Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès La prise en charge de l’embolie pulmonaire: ce qui a changé depuis les nouvelles recommandations?? Pr. L. OUAHA.

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1 Service de Cardiologie, CHU Hassan II, Fès La prise en charge de l’embolie pulmonaire: ce qui a changé depuis les nouvelles recommandations?? Pr. L. OUAHA Printemps de cardiologie - Mars 2015

2 Embolie pulmonaire en chiffres -Troisième cause de mortalité cardiovasculaire avec une incidence annuelle de 100 à 200 cas/100 000 habitants. - En Europe: 317000 décès par an - 34% des cas : mort subite - 59% des cas : diagnostic après décès - 7% des cas: mortalité précoce Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007; 98: 756 - 764

3 Stratification du risque de mortalité / score de PESI simplifié Diagnostic: scores de probabilité clinique simplifiés D-dimères ajustés à l’age Stratégie thérapeutique Fibrinolyse / Nouveaux anticoagulants oraux

4 Suspicion d’embolie pulmonaire Oui Non Haut risque Risque non élevé Choc ou hypotension Hypotension = PAS 15 minutes Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080 Embolie pulmonaire : Classification

5 Embolie pulmonaire : Diagnostic Probabilité clinique Symptomatologie clinique Scores de probabilité clinique Diagnostic

6 Les caractéristiques cliniques des patients admis au service des urgences suspects d’embolie pulmonaire Pollack CV et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 700- 706 Embolie pulmonaire : Diagnostic

7 Probabilité clinique Score de Wells Version originaleVersion simplifiée Antécédent d’EP ou TVP 1.5 1 Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm 1.5 1 Chirurgie ou immobilisation durant les 4 semaines 1.5 1 Hémoptysie 1 1 Cancer évolutif 1 1 Signes cliniques de TVP 3 1 Diagnostic alternatif moins probable qu’une EP 3 1 Probabilité clinique score 3 niveaux Faible 0-1 - Intermédiaire 2- 6 - Haute ≥ 7 - score 2 niveaux EP improbable 0-4 0-1 EP probable ≥ 5 ≥ 2 Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83 : 416 - 420 Gibson NS et al. Thromb Haemost 2008; 99: 229 - 234

8 Score de Genève révisé Version originaleVersion simplifiée Antécédent d’EP ou TVP31 Fréquence cardiaque 75_94 bpm ≥ 95 bpm 3535 1212 Chirurgie ou fracture durant le mois précédant21 Hémoptysie21 Cancer évolutif ou en rémission depuis moins d’un an21 Douleur unilatérale d’un membre31 Douleur à la palpation profonde et œdème d’un mollet41 Age > 65 ans11 Probabilité clinique score 3 niveaux Faible0-30-1 Intermédiaire4-102-4 Haute≥11≥5 score 2 niveaux EP improbable0-50-2 EP probable≥6≥3 Le Gal et al. Ann Intern Med 2006; 144 : 165- 171 Klof FA et al. Ann Intern Med 2008; 168: 2131 - 2136

9 Niveau de probabilité Prévalence Forte65% Intermédiaire30% Faible10% Ceriani E et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 957- 970 Embolie pulmonaire : Probabilité clinique

10 Embolie pulmonaire : Diagnostic Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 - 3080

11 EtudeTechniqueNombre patients Prévalence EP % EP exclue par D- dimères et probabilité clinique % Risque thrombo- embolique à 3 mois % Carrier, 2009 Vidas Exclusion 562222400.1 Kearon, 2006; Wells 2001 Simplired205612390.0 Leclercq, 2003; ten Wolde, 2004; Van Belle, 2006 Tinquant350821320.4 Dosage des D-dimères Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080

12 -D-dimères < 500 µg/ml par technique ELISA ou semi-quantitative latex agglutination : Exclusion de l’EP chez patients avec probabilité faible ou intermédiare -Bonne sensibilité et valeur prédictive négative : 97-99 % - Pauvre specifité et valeur prédictive positive -Specifité faible avec l’âge Dosage des D-dimères

13 AgeSensibilité %Specifité % Tous10047 < 40 ans (195)10067 70 – 79 ans (203)9928 ≥ 80 ans (165)10010 Nombre de patients: 1029 Righini M et al. Am J Med 2000; 109 : 357 - 361 Dosage des D-dimères

14 Dosage des D-dimères Schouten H J et al. BMJ 2013; 346: f2492

15 Dosage des D-dimères : Etude ADJUST-PE 3324 Patients inclus 2898 Probabilité non forte 426 Probabilité forte 337 ( 10.1%) DD ≥500 µg/l et <âge x 10 817 (24.6%) D-dimères < 500 µg/l 1744 (52.5%) DD > âge x 10 Angioscanner 1 événement TE/ 817 (0.1%) 1 évènement TE / 331 (0.3%) Righini M et al. JAMA 2014; 311: 1117- 1124

