ETRE ALLERGIQUE Dr Béatrice BENABES JEZRAOUI Licence Sante Amiens UPJV 2012.

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1 ETRE ALLERGIQUE Dr Béatrice BENABES JEZRAOUI Licence Sante Amiens UPJV 2012

2 ETRE ALLERGIQUE DEFINITION EPIDEMIOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE BILAN PARACLINIQUE Licence Sante Amiens UPJV 2012

3 DEFINITION La réaction allergique: Effet indésirable en réponse à l’exposition à une substance ne survenant que chez quelques individus Prédisposition atopique: prédisposition génétique et environnementale à développer une réaction IgE dépendant vis-à-vis des allergènes de l’environnement Licence Sante Amiens UPJV 2012

4 Allergie ≠ IgE + Bilan allergique + Signes cliniques + Sensibilisation IgE + Bilan allergique + Signes cliniques - Licence Sante Amiens UPJV 2012

5 Allergènes Définition: Type d’allergène: aliment pollen insecte animal médicament composant d’un cosmétique latex…. Licence Sante Amiens UPJV 2012

6 Définition Allergène: antigène capable d’induire une réaction allergique (réaction immunologique anormale et exagérée)--  source allergènique Il est constitué d’un ensemble de protéines protéines de structure(profiline, tropomyosine,…) protéines de réserves(albumine, globuline) protéïne de régulation protéines de stress(PR-10, LTP) allergène majeur allergène mineur glycoproteïne hydrate de carbone autres Licence Sante Amiens UPJV 2012

7 Ex: Le bouleau Licence Sante Amiens UPJV 2012

8 Allergie croisée Définition: Allergie survenant en réponse à des agents apparemment différents Mais contenant déterminants antigéniques soit communs soit structurellement proche les uns des autres donc non distingués par les cellules immunocompétentes Licence Sante Amiens UPJV 2012

9 EPIDEMIOLOGIE Licence Sante Amiens UPJV 2012

10 EPIDEMIOLOGIE Maladie allergique: classement OMS: 4eme rang (2010) 6eme rang (1990) 25% d’allergiques en France 10 à 30% de patients atteints de pollinoses Rhinites : 7% chez enfant 15% chez adolescent 31% chez adulte Licence Sante Amiens UPJV 2012

11 EPIDEMIOLOGIE Asthme prévalence de l’asthme : 5% nb d’asthme doublé en 10 ans : 2 enfants/ 1 adulte 1000 décès /an par asthme en France Asthme chez enfant : allergie dans 95% des cas 7 à 10 % de la population pédiatrique, 80% d’origine allergique après 7-9ans 30 % des nourrissons, 20% sensibilisation Licence Sante Amiens UPJV 2012

12 EPIDEMIOLOGIE Allergie alimentaire 8% adultes 4,7 % des enfants en France (2005) 20 % de la population générale suspectée, ⇔ 1,4 à 1,8 % allergie prouvée ! Allergie médicamenteuse Seules 13 à 14% des réactions suspectées sont d’origine allergique. Licence Sante Amiens UPJV 2012

13 EPIDEMIOLOGIE Choc En ↗ : X 2 en 10 ans Rare chez l’enfant 1ere cause de décès: gène respiratoire (œdème de Quincke ou asthme) Cause les plus fréquentes: arachide: 1 décès/2 pour cause alimentaire AINS: 1ere cause d’anaphylaxie Curares, latex, antibiotiques… Licence Sante Amiens UPJV 2012

14 Risque allergique dans une famille Licence Sante Amiens UPJV 2012

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16 INTERET D’UNE ORIENTATION DIAGNOSTIQUE PRECOCE Elle accélère la démarche diagnostique. Elle permet : → une prise en charge précoce et adaptée d’une pathologie durable → la prévention d’accidents graves → l’amélioration de la qualité de vie → l’adaptation de l’environnement et du cadre de vie ( éviction de l’allergène) Licence Sante Amiens UPJV 2012

