Pr. MILAZZO Solange, PU/PH, CHU d’Amiens.

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1 Pr. MILAZZO Solange, PU/PH, CHU d’Amiens.
Réveil et… Urgences ! Pr. MILAZZO Solange, PU/PH, CHU d’Amiens. MORFEQ Hussein ZIAD Karim, DCEM2.

2 ANAMNESE Homme de 62 ans se présentant aux Urgences en fin de matinée pour œil droit rouge et douloureux au réveil. Histoire de la maladie : dans la nuit, épisode de prurit de l’œil droit.

3 INTERROGATOIRE Signes fonctionnels: rougeur conjonctivale (plus important en supérieur), sensation de brûlure et corps étrangers, léger flou visuel, photophobie +++. Pas de nausées, pas de vomissements, pas de céphalées et pas de traumatismes. ATCD: HTA, diabète de type II bien équilibré, pas d’ATCD de glaucome, pas d’ATCD articulaire, IMC = 22,3. Allergie: Pénicilline. Traitement en cours: Metformine, Glyclaside et Coaprovel.

4 Examen OPH (1) Lampe à fente:
Paupière saine, pas de corps- étranger, pas de signe de Floppy- Eyelid Syndrome. Rougeur conjonctivale diffuse (prédominante en supérieur). Cercle péri-kératique Ulcère cornéen, superficiel en supérieur avec une base claire sans infiltrats. Chambre antérieur calme. Pas de PRD. Iris normal. Réflexe photomoteur direct et consensuel présents. Cataracte débutante. Photos LAF OD

5 Examen OPH (2) Test à la fluoresceïne:
Ulcère cornéen supérieur avec KPS central. Pas de Seidel. Pas de corps étrangers. Présence de stries sur l’ulcère.

6 EXAMEN OPH (3) Acuité visuelle: de loin : 4/10e OD ; 7/10e OG
de près : P2 ODG Tension occulaire: 17 mmHg OD - 21 mmHg OG. Gonioscopie: Angle ouvert ODG. Fond d’œil: OD : Papille nette, excavation c/d : 0,4, macula saine, corps flottant intra-vitréen, rétine à plat . OG : Papille nette, excavation c/d : 0,3 macula saine.

7 Diagnostic: Kératalgie récidivante post-traumatique.

8 RAPPEL ANATOMIQUE La cornée: à sa surface: épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé, d’épaisseur 50 µm. Zone peu adhérente et très sensible. Cycle de renouvellement cellulaire : 7 à 14jrs.

9 EPIDEMIOLOGIE Fréquente cause de consultation ophtalmologique
Les ulcères de cornée récidivants sont d’origine post-traumatique, dû à une dystrophie de la cornée ou idiopathique. Critères majeurs : - ATCD de traumatisme cornéen (même minime) - Episode douloureux récurrent au réveil - Instabilité épithéliale Facteurs favorisants : œil sec, carence en vitamine A, port de lentille de contact, paralysie de paupières.

10 PATHOGÉNIE Repose sur une incapacité des cellules épithéliales lésées à reformer des adhésions solides et stable avec la membrane basale, la perte d’adhésion serait ainsi localisée entre la lame basale et la couche de Bowman. Hypothèse: le mécanisme reposerait sur une dégradation du collagène de type VII, principal substrat des métallo- protéïnases matricielles lacrymales.

11 CLINIQUE Œil rouge, douloureux, unilatéral Sensation de corps étranger
Photophobie Larmoiement +/- BAV Blépharospasme

12 TRAITEMENT (1) Médical :
1) Traitement local par Collyre antibiotique : tobramycine TOBREX® et pommade vitamine A. 2) Sérum autologue : sa composition est proche de celle des larmes, apport de substrat nécessaire à la ré-épithélialisation (fibronectine, lipides et pré-albumine). 3) Pose d’une lentille qui servira de pansement : accélération de la cicatrisation et protection physique pour la cornée, durée : 6 semaines. Complications : cicatrices cornéennes.

13 TRAITEMENT (2) Chirurgical: quand un ulcère cornéen profond ne cicatrise pas, en particulier s’il est sur le point de perforer la membrane de Descemet. Plusieurs techniques utilisées : Kératectomie superficielle: retrait de l’épithélium cornéen en respectant le limbe (zone de localisation des cellules souches). Microponction de stroma à l’aiguille: multiples microponctions sur toute la zone interessée par la labilité éphithéliale. Microponction stromale au laser YAG: ses avantages par rapport à la technique précédente repose sur sa reproductibilité et sur des cicatrices moins dysgracieuses. Inconvénient: ne peut pas être utilisé dans l’axe visuel. Polissage de couche de Bowman : débride l’épithélium puis polissage de la surface cornéene par un couteau diamant.

14 TRAITEMENT (3) Méthode la plus populaire : Photokératectomie Thépeutique par laser Excimer. Utilisé pour : dystrophie cornée antérieure, dystrophie épithéliale de la couche de Bowman, irrégularité de la surface cornéene, cicatrice et opacité cornéenne superficielle. Elle est de plusieurs formes…

15 PTK diffuse après débridement épithélial
Désepithélialisation mécanique par microsponge en cellulose ou un couteau de Desmars. Lavage de la surface cornéenne avec du sérum physiologique Désechement Application du laser.

16 PKT après réalisation d’un capot épithélial
Conservation d’une partie de l’épithélium. Avantages: réhabilitation visuelle rapide, pas de douleurs post-opératoire Inconvénients: difficulté à réaliser le capot, conservation de l’épithélium et de la membrane basale pathologique (CI dans les dystrophies de la membrane basale).

17 PKT trans-épithéliale
Photo-ablation uniquement dans couche superficielle de l’épithélium et laisse en place la couche de Bowman et la membrane basale. Elle ne peut-être utilisé s’il existe des irrégularités de surface : risque de reproduire les irrégularités épithéliales sur le stroma par effet miroir.

18 PKT focale Ne traite que les zones labiles, celles repérées par fluorescéine. Son inconvénient réside dans le fait que des retouches sont nécessaires au cours du suivi.

19 CONCLUSION Les kératalgies récidivantes post-traumatique sont un fréquent motif de consultation et peuvent être plus ou moins étendues (microforme et macroforme). Le traitement topique sera utilisé en 1ère ligne même si le traitement chirurgical par kératectomie thérapeutique reste le plus populaire. Le meilleur traitement reste cependant la prévention.