16 Etude ADJUST-PE: groupe patients âgés 766 malades > 75 ans 673 avec probabilité clinique faible ou intermédiaire D- dimères < 500 µg/l : 43 patients (6.4%) D-dimères > 500 µg/l et < âge x 10 : 157 patients (23.3%) D-dimères < âge x 10 : 200 patients (29.7%) Evénement à 3 mois : 0/199 (0 – 1.9%) Righini M et al. JAMA 2014; 311: 1117- 1124 Dosage des D-dimères

17 Suspicion d’EP à haut risque Choc ou hypotension Angioscanner Thoracique multibarette disponible Non Oui Echocardiographie Transthoracique Signes de surcharge du VD Angioscanner Thoracique NonOui Rechercher d’autres étiologies de l’instabilité hémodynamique Rechercher d’autres étiologies De l’instabilité hémodynamique Traitement spécifique Positif Négatif Pas d’autres investigations disponibles Ou patient Instable Embolie pulmonaire : Algorithme diagnostique Angioscanner disponible et patient stable Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080

18 Embolie pulmonaire : Stratification du risque

19 Indices pronostiques dans l’embolie pulmonaire Indices cliniques : état hémodynamique, scores PESI ou sPESI Taux des troponines et/ou pro-BNP Dysfonction VD à l’échocardiographie trans-thoracique ou à l’angioscanner thoracique Embolie pulmonaire : Stratification du risque

20 Suspicion d’embolie pulmonaire Oui Non Haut risque Risque non élevé Choc ou hypotension Hypotension = PAS 15 minutes Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080 Embolie pulmonaire : Stratification du risque

21 Indices pronostiques dans l’embolie pulmonaire Indices cliniques : état hémodynamique, scores PESI ou sPESI Taux des troponines et/ou pro-BNP Dysfonction VD à l’échocardiographie trans-thoracique ou à l’angioscanner thoracique Embolie pulmonaire : Stratification du risque

22 Variables prédictivesVersion originale Données démographiques ÂgeÂge en années Sexe masculin+10 Comorbidités Cancer+30 Insuffisance cardiaque+10 Pathologie respiratoire chronique+10 Données cliniques Fréquence cardiaque > 100 / min+20 Pression artérielle systolique <100mmHg+30 Fréquence respiratoire > 30 /min+20 Température < 36°c+20 Confusion, désorientation+60 Saturation artérielle en oxygène < 90%+20 Classe I ≤ 65 points Risque de mortalité très faible (0-1. 6%) Classe II : 66 - 85 points Risque de mortalité faible (1.7 - 3.5%) Classe III : 86 - 105 points Risque de mortalité modéré (3.2 – 7.1%) Classe IV : 106 – 125 points Risque de mortalité élevé (4.0 – 11.4%) Classe IV > 125 points Risque de mortalité très élevé (10.0 – 24.5%) Embolie pulmonaire : Stratification du risque Score PESI (Pulmonary Embolism Severity Index ) Aujesky D et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1041-1046

23 ParamètresVersion simplifiée Age > 80 ans 1 Cancer 1 Pathologie respiratoire ou pulmonaire 1 Pression artérielle systolique < 100 mmhg 1 Fréquence cardiaque > 100 bpm 1 SaO2 < 90% 1 Starification du risque 0 points = risque de mortalité à 1 % à un mois ≥ 1 points = risque de mortalité à 10.9 % à un mois Score sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) Jimenez D et al. Arch Intern Med 2010; 170 : 1383-1389 Embolie pulmonaire : Stratification du risque

24 RecommandationsClasseNiveau La stratification initiale du risque en cas de suspicion d’EP ou EP confirmée, basée sur la présence de choc ou hypotension persistante est recommandée pour identifier les patients à haut risque de mortalité précoce IB Chez les patients à risque non élevé, l’utilisation d’un score clinique validé de prédiction du risque, préférentiellement le score PESI ou sPESI; peut être considérée pour distinguer entre embolie pulmonaire à faible et à risque intermédiaire IIaB Chez les patients à risque intermédiaire,, l’évaluation du ventricule droit par échocardiographie ou scanner thoracique et l’utilisation de marqueurs biologiques d’atteinte myocardique, peut être considérée pour une stratification du risque IIaB Recommandations : Evaluation du pronostic Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080

