéthylène à cimenter

28 Cupules non cimentées avec insert metasul

29 Cupules non cimentées avec insert en alumine

30 Amélioration des couples de frottement
Métasul Alumine Zircone

31 Couples de frottement Alumine - alumine Alumine - polyéthylène
Zircone - zircone Métal - métal

32 Ciment acrylique Préparation facile Bonne pénétration dans l’os
Fixation solide immédiate Bonne tolérance (à l’état compact)

33 Ciment acrylique Fuite sanguine du monomère Chaleur : nécrose osseuse
inconvénients Fuite sanguine du monomère Chaleur : nécrose osseuse Propriétés mécaniques Inégales (inclusion au sang etc..) Faibles (flexion, traction) Débris d’usure

34 Les Trochantéro-Diaphysaires
Les Mégaprothèses Prothèses massives destinées à remplir toute une région épiphyso-métaphyso-diaphysaire Utilisées dans le traitement des tumeurs malignes (5% des arthroplasties de hanche) Les Trochantéro-Diaphysaires - Utilisées dans certaines fractures per-trochantériennes (basicervicales).

35

36 Clinique ►Interrogatoire ►Examen clinique ►Examen général

37 Interrogatoire ■ Histoire de la maladie
- Douleur : type, localisation, calmée par la prise de médicaments, douleurs projetées au genou) Marche, périmètre Boiterie ■ Date de début, mode d’évolution ■ Essai de cotation de la douleur pré-opératoire par échelle de 1 à 10 (cotation fonctionnelle de Merle d’Aubigne)

38 Traitement antérieur, AINS, rééducation, infiltration, autres médecines : (mésothérapie, acupuncture, etc …) La qualité de la marche avec ou sans canne, le périmètre, le retentissement fonctionnel ► Escaliers, habillage, toilette de pieds, accroupissement (classés de normal, gêne ou impossible).

39 Examen Clinique ■ Inspection des téguments et étude de la marche (boiterie) ■ Examen local : - Palpation à la recherche des points douloureux (pli de l’aine) - Etude des mobilités de la hanche - Flexion, extension, abduction, adduction, rotation externe et rotation interne - Appui unipodal stable, douloureux ?

40 Examen général : - téguments (ulcères), ongles - dentition (problèmes infectieux à traiter) - sphère urinaire (adénome) - sphère vasculaire : - pouls fémoral - pouls périphériques - réseau veineux, varices

41 Évolution des prothèses
Remise en charge immédiate Indolence dans 95 % des cas Rééducation : mobilité complète Complications Luxations Infections Usure Descellement

42 Evolution des PTH Infection Usure Voies de recherche
→ Amélioration du cimentage → Couple de frottement → Matériaux nouveaux → Ancrage osseux direct (prothèse sans ciment) → Actuellement cupules double mobilité

43 Les indications des arthroplasties de hanche
Les coxarthroses primitives Les coxarthroses secondaires Les luxations congénitales invétérées Les coxites inflammatoires Les nécroses de tête fémorale(nécrose drépanocytaire !!!) Les coxarthroses post-traumatiques Les ankyloses et arthrodèses de hanche La hanche radiothérapique La hanche tumorale La coxopathie et la chondrocalcinose articulaire La coxopathie pagétique

44 Les indications sont représentées essentiellement par
■ Les coxarthroses primitives ou secondaires chez les sujets de plus de 65 ans ■ Les échecs des interventions conservatrices

45 Les contre-indications relatives sont dues à des antécédents infectieux locaux.
Les antécédents tuberculeux locaux ne représentent pas une contre-indication mais imposent la recherche d’un foyer encore évolutif et un traitement antituberculeux associé si les examens bactériologiques sont positifs.

46 Les contre-indications provisoires sont représentées par :
► un accident coronarien récent ► des troubles du rythme cardiaque ► une hypertension artérielle mal contrôlée ► un diabète mal équilibré ► un foyer infectieux à distance nécessitant un traitement préalable ► un état général précaire ► des troubles mictionnels

47 Les contre-indications définitives
Elles sont surtout d’origine cardio-vasculaire : ► rétrécissement aortique serré ► cardiomyopathie obstructive ► insuffisances cardiaque ou coronaire sévère ► trouble du rythme ventriculaire ► hypertension artérielle maligne Tout ceci suppose un examen pré-opératoire minutieux à la fois clinique et para-clinique.

48 Complications des prothèses de hanche
Luxations : 0,2 à 4 % Fractures de la tige Fractures de tête (alumine) Fractures du fémur Descellement

49 Infection des Prothèses
Infection précoce (contamination per-op) Infection tardive (hématogène) Prévention ++ (AB pour toute autre infection) Descellement Fistulisation

50 Ablation de PTH septique. Hanche ballante et raccourcissement du membre

51 Descellement 10 à 57 % des jeunes de 30 ans ont des descellements après 10 ans 4 % au fémur 16 % au cotyle

52 Descellement de la tige

53 Migration

54 Descellement du cotyle
Nouveau scellement avec des vis « pilotis »

55 Usure du polyéthylène Granulomes à corps étrangers dans la synoviale

56 Usure métal-polyéthylène

57 Usure du polyéthylène

58 Usure alumine-polyéthylène

59 Problèmes mécaniques

60 Fractures de tiges ou de col

61 Fractures du fémur sur prothèses

62

63

64 Luxations

65 Problème des luxations
Croissant anti-luxation

66 Problème des luxations
Cupules rétentives à double mobilité

67 Douleurs de cuisse des prothèses
Prothèses non cimentées Douleurs précoces : temporaires, adaptation, incorporation osseuse Douleurs secondaires : blocage distal Sollicitations osseuses localisées Densification osseuse distale Déminéralisation métaphysaire (scintigraphie )

68 Douleurs de cuisse des prothèses
Douleurs secondaires : blocage distal Sollicitations osseuses localisées Densification osseuse distale Déminéralisation métaphysaire (scintigraphie )

69 « Ballonisation »

70 Les parties molles péri-articulaires
Trois stades peuvent être décrits : ► ossifications comblant moins de 50% de la distance entre fémur et bassin ► ossifications comblant entre 50 et 99 % de l’espace ► Pont osseux entre fémur et bassin. Leur prévention font appel à la radiothérapie, aux diphosphonates et à l’indométacine

71

72

73 Ossifications périprothétiques

74 Ossifications périprothétiques

75 Rééducation Programme de rééducation : Travail individuel
La mécanothérapie La balnéothérapie La physiothérapie complémentaire Les groupes de marche

76 Quoi de neuf en arthroplastie de hanche
Arthroplastie de première intention:_problème de la fixation:ciment ou sans ciment(HAP,facteurs de croissance) _arthroplastie de resurfaçage métal-métal Chirurgie de reprise: anneaux et allogreffe pour le cotyle,tiges longues et allogreffe pour les reprises fémorales Couple de frottement: PE hautement réticulé avec plus grande résistance à l’usure que le PE conventionnel,céramique(risque négligeable de fracture d’implant et absence d’ostéolyse),métal-métal(pb de relargage des ions métalliques)mais moins de risque de luxation avec les grosses têtes Chirurgie mini-invasive(incision de 6-10 cm) Complications:-embolies et leur tt tt des luxations l’infection: reprise en 1 tps ou 2 tps; nouveaux marqueurs Pb du drainage post –op; rôle néfaste des AINS dans la fixation osseuse sans ciment et l’effet bénéfique à court terme des biphosphonates dans la diminution de la perte osseuse périprothétique

77 JE VOUS REMERCIE