ATCD chirurgicaux : aucun

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1 ATCD chirurgicaux : aucun
Mme D., 24 ans ATCD médicaux : Maladie de Ménière (2002) Hypothyroïdie auto-immune Nodule thyroïdien lobe inf. droit Cytoponction : thyroïdite ATCD chirurgicaux : aucun

2 ATCD gynéco-obstetricaux :
Premières règles 13 ans, cycles réguliers, sous HARMONET, pas de galactorhée,pas d’enfants ATCD familiaux : Père décédé d’un mélanome malin Cancer du sein chez la sœur

3 Facteurs de risque : tabagisme occasionnel
Allergie non connue Mode de vie : préparatrice en pharmacie Traitement : Levothyrox 75 µg/j

4 Histoire de la maladie :
Juillet 2008 : douleurs épigastriques après un traumatisme abdominal faisant réaliser une échographie abdominale Découverte de 2 images hypoéchogènes de 6 et 9 mm du corps et queue du pancréas. Confirmation scannographique de 3 images pancréatiques hypervascularisées tête, queue et isthme.

5 Votre diagnostic? tumeur neuro-endocrine non sécrétante
Echo-endoscopie : pas de retentissement canalaire Octréoscanner : absence de fixation pancréatique Votre diagnostic? tumeur neuro-endocrine non sécrétante

6 Découverte d’une hypercalcémie à 2,88 mmol/l.

7 Le complément de bilan est le suivant
Calcémie corrigée 114 mg/l (N<102) soit 2.85 mmol/l Phosphorémie 32 mg/l (N<45) soit 1.09 mmol/l PTH 108 pg/ml (N<65) Calciurie 241mg/24 h 25 OH vit D 11 ng/ml (N : 30-60) Diagnostic ? HPT Ire

8 si calciurie était mesurée à 2 mmol/l ?
Il faudrait évoquer une hypercalcémie-hypocalciurie familiale benigne due à une mutation du CaS

9 Le bilan de retentissement osseux
Le bilan de localisation donne les résultats suivants Echographie des parathyroïdes: pas d’adénome ni d’hyperplasie Scintigraphie : hyperfixation des parathyroïdes supérieures droit et gauche et inférieure droit Le bilan de retentissement osseux (ostéodensitometrie): ostéopénie modérée T-score à -1.7 hanche Tscore à -1.9 lombaire

10 Avril 2009 : malaises avec sueurs et tremblements au réveil disparaissant après prise alimentaire, pas de glycémie capillaire réalisée Votre hypothèse ? Hypoglycémie Examen complémentaire ? épreuve de jeûne

11 Beta OH butyrate (mmol/l)
Epreuve de jeûne glycémie (g/l) Insulinémie (µUI/ml) Proinsuline (pmol/l) C peptide (ng/ml) Beta OH butyrate (mmol/l) 0 minute 0.76 3.8 60 1.37 46 120 1.36 34.6 240 0.74 3.5 J2 (H52) 0.42 2.9 10.8 0.43 J3 (H63) 4.6 8.1 0.54 2.22 H64 0.34 <0.40 3.4 N<3 5.8 N<5 0.51 N<0.6 2.75 N>2.7

12 L ’épreuve de jeûne permet le diagnostic de 99 % des hypoglycémies avec hyperinsulinisme :
Dans 12 premières heures 35 % cas En moins de 24 heures 75 % cas En 48 heures 92 % cas D’où poursuivre épreuve pendant 72 heures

13 consensus Hypoglycémie définie par triade de Whipple:
Symptômes neuroglycopénie (confusion, troubles visuels, comportement inhabituel,crise convulsive…) et neurovégétatifs (sueurs,palpitations, tremblements) Glycémie basse Disparition des symptômes après resucrage

14 Quel bilan devez vous faire si elle avait fait une hypoglycémie spontanée?
Glycémie plasmatique Insulinémie Peptide C

15 Votre diagnostic final ?
HPT Ire Insulinome = penser NEM1 Et compléter le bilan par bilan hypophysaire

16 NEM 1 ou syndrome de Wermer
Maladie autosomique dominante associant Hyperparathyroïdie primaire (95%) : svt hyperplasie Tumeurs endocrines du pancréas ou duodénum (50%) Gastrinomes (> 50 %) : sd de Zollinger-Ellison Insulinomes ( 25%) : pas de différence clinique et biochimique entre insulinome sporadique et associé à NEM 1 Glucagonomes,VIPomes, somatostatinomes, Ppomes…

17 INSULINOME La plus fréquente des tumeurs endocrines fonctionnelles du pancréas Dans 5% cas contexte de NEM 1 Patients plus jeunes au moment du dg (36 vs 47 ans) Association à d’autres tumeurs fonctionnelles (30 %) Peuvent être multiples Malin dans 5 % des cas

18 Adénomes hypophysaires (50 à 65 %)
Svt des macroadénomes PRL > GH > ACTH Autres tumeurs endocrines : corticosurrénales, tumeurs carcinoïdes thymique ou bronchique, tumeurs thyroïdiennes Tumeurs non endocrines : cutanées (lipome, angiofibrome), gliales (méningiome,épendymome)

19 Diagnostic Formes sporadique : au moins 2 des 5 lésions majeures (parathyroïde, pancréas, hypophyse, surrénale, thymique/bronchique) familiale: 2 lésions majeures + 1 lésion majeure chez un apparenté de 1er degré

20 Génétique Gène de la ménine: Protéine (615 a.a) : Découvert en 1997
Suppresseur de tumeur Localisé K 11q13 Plus de 400 mutations Protéine (615 a.a) : Aucune homologie avec protéine humaine Rôle dans régulation transcription et réplication, cycle cellulaire, maintien intégrité génome

21 Quand rechercher la mutation?
Suspicion de NEM 1 ( 2 critères majeurs) Apparentés de patients ayant NEM 1 Hyperparathyroïdie, tumeur endocrine duodénopancréatique, tumeur endocrine thymique avant 50 ans

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