25 Risque de mortalité précoce Paramètres de risque de mortalité Choc ou hypotension PESI classe III - V OU sPESI≥1 Signes de dysfonction ventriculaire droite Marqueurs biologiques Elevé ++++ intermédiaire Intermédiaire élevé -+ Les deux positifs Intermédiaire Bas -+ Un seul positif ou les deux négatifs Faible -- Les deux négatifs Classification des patients atteints d’EP selon le risque de mortalité précoce Stratification du risque Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080

26 Embolie pulmonaire et recommandations ESC 2014 Quelle stratégie thérapeutique adoptée??

27 Suspicion clinique d’EP Choc ou Hypotension Embolie pulmonaire confirmée Score de risque PESI ou sPESI Reperfusion primaire Haut risque Risque intermédiaire élevé Anticoagulation ; monitoring; Considérer une reperfusion de sauvetage A/C; considérer une sortie précoce avec un ttt ambulatoire si faisable Anticoagulation Hospitalisation Risque intermédiaire bas Faible risque Risque intermédiaire Dysfonction du VD Marqueurs biologiques Oui non PESI III -IV sPESI ≥ I PESI I ou II sPESI = 0 Les deux positifs Un positif ou les deux négatifs Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080 Stratégie thérapeutique

28 Embolie pulmonaire : Stratégie thérapeutique Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080

29 Thrombolyse Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080 Embolie pulmonaire : Stratégie thérapeutique RecommandationsClasseNiveau La thrombolyse systématique n’est pas recommandée chez les patients qui n’ont pas d’état de choc ou hypotension IIIB Une surveillance est recommandée chez les patients à risque intermédiaire élevé pour pouvoir détecter précocement une décompensation hémodynamique et initier ainsi une reperfusion de sauvetage IB

30 Embolie pulmonaire et fibrinolyse 1006 patients / 76 centres. Tenecteplase + Héparine (506)/ Héparine+placebo (499) Critères d’inclusion: Patients avec embolie pulmonaire à risque intermédiaire/ pression artérielle normale; dysfonction VD à l’ETT ou TDM thoracique et élévation de la troponine I ou T. Critères de jugement composite : mortalité toute cause ou décompensation hémodynamique (ou collapsus) dans les 7 jours suivant la randomisation. Critères de sécurité : hémorragie extra crânienne majeure et AVC ischémique ou hémorragique ETUDE PEITHO Meyer G et al. N Engl J Med 2014; 370 : 1402-1411

31 Tenecteplase N= 506 (%) Placebo N= 499 (%) P Décès ou décompensation hémodynamique 13 (2.6%)28 (5.6%)0.02 Décès de toute cause6 (1.2%)9 (1.8)0.42 Décompensation hémodynamique (ou collapsus) 8 (1.6%)25 (5 %)0.002 PEITHO : Critères de jugement principal Meyer G et al. N Engl J Med 2014; 370 : 1402-1411 Embolie pulmonaire et fibrinolyse

32 Tenecteplase N= 506 (%) Placebo N= 499 (%) P Hémorragie extra-crânienne majeure 32 (6.3)6 (1.2)< 0.001 Accidents vasculaires cérébraux Ischémiques hémorragiques 12 (2.4) 2 (0.4) 10 (2) 1 (0.2) 0 (0) 1 (0.2) 0.003 PEITHO / Résultats : sécurité d’emploi Meyer G et al. N Engl J Med 2014; 370 : 1402-1411 Embolie pulmonaire et fibrinolyse

33 Embolie pulmonaire : les nouveaux anticoagulants oraux ( NACOS) Van D H et al. J Thromb Haemost 2014; 12 : 320-328

34 Efficacité clinique / AVK Van D H et al. J Thromb Haemost 2014; 12 : 320-328 Embolie pulmonaire : les nouveaux anticoagulants oraux ( NACOS)

35 Sécurité d’emploi Van D H et al. J Thromb Haemost 2014; 12 : 320-328 Embolie pulmonaire : les nouveaux anticoagulants oraux µ ( NACOS)

36 Nouveaux anticoagulants oraux (NACOS) Etude EINSTEIN-PE: Rivaroxaban / Warfarine+Enoxaparine Buller HR et al. N Eng J Med 2012; 366: 1287-1297

37 RecommandationsClasse Niveau L’anticoagulation par Rivaroxaban (15 mg 2xJ pendant 3 sem puis 20 mg/j) est une alternative thérapeutique à la combinaison: anticoagulation parentérale + AVK I B L’anticoagulation par Apixaban (10 mg 2xJ pendant 7 jours puis 5 mg 2xj) est une alternative thérapeutique à la combinaison: anticoagulation parentérale + AVK I B Comme alternative à l’AVK, l’administration du Dabigatran (150 mg 2xj ou 110 mg 2xj chez les patients âgés ≥ 80 ans ou sous traitement par Vérapamil) est recommandé durant la phase d’anticoagulation parentérale I B Comme alternative à l’AVK, l’administration de l’Edoxaban est recommandée durant la phase d’anticoagulation parentérale I B Les nouveaux anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) ne sont pas recommandés chez les patients avec une insuffisance rénale sévère III A Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080 Embolie pulmonaire : les nouveaux anticoagulants oraux ( NACOS)

