Physiologie de la mimique faciale

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1 Physiologie de la mimique faciale

2 Physiologie de la mimique faciale
MESSERSCHMIDT ( )

3 Physiologie de la mimique faciale

4 LIVRE DUCHENNE DE BOULOGNE

5 Physiologie de la mimique faciale
Le visage est le lieu de concentration de la sensorialité reçue et donnée DUCHENNE DE BOULOGNE

6 Le pleurer Le rire

7 Physiologie de la mimique faciale
Le visage est le lieu de concentration de la sensorialité reçue et donnée De l’anatomie RAPPEL Des muscles peauciers De leur rapport avec le squelette de leur lien avec la peau De l’innervation : LE NERF FACIAL

8 ANATOMIE de la mimique faciale
deuxième terme de l’expression après le langage! Volontaire Intentionnelle Spontanée Émotionnelle Une commande unique : LE NERF FACIAL Des effecteurs musculaire dispersés: les peuciers de la face et du cou LE MASQUE FACIAL

9 ANATOMIE de la mimique faciale
LES MUSCLES PEAUCIERS -Fonction sphinctérienne: orbiculaire - Fonction d’expression en deux couches superficielle et profonde Deux insertions: une mobile cutanée une fixe osseuse ou aponévrotique Intrication dans les fibres du fascia superficialis pour former le SMAS

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11 RAPPORT AVEC LE SQUELETTE

12 Répartition des espaces graisseux
Points d’ancrage ligamentaire de la face

13 Architecture osseuse faciale
( piliers SICHER et poutres OMBREDANNE ) Schémas d’insertions musculaires

14 LE LIEN AVEC LA PEAU Dissection de l’orbiculaire palpébral
Coupe de la paupière inférieure

15 LE LIEN AVEC LA PEAU Coupe passant par la lèvre supérieure
Évolution du positionnement du SMAS

16 LE LIEN AVEC LA PEAU

17 LE NERF FACIAL -SEPTIEME PAIRE CRANIENNE -VOCATION MOTRICE ESSENTIELLE
-NE DU TRONC CEREBRAL -TRAVERSE LE ROCHER -GAGNE LA FACE DEVANT L’OREILLE -TRAVERSE LA PAROTIDE - S EPANOUIT EN SUPERFICIE DANS LES MUSCLES FACIAUX

18 LE NERF FACIAL 3 portions du nerf VII 1ère portion intra cranienne
Émerge du tronc avec le VIIbis et le VIII Passe dans le conduit acousticofacial Le facil se sépare et passe dans l’acqueduc de Fallope a travers le rocher 2ème portion intra pétreuse : 3 segments Un segment labyrinthique le genou du facial : gg géniculé Un segment tympanique le long de la paroi interne de la caisse du tympan Un segment mastoïdien jusqu’au trou stylo mastoïdien 3ème portion extracranienne Direction en avant de la mastoïde en arrière de la styloïde ,devant le digastrique clive la parotide en deux en deux branches: temporo faciale et cervicofaciale .

19 LE NERF FACIAL DISTRIBUTION BRANCHE TEMPOROFACIALE
Temporaux, frontaux, sous-orbitaires, buccaux supérieurs BRANCHE CERVICOFACIALE Buccaux inférieurs , mentoniers, cervicaux LE PLEXUS GENIEN Décrit par LE QUANG,au bord antérieur du masseter. Division distale du nerf Noyau entre le rameau sous orbitaire et buccal inférieur.

20 LE NERF FACIAL

21 Physiologie de la mimique faciale
Le visage est le lieu de concentration de la sensorialité reçue et donnée De la physiologie RAPPEL Muscles et mouvement SMAS et expression

22 Physiologie de la mimique faciale
Le visage est le lieu de concentration de la sensorialité reçue et donnée De la physiologie Fonction sphinctérienne archaïque La sangle palpébrale : ouverture et occlusion de la fente palpébrale en synergie avec le releveur évacuation des larmes par amorçage de la pompe lacrymale La fonction expressive Combinaison de contraction des groupes musculaires (Duchenne ) -Complètement expressifs -Incomplètement expressifs -Expressifs complémentaires La mimique : Schéma inné de réponse

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29 Physiologie de la mimique faciale
Le visage est le lieu de concentration de la sensorialité reçue et donnée MOUVEMENTS NORMAUX ET ANORMAUX Sangle buccale : - propulsion: compresseurs des lèvres - Elevation: couronne des élévateurs - Excursion: dilatateurs : buccinateurs - abaissement: abaisseurs,triangulaire et carré Spasmes syncinésies contractures Le masque -Symétrie de repos assuré par le tonus musculaire de base -Variabilité au mouvement entre symétrie de la réaction émotionnelle Et la dissymétrie des mimiques intentionnelles

30 Syncinésies œil-bouche
Syncinésies bouche-oeil

31 Physiologie de la mimique faciale
Le visage est le lieu de concentration de la sensorialité reçue et donnée Paralysie faciale Bilatérale Congénitale Unilatérale

32 Les paralysies faciales
Définition Examen clinique: paralysie faciale centrale paralysie faciale périphérique Signes Conséquences Explorations paracliniques Etiologies La récupération spontanée : les mouvements anormaux La chirurgie plastique palliative La rééducation

