Paccou Julien Service de Rhumatologie CHU Amiens Nord

Présentation au sujet: "Paccou Julien Service de Rhumatologie CHU Amiens Nord"— Transcription de la présentation:

1 Paccou Julien Service de Rhumatologie CHU Amiens Nord
Les spondylarthrites Paccou Julien Service de Rhumatologie CHU Amiens Nord

2 Objectifs ECN Diagnostique une spondylarthrite ankylosante
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

3 Sommaire Concept de spondylarthrite Anatomie pathologique
Spondylarthrite ankylosante Autres spondylarthrites Principes du traitement

4 Le concept de spondylarthrite
Les spondylarthrites ont en commun : Début souvent précoce chez l’adulte jeune : ans Lésion élémentaire : enthésopathie Manifestations cliniques Manifestions extra-articulaires (uvéite antérieure, MICI…) Terrain génétique (HLA B27, antécédents familiaux) → Épidémiologie : 0,5 à 2% de la population en France

5 Le concept de spondylarthrite
SAPHO SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE SpA JUVENILES SPONDYLARTHRITES RHUMATISME PSORIASIQUE SpA INDIFFERENCIEES RHUMATISME DES ENTEROCOLOPATHIES ARTHRITES REACTIONNELLES

6 Sommaire Concept de spondylarthrite Anatomie pathologique
Spondylarthrite ankylosante Autres spondylarthrites Principes du traitement

7 ANATOMO-PATHOLOGIE 1- L’enthèse
L’enthésopathie inflammatoire évolue en 3 phases : Une phase inflammatoire initiale → érosions osseuses Une phase de fibrose cicatricielle Une phase d’ossification, qui peut s’étendre dans le ligament ou le tendon, formant un enthésophyte. 2- La synovite au cours des spondylarthrites Secondaire à l’enthésopathie, le processus inflammatoire se propageant de l’enthèse à la synoviale.

8 Sommaire Spondylarthrite ankylosante Concept de spondylarthrite
Anatomie pathologique Spondylarthrite ankylosante Définition Epidémiologie Clinique Imagerie Biologie Diagnostics différentiels Evolution

9 LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (SA)

10 A- Définition Rhumatisme inflammatoire chronique caractérisé par :
une atteinte pelvi-rachidienne une tendance à évoluer tardivement vers l’ankylose une association fréquente à une polyenthésopathie périphérique une forte association au groupe HLA-B27

11 B- Épidémiologie 3 hommes/1 femme 20 - 30 ans HLA B 27 : 90%
fréquent : Indiens d ’Amérique du Nord exceptionnel: Noirs Africains

12 C- Etude Clinique Mode de début
- Manifestations sacro-iliaques et rachidiennes : 80% Plus fréquent et plus évocateur Douleurs fessières uni ou bilatérales, ou à bascule d’horaire inflammatoire pouvant irradier à la face postérieure de la cuisse « sciatiques tronquées » Lombalgies spontanées inflammatoires Examen physique: Mobilité du rachis Douleurs sacro-iliaques provoquées par les différentes manœuvres

13 - Manifestations dorsales et thoraciques
- Manifestations dorsales et thoraciques Dorsalgies, douleurs intercostales, douleurs de la paroi thoracique antérieure inflammatoires - Manifestations articulaires périphériques : 20-25% Mono ou oligoarthrite asymétrique des MI Polyarthrite rare - Enthésopathies inflammatoires Talalgies +++

14  Syndrome pelvien 2. Phase d’état  Signes fonctionnels :
 Douleurs fessières inflammatoires, unilatérales puis bilatérales ou à bascule  Parfois, irradiation à la face postérieure de la cuisse simulant une sciatique  Examen physique : douleur des SI réveillée par plusieurs manœuvres

15  lombaire et charnière dorso-lombaire +++
 Syndrome rachidien Signes fonctionnels :  rachialgies inflammatoires  Localisation :  lombaire et charnière dorso-lombaire +++  dorsale avec souvent des douleurs thoraciques antérieures ++  cervicale

16 Examen physique : => enraidissement rachidien
Lombaire : * distance doigt-sol * Indice de Schöber Dorsal :  ampliation thoracique  cyphose dorsale ( C7 - mur) • Cervical : menton-sternum Occiput-mur