17 LA REACTION ALLERGIQUE CLINIQUE PHYSIOPATHOLOGIE Licence Sante Amiens UPJV 2012

18 Plusieurs organes atteints Nez Poumons Peau Yeux Tube digestif Autre: cœur, rein,…. Licence Sante Amiens UPJV 2012

19 Types de réaction observée Hypersensibilité >>>> Immédiate: fabrication d’anticorps IgE >>>> Retardée: non médiée par des anticorps Licence Sante Amiens UPJV 2012

20 HI: manifestations cliniques typiques Manifestations respiratoires Rhinite saisonnière ou perannuelle Conjonctivite Asthme/ toux Manifestations cutanées Urticaire Oedeme de Quincke Dermatite atopique Manifestations générales Choc anaphylactique Licence Sante Amiens UPJV 2012

21 Manifestations cliniques moins typiques Dermatoses eczématiformes Bronchites sifflantes ou asthmatiformes Toux spasmodique chronique Infections ORL et respiratoires récidivantes Pathologies digestives récidivantes Pathologies digestives récidivantes ou chroniques Licence Sante Amiens UPJV 2012

22 Voie de pénétration de l’Allergène NASALE>>>>> Pollens, poils d’animaux, acarien, moisissures, aliment ou médicament en poudre, farines… PER OS>>>>> ALIMENTS, médicaments CUTANEE>>>> HYMENOPTERE INJECTABLE>>> VACCINS, antibiotiques, curares Licence Sante Amiens UPJV 2012

23 NEZ: Filtre des voies respiratoires Licence Sante Amiens UPJV 2012 Ou bronchique Bronchite, asthme

24 Physiopathologie Licence Sante Amiens UPJV 2012 A AC TCR Ca++ Adenylate cyclase ↑ et ↘ AMP c Libération Histamine ECF NCF mastocyte IgE

25 Physiopathologie Licence Sante Amiens UPJV 2012 MethylTransferase Acide arachidonique Lyso PAF Cyclo oxygenase Lipo oxygenase Phospho lipase A2 Acetyl Transferase PAF AceterLeucotrienes Prostaglandines Thromboxane A 2 Prostacycline

26 CONSEQUENCE DE LA LIBERATION D’HISTAMINE ET AUTRES MEDIATEURS: exemple de la rhinite SUR ADAPTATION RHINOSINUSIENNE SUR PERMEABILITE OSTIALE DES SINUS SUR PERMEABILITE DE LA TROMPE D’EUSTACHE SUR LES VOIES AERIENNES INFERIEURES Licence Sante Amiens UPJV 2012

27 SUR ADAPTATION RHINOSINUSIENNE Conséquences réflexes Récepteurs de type H1 sur les terminaisons sensitives du trijumeau 1. Prurit 2. Eternuements 3. Puis oedème et inflammation Conséquences vasomotrices Action vasodilatatrice de l’histamine : perméabilité vasculaire Oedème et afflux cellulaire : hyperplasie de la muqueuse et obstruction nasale Conséquences sécrétoires Stimulation parasympathique de l’activité glandulaire : Hydrorrhée Anosmie Liée à la réaction oedémateuse Licence Sante Amiens UPJV 2012

28 SUR PERMEABILITE OSTIALE DES SINUS Obstruction de l’orifice sinusien rapide et complète Diminution de l’aération sinusienne Surinfections SUR PERMEABILITE DE LA TROMPE D’ EUSTACHE Dysfonctionnement tubaire Impression de surdité Surinfection SUR LES VOIES AERIENNES INFERIEURES Allergènes non retenus par le filtre nasal ► Réaction inflammatoire de la muqueuse bronchique Licence Sante Amiens UPJV 2012

29 Le Choc Anaphylactique 1/ Effets cardio-vasculaires Tachycardie et augmentation du débit cardiaque Hypotension persistante par diminution du retour veineux et diminution du débit cardiaque Anaphylaxie cardiaque le myocarde contient des récepteurs H1 et H2, et est le siège de la réaction antigène anticorps : libération brutale et massive d’histamine au niveau du myocarde expliquant la gravité des troubles observés (arythmies sévères par action de l’histamine sur la conduction et l’automaticité cardiaque). Licence Sante Amiens UPJV 2012