38 Embolie pulmonaire et recommandations ESC 2014 Anticoagulation orale : pour combien de temps ??

39 Recommandations : Durée d’anticoagulation après une embolie pulmonaire ClasseNiveau Les patients avec EP secondaire à un facteur de risque transitoire (réversible), une anticoagulation orale est recommandé pour 3 mois IB Les patients avec embolie pulmonaire non provoquée: une anticoagulation orale est recommandée au moins 3 mois IA Les patients avec 1er épisode d’EP non provoquée et faible risque hémorragique: une anticoagulation orale prolongée peut être considérée IIaB Les patients avec 2 ème épisode d’EP non provoquée: une anticoagulation pour une durée indéfinie est recommandée IB Rivaroxaban (20 mg/j), dabigatran (150/110 mg/j) ou apixaban (2.5 mg/j) peuvent être une alternative aux AVK si une anticoagulation prolongée est nécessaire IIaB En cas d’anticoagulation prolongée, le rapport bénéfice/risque doit être évalué à des intervalles réguliers IC Chez les patients qui refusent l’anticoagulation ou ont une intolérance aux différentes formes d’anticoagulants oraux, l’aspirine peut être envisagée pour la prévention secondaire de MTEV IIbB Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080

40 Sortie précoce et traitement à domicile RecommandationsClasseNiveau Les patients avec embolie pulmonaire à faible risque, peuvent être considérés pour une sortie précoce et un suivi du traitement à domicile si les soins et le traitement anticoagulant peuvent être procurés en ambulatoire IIa B Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080 Embolie pulmonaire : Stratégie thérapeutique

41 Zondag W et al. Eur Respir J 2013; 42 : 134-144 Embolie pulmonaire : Sortie précoce et traitement à domicile

42 RecommandationsClasseNiveau L’embolie pulmonaire de découverte fortuite doit être gérée de la même façon qu’une embolie pulmonaire symptomatique IIaC Un taux de D-dimères négatif à la même valeur diagnostique négative que chez les patients non cancéreux IIaB Pour les patients cancéreux avec embolie pulmonaire: HBPM adaptée au poids peut être considérée pendant les 3 à 6 premiers mois IIaB Chez les patients présentant une embolie pulmonaire avec néoplasie, la prolongation de l’anticoagulation (au delà de 3-6 mois) peut être considérée pour une durée indéfinie jusqu’à la guérison du cancer IIaC Embolie pulmonaire et Néoplasie Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080

43 RecommandationsClasseNiveau La suspicion d’embolie pulmonaire chez la femme enceinte justifie une évaluation diagnostique formelle par des méthodes validées IC Le dosage des D-dimères peut être effectué afin d’éviter une irradiation non nécessaire. Un résultat négatif à la même signification clinique que chez les patientes non enceintes IIbC L’écho-doppler veineux peut être considérée afin d’éviter une irradiation non nécessaire: le diagnostic d’une TVP proximale confirme le diagnostic d’embolie pulmonaire IIbC La scintigraphie pulmonaire de perfusion peut être considérée pour éliminer une embolie pulmonaire chez la femme enceinte si la radiographie thoracique est normale IIbC L’angioscanner thoracique peut être considéré si la radiographie thoracique est anormale ou si la scintigraphie n’est pas disponible IIaC L’HBPM adaptée au poids est le traitement recommandé durant la grossesse chez les patientes sans état de choc ou hypotension IB Embolie pulmonaire et Grossesse Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014; 35: 3033 -3080

44 A retenir Nouveau seuil des D-dimères chez les patients âgés > 50 ans: AGE X 10 devrait être intégrés dans les algorithmes diagnostiques La stratification du risque de l’embolie pulmonaire est nécessaire pour guider la prise en charge thérapeutique Les nouveaux anticoagulants directs constituent une alternative thérapeutique intéressante au traitement anticoagulant standard (HPBM +AVK) La thrombolyse ne doit pas être systématique sauf si l’embolie pulmonaire est compliquée d’un état de choc Le traitement en ambulatoire de l’embolie pulmonaire est possible chez les patients à faible risque Embolie pulmonaire et recommandations ESC 2014

45 MERCI www.moroccanjournalofcardiology.org