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18  Syndrome articulaire périphérique
2/3 des cas au cours de l ’évolution. oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs Atteinte de la hanche et de l’épaule potentiellement invalidantes à rechercher Orteil ou doigt « en saucisse » = dactylite

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20  Syndrome enthésitiques
 Signes fonctionnels : douleur des enthèses siégeant au niveau :  talalgies  tubérosité tibiale antérieure – rotule - Gd trochanter - condyles fémoraux - ischion- crêtes iliaques.  olécrane - condyles huméraux – trochiter - épine omoplate.  Examen physique : Douleur provoquée par la palpation et la mise en tension de l’enthèse (étirement / contraction résistée).

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22  Syndrome extra-articulaire
Atteinte oculaire : 25 % des cas uvéite antérieure aigue récidivante peut laisser des séquelles Atteinte cardiaque : rare  insuffisance aortique  troubles de conduction (bloc auriculo-ventriculaire)

23 * Atteinte pulmonaire :  Syndrome restrictif secondaire à l ’atteinte axiale (EFR)  Syndrome interstitiel (évolution vers la fibrose) * Atteinte digestive :  lésions intestinales inflammatoires souvent constatées à la coloscopie * Atteinte rénale :  Néphropathie à IgA

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25 D- Imagerie Incidences radiographiques :
Bassin de face → incidence des sacro-iliaques en charge Cliché dorsolombaire de face et profil Cliché centré sur la charnière dorsolombaire Autres IRM SI et Rachis : formes débutantes TDM SI si forme plus tardives et doutes sur SI sur les clichés standards Echographie des enthèses

26 a- Sacro-iliite « EFICA »
Typiquement bilatérale, parfois asymétrique +++ Passe par 4 stades : Stade I : Elargissement et Flou de l’interligne des SI Stade II : Irrégularité et érosions des berges articulaires « aspect en timbre de poste ». Stade III: Condensation des berges. Stade IV: Ankylose et fusion des berges de l ’articulation. « EFICA »

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31 Scanner

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33 b- Signes rachidiens - Syndesmophytes donnant dans les formes évoluées un aspect en «tige de bambou» - Spondylite antérieure de Romanus - Squaring : « alignement vertébral » ou « mise au carré » - Ossification des ligaments (interépineux et interapophysaires)  image en «rails de tramway » ou en  «triple rails » - Spondylodiscite (aseptique) - Ankylose des articulations inter-apophysaires postérieures - ostéoporose et fractures vertébrales

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38 c- Enthésopathies : Pied : Epines calcanéennes post. et inf.
Genou, coude …

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40 d- Arthrites : COXITES : Pincement global de l’interligne articulaire

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42 Syndrome inflammatoire : inconstant
E- Biologie Syndrome inflammatoire : inconstant VS et CRP , Anémie HLA B 27 : valeur diagnostique dans les cas douteux (stade de début) Bilan immunologique négatif (anticorps anti-nucléaires, facteur rhumatoïde)

43 F- Formes cliniques de la maladie
Formes topographiques Forme axiale Forme périphérique Forme enthésitique Formes selon le sexe Forme masculine Forme féminine : fruste Formes selon l’âge Forme de l’enfant : SpA juvéniles Forme sujet > 50 ans : SpA à révélation tardive

44 G- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
1/ Formes débutantes : autres rhumatismes inflammatoires Lombalgies mécaniques 2/ Devant une sacro-iliite : - unilatérale : Sacro-iliite infectieuse  ponction et biopsie de la SI en cas de doute. - bilatérale : Ostéose iliaque condensante : condensation triangulaire du versant iliaque Sacro-iliaques normales : chez l’adolescent Arthrose des SI : sujets âgés, Rx : ostéophytes

45 H- EVOLUTION Progressive sur des années
Se fait par poussées et rémissions +/- complètes Mode habituellement ascendant Schématiquement 3 étapes évolutives : Etape initiale : douleurs +++, raideur + Etape d’extension : douleurs+++; raideur ++ Etape d’ankylose : douleurs , raideur +++

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47 Formes étiologiques: Autres spondylarthrites