30 2/ Manifestations cutanées Prurit des extrémités Urticaire Erythème et Oedème (effet de l’histamine, des leucotriènes et prostaglandines) : s’observent si le collapsus n’est pas d’emblée massif. 3/ Manifestations broncho-pulmonaires Bronchospasme (non constant dans le CA) fréquent chez asthmatique, patient ayant une hyperréactivité bronchique ou tabagique Œdème pulmonaire : syndrome de détresse respiratoire aiguë Licence Sante Amiens UPJV 2012

31 QUELS ALLERGENES EN CAUSE? Licence Sante Amiens UPJV 2012

32 Quels allergènes en cause ? Aéroallergènes ou pneumallergènes saisonniers perannuels Trophallergènes Allergènes professionnels Licence Sante Amiens UPJV 2012

33 Quels allergènes en cause? ALLERGENES PERANNUELS ACARIENS Dermatophagoides Pteronyssinus Dermatophagoides Farinae PHANERES D’ANIMAUX CHAT +++ tropisme bronchique important Chien Cheval Lapin Cobaye Hamster…. BLATTES MOISISSURES Alternaria (souvent réactivité associée à Graminées) Licence Sante Amiens UPJV 2012

34 ALLERGENES SAISONNIERS POLLENS Graminées Arbres : BOULEAU, NOISETIER, FRENE Herbacées ALLERGENES PROFESSIONNELS ORIGINE VEGETALE Farine de boulangerie Latex ORIGINE ANIMALE Animaux de laboratoires Animalerie,…. ORIGINE INDUSTRIELLE Isocyanates (peintures) Licence Sante Amiens UPJV 2012

35 Allergènes alimentaires fréquents Adulte Pomme Noisette Céleri Crevette Œuf et avocat Sésame Arachide et latex Enfant Œuf Arachide Lait Moutarde Poisson Crevette, kiwi, blé, cèleri, sésame, soja, noisette Licence Sante Amiens UPJV 2012

36 Sous forme particulaire volatile Aliments: poudre d’arachide jus de fruit (à l’épluchage) Medicaments en poudre Latex ► Manifestation allergique grave: CHOC Licence Sante Amiens UPJV 2012

37 ENQUETE ALLERGOLOGIQUE INTERROGATOIRE BILAN PARACLINIQUE Licence Sante Amiens UPJV 2012

38 ENQUÊTE ALLERGOLOGIQUE INTERROGATOIRE +++ BILAN PARACLINIQUE Tests cutanés Dosage des IgE Test de provocation ou d’éviction Licence Sante Amiens UPJV 2012

39 Interrogatoire: argument fondamental Antécédents familiaux Circonstances déclenchantes de la réaction allergique et chronologie: saisonnier ou perannuel dans un lieux particulier (domicile, loisir, travail..) Environnement allergisant exposition à des animaux profession des parents (boulangers par ex) mode de garde tabagisme habitudes alimentaires prise médicamenteuse ou d’alcool associée, effort, Licence Sante Amiens UPJV 2012

40 BILAN PARACLINIQUE Licence Sante Amiens UPJV 2012

41 Bilan paraclinique 1/Tests cutanés(en 1ere intention dans le bilan spécialisé) prick tests patch tests ou tests épicutanés 2/TEST D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE Test non spécifiques NFS → éosinophile IgE totales Tests spécifiques Tests de dépistage Ige spécifiques Histamine Tryptase Licence Sante Amiens UPJV 2012

42 1/ Prick Tests Matériel · STALLERPOINT/ LANCETTE · Extraits allergéniques commerciaux Pneumallergènes Trophallergènes · Allergènes natifs Aliments frais Méthode But Exploration des 4 étapes de la réaction d’hypersensibilité de type I Production d’ IgE Fixation d’ IgE sur les mastocytes cutanés Capacité des mastocytes à dégranuler en présence d’allergène Sensibilité des récepteurs cutanés aux médiateurs libérés Licence Sante Amiens UPJV 2012

43 Quand Sur peau saine A distance d’une réaction anaphylactique Après arrêt de certains médicaments : dermocorticoïdes 5 jours ZADITEN®15 jours Antihistaminiques 4 à 7j ß bloquant15 j Résultats Lecture réalisée après 15 à 20 minutes : apparition d’une papule de type urticarienne Mesure du diamètre de la papule, de l’érythème, de l’existence de pseudopodes Comparé à témoin positif (histamine) et négatif (sérum physiologique) Licence Sante Amiens UPJV 2012