48 1. LES ARTHRITES RÉACTIONNELLES
Arthrites aseptiques déclenchées par les infections à distance transmise par voie sexuelle ou digestive Forme typique : Sd oculo-uréthro-synovial ou « Sd Fiessinger- Leroy-Reiter » Germes les plus fréquents: - urétrites et cervicites non gonococciques : Chlamydiae+++, Mycoplasme - infections digestives : Shigella, Yersinia, Salmonella, Campylobacter

49 Clinique: Biologie : Radiologie : normale
Oligoarthrite asymétrique prédominant aux membres inférieurs <1 mois après uréthrite ou diarrhée Conjonctivite, iridocyclite Signes cutanés et muqueux : Balanite Érosion du palais Kératodermie palmo-plantaire Biologie : Identification du germe (culture ou sérologie) HLA B27 : 35 à 50% Radiologie : normale

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51 Évolution 1/3 : guérison en 1 à 6 mois
1/3 : récidives (réinfection ou réactivation) 1/3 : chronicité (évolution vers une SPA surtout pour les B27+)

52 2. RHUMATISME PSORIASIQUE
Psoriasis : 2% de la population générale Lésions cutanées : genoux, coudes, pli inter-fessier, ombilic, ongles et cuir chevelu. 5 à 7% font un rhumatisme L ’atteinte articulaire précède le psoriasis dans 5 à 10 % des cas Hétérogénéité clinique : Oligoarthrite asymétrique (70%) Polyarthrite asymétrique (15 à 20%) Atteinte axiale  SPA Arthrite mutilante des IPD HLA B27 : 25%

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54 Orteil en saucisse

55 3. RHUMATISME DES ENTÉROCOLOPATHIES Crohn et RCH (MICI)
10 à 20 % de manifestations rhumatologiques Atteinte polymorphe : arthrites périphériques (membres inférieurs), souvent rythmés par l’évolutivité de la maladie digestive SPA rare, évolution indépendante de la maladie digestive Sacroiliite isolée

56 4. SAPHO S : synovite A : acnée (fulminans ou conglobata) P : pustulose (palmoplantaire) H : hyperostose (sternoclaviculaire) O : ostéite (amicrobienne)

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58 5. SpA INDIFFÉRENCIÉES De plus en plus fréquentes
Aucun Diagnostic précis Rassurer le malade : bon pronostic !!!

59 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DES SPONDYLARTHROPTHIES (AMOR) Objectif n°12 (Diagnostic: plus de 6 points)
Signes cliniques : Lombalgie inflammatoire et/ou raideur 1 Oligoarthrite asymétrique ou MI 2 Douleur fessière sans précision 1 ou à bascule Doigt ou orteil en saucisse 2 Talalgie ou autre enthésopathie 2 Iritis Uréthrite ou cervicite dans le mois précédent l’arthrite 1 Diarrhée aiguë dans le mois précédent l’arthrite 1 Psoriasis ou entérocolopathie inflammatoire 2 Signes radiologiques 10. Sacroiliite Terrain génétique 11. HLA B27 ou ATCD familiaux 2 Sensibilité au ttt 12. Amélioration sous AINS en <48h 2

60 les principes du traitement des SpA
A. Objectifs : traiter, réduire ou prévenir : Inflammation et douleur Raideur et ankylose Les déformations

61 - Traitement symptomatique 1 / Les AINS : +++++
B. Moyens - Traitement symptomatique 1 / Les AINS : +++++ * effet spectaculaire * dose efficace * répartition des prises 2 / Les antalgiques 3 / Les corticoïdes : peu ou pas efficaces

62 - Traitement de fond : Salazopyrine (SZP) Anti-TNF

63 infiltration de corticoïdes ou synoviorthèse
- Traitement local : infiltration de corticoïdes ou synoviorthèse - Traitement physique : +++ prévention des déformations rachidiennes * coucher à plat dos, * pratique de postures à plat-ventre et gymnastique resp. * en cas de cyphose récemment installée : corset de Swaim. - Traitement chirurgical : * Arthrite évoluée : arthroplastie (prothèse totale de hanche). * Grandes cyphoses irréductibles : ostéotomie vertébrale.

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