44 Intérêt Reproductibles:Surveillance de la sensibilisation · Spécificité > Dosage biologique IgE · Sensibilité +++ · Valeur prédictive dans allergie alimentaire de l’enfant · Coût moindre que les dosages biologiques Que tester ? Allergènes en fonction de l’interrogatoire et de l’histoire clinique Licence Sante Amiens UPJV 2012

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47 Patch tests ou Tests épicutanés Explore réaction d’hypersensibilité retardée Type eczéma Lecture après 48 h de pose et à 96 h Batterie commerciales ou produits finis (cosmétiques ou professionnels) Licence Sante Amiens UPJV 2012

48 Tests épicutanés ou patch tests Licence Sante Amiens UPJV 2012

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50 Tests d’orientation diagnostique Licence Sante Amiens UPJV 2012

51 EOSINOPHILIE Non spécifique de l’allergie! Si PNE > 500/mm3 possible terrain allergique Si PNE > 1 500/mm3 parasitose ou autre Mauvais examen de dépistage car modifié par corticothérapie ou infection Licence Sante Amiens UPJV 2012

52 Dosage des IgE TOTALES Concentration variable selon l’âge Zone de recouvrement sujet sain et pathologie +++ 20 % des allergiques : valeurs basses 20 % population saine : valeurs anormales ↗ dans autres affections : parasitoses, viroses (VRS), maladies autoimmunes Utile dans: ABPA, Sd HyperIge, déficit immunitaire Licence Sante Amiens UPJV 2012

53 Valeur d’un test biologique SENSIBILITE Pourcentage des tests positifs chez les sujets allergiques SPECIFICITE Pourcentage des tests négatifs chez les sujets non allergiques. Licence Sante Amiens UPJV 2012

54 Valeur Prédictive VALEUR PREDICTIVE POSITIVE Probabilité que des patients ayant un test positif soient réellement allergiques VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE Probabilité que des patients ayant un test négatif soient réellement non allergiques Licence Sante Amiens UPJV 2012

55 Tests de dépistage PHADIATOP TROPHATOP Mélanges IgE spécifiques (Fx) CLA, CLA MIXT, STALLERTEST, MATRIX….. Licence Sante Amiens UPJV 2012

56 PHADIATOP Test qualitatif de dépistage des allergies respiratoires:(acariens, chat, chien, alternaria, dactyle, bouleau) Concerne les principaux pneumallergènes Latex et allergènes professionnels non concernés Un test négatif n’élimine pas une allergie Se méfier des « faux phadiatop » à multiréponses Licence Sante Amiens UPJV 2012

57 PHADIATOP → Sensibilité : elle est de 94% au sein d’une population pédiatrique allergique respiratoire → Spécificité : elle est de l’ordre de 90% → corrélation avec les tests cutanés : elle est de 96% Licence Sante Amiens UPJV 2012

58 PHADIATOP Licence Sante Amiens UPJV 2012

59 TROPHATOP Test semi quantitatif de depistage des allergies alimentaires Trophatop® enfant : Fx26 : blanc oeuf, lait, arachide, moutarde, Fx27 : poisson, noisette, soja, blé, Fx28 :crevette, kiwi, boeuf, sésame Trophatop® adulte : Fx5 : blanc oeuf, lait, arachide, poisson, soja, blé Fx24 : noisette, crevette, kiwi, banane Fx25 : sésame, levure de bière, ail, céleri Licence Sante Amiens UPJV 2012

60 TROPHATOP Enfant: 1 œuf, lait, morue, arachide, soja, blé 2 porc, bœuf, poulet, dinde 3 noisette, crevette, kiwi, banane Licence Sante Amiens UPJV 2012

61 La couverture théorique des allergies alimentaires (AA) par le fx5 est excellente pour le nourrisson de moins de un an : → 92% des AA peuvent être détectées par le fx 5 → De 1 à 6 ans : 83% des AA sont détectées → De 6 à 15 : 68% des AA. → >15 ans: Moins de 35% Licence Sante Amiens UPJV 2012

62 IgE SPÉCIFIQUES : MÉLANGES Test de dépistage Bonne sensibilité et bonne spécificité ≠ multitests avec identification des allergènes (CLA®,…) – moins sensible et moins spécifique que les tests unitaires, – risque d’erreur d’interprétation : Proximité des fixateurs Réactions croisées entre allergènes Licence Sante Amiens UPJV 2012

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65 NOMENCLATURE Licence Sante Amiens UPJV 2012

66 ARTICLE 4 DU J.O DU 2 Juillet 1999 La révélation d’un terrain atopique peut être d’origine alimentaire ou respiratoire. La mise en évidence de chacune de ces HS, si elle est de type immédiat, requiert deux étapes diagnostic: Clinique: interrogatoire minutieux et recherche d’Ige cellulaire par tests cutanés Biologique: identification des Ige au niveau sérique Licence Sante Amiens UPJV 2012

67 ARTICLE 4 DU J.O DU 2 Juillet 1999 1 er cas: l’étape clinique est réalisée, c’est-à-dire l’interrogatoire et les tests cutanés → IgE-spécifiques 2ème cas : les tests cutanés ne sont pas réalisables →tests sériques de dépistage : tests unitaires vis-à-vis d’allergènes mélangés dans le même réactif ou sur le même support. Les tests unitaires vis-à-vis d’allergènes séparés dans le même réactif ou le même support, permettant d’identifier les IgE-spécifiques, ne peuvent en aucun cas être utilisés comme tests de dépistage. Le compte-rendu devra mentionner la technique et la marque du système utilisé pour identifier les IgE. Licence Sante Amiens UPJV 2012

68 DOSAGE DES IgE SPÉCIFIQUES Dosage Ige specifique antisource allergènique Concordance tests cutanés et IgE spécifiques unitaires de 90 à 95% Inutile si allergie respiratoire avec TC + Pas de risque d’effets indésirables Possible si dermographisme, traitement antihistaminique en cours Permet un meilleur suivi évolutif Licence Sante Amiens UPJV 2012

69 Ige spécifiques recombinants Dosage igE specifique antiallergène moléculaire recombinant Licence Sante Amiens UPJV 2012

70 Source allergènique arachide () = plusieurs protéines en mélange Licence Sante Amiens UPJV 2012 Ige antiallergène moleculaire recombinants = Proteines séparées

71 HISTAMINE Pic : 5 - 10 min après début anaphylaxie Retour valeur de base à 60 minutes > 10 nmol/ml Taux corrélés avec les symptômes ↗ dans intoxication scombroïde Sérum ou plasma congelé EDTA sur glace – centrifugé à 4° dans les 20 minutes – dosage radio-immunologique Licence Sante Amiens UPJV 2012

72 TRYPTASE TOTALE Cinétique de dégradation plus lente Prélèvement dans les 3 heures Taux corrélé avec degré d’hypotension > 15 ng/ml : en faveur anaphylaxie Taux normal n’exclut pas le diagnostic : – Intérêt d’une mesure à distance (>24 heures de l’épisode) pour étude cinétique Si taux ≥ 20 ng/ml en aigu et en base = penser à la mastocytose >>> Marqueur d’une réaction anaphylactique Licence Sante Amiens UPJV 2012

73 APRES LA BIOLOGIE DEPISTAGE NEGATIFDEPISTAGE POSITIF Licence Sante Amiens UPJV 2012

74 Dépistage négatif Si Clinique évocatrice → exploration allergologique indiquée Si Clinique atypique → rechercher autres étiologies → suivre évolution → prendre avis spécialisé Licence Sante Amiens UPJV 2012

75 Dépistage positif Il faudra recourir à un avis allergologique avec recherche du ou des allergènes en cause, par tests cutanés et/ou dosages des IgE-spécifiques (Pharmacia Cap System™/UniCAP®) Licence Sante Amiens UPJV 2012

76 PRISE EN CHARGE SPECIALISEE DE L’ALLERGIQUE Eviction de l’allergène Mesures de précaution dans l’environnement Traitements symptomatiques Immunothérapie spécifique Diversification tardive de l’alimentation Licence Sante Amiens UPJV 2012