33 Les paralysies faciales
Définition Perte de la mobilité d’une hémiface suite à l ’atteinte du nerf moteur des muscles peauciers : Le nerf facial( nerf VII)

34 Les paralysies faciales
Définition Examen clinique: paralysie faciale centrale paralysie faciale périphérique Signes Conséquences Explorations paracliniques Etiologies La récupération spontanée : les mouvements anormaux La chirurgie plastique palliative La rééducation

35 Les paralysies faciales
Examen clinique Paralysie faciale centrale Atteinte du faisceau cortico-nucléaire ou géniculé Avec distribution croisée aux noyaux moteurs du nerf crâniens Examen clinique: prédominance sur le territoire facial inférieur Dissociation automatico-volontaire jamais de signe de Charles Bell Paralysie faciale périphérique Atteinte du nerf facial lui-même de façon complète ou incomplète en fonction du niveau lésionnel et du type d’atteinte Examen clinique: signes également répartis sur chacune des branches du nerf en fonction du niveau d’atteinte

36 Les paralysies faciales
Examen clinique de la face paralysée Ptôse : commissure buccale ,joue ,lèvre, front et sourcil Ectropion de la paupière inférieure Distension des parties molles: peau flasque ,distendue,affinée Assymétrie : hypertonie du coté sain( augmentation du tonus hyperactivité puis hypertonie puis contracture larmoiement avec conjonctivite et œil rouge incontinence salivaire déficit inspiratoire de l’aile narinaire syndrome du hamster ( distension jugale) Déficit du voile du palais

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38 Les paralysies faciales
Examen ophtalmologique Manifestations oculaires: agrandissement de la fente palpébrale et ectropion Larmoiement permanent Altération de la sensibilité cornéenne Le facteur temps L’ancienneté de la PF limite l’action thérapeutique Chez l’enfant et le jeune : PF surtout marquée au mouvement Chez le sujet âgé: plus de distension ,ectropion très marqué

39 Les paralysies faciales
But de l’Evaluation clinique Définir si la PF est centrale ou périphérique Niveau de lésion présumée État d’atteinte des différents muscles et groupes musculaires Retentissement sur les parties molles et le squelette Activité du coté controlatéral Vécu psychologique de la « défiguration » Potentiel d’implication dans la prise en charge réparatrice et de rééducation

40 Les paralysies faciales
Définition Examen clinique: paralysie faciale centrale paralysie faciale périphérique Signes Conséquences Explorations paracliniques Etiologies La récupération spontanée : les mouvements anormaux La chirurgie plastique palliative La rééducation

41 Les paralysies faciales
Les Examens paracliniques État du nerf ? EMG de détection ( mono-polaire) : activité des unités motrices ENG de stimulodétection ( bipolaire ): -stimulation du nerf facial : détection tripolaire : frontal ,orbiculaire palpébral orbiculaire des lèvres et triangulaire Test de Hilger : test d’évolution des formes « a frigore » dans les 10 premiers jours la neurographie : recueil en surface la proportion de fibres dégénérées ( 50% = formes graves , interêt de l’évolution dans le temps ) EMG intégré de surface : enregistrement de la contraction volontaire en la comparant par rapport au coté sain :

42 Les paralysies faciales
Les Examens paracliniques État du muscle ? stimulation galvanique : apprécie la tonicité musculaire Stimulation galvanique montre à 3 semaines : une excitabilité faradique une lenteur galvanique =persistance de la trophicité donc récupération : disparition = atrophie musculaire irréversible Le testing musculaire selon Freyss : MOTRICITE - TONUS - COORDINATION pour chaque muscle de 0 à 3 0: aucun mouvement 1: visible à jour frisant 2: ample mais faible 3: normal ,analogue au coté sain hypotonie: -3 à hypertonie: 0 à 3 Recherche des syncinésies Le réflexe stapédien ou contraction du muscle de l’étrier

43 Les paralysies faciales
Examens paracliniques Fonction parasympathique : Test de shirmer : sécrétion lacrymale ( imbibition d’un papier buvard dans le cul de sac lacrymal après inhalation d’une solution ammoniaquée) Test de Blatt : sécretion salivaire (mesure de la sécrétion par cathétérisme du canal de wharton ) Fonction sensitive : sensibilité cutanée dans la zone de Ramsay-Hunt Fonction sensorielle : Goût : electrogustométrie réflexe acoustique et test de Shirmer: évaluation topographique

44 Les paralysies faciales
Examens paracliniques : PRONOSTIC EMG Schéma des examens : 1ère semaine 2ème à 4ème 3ème à 3 mois entre 12 et 18 mois PRONOSTIC EVALUABLE DES L’EXAMEN 1- Réponse distale normale pdt 3 semaines : pronostic favorable 2- Réponse distale modifiée : pronostic défavorable mais peut changer car hémispasmes fréquents 3- Nerf inexistant : pronostic défavorable le 3ème mois est la date charnière de la réinnervation

45 Les paralysies faciales
Définition Examen clinique: paralysie faciale centrale paralysie faciale périphérique Signes Conséquences Explorations paracliniques Etiologies La récupération spontanée : les mouvements anormaux La chirurgie plastique palliative La rééducation

46 Les paralysies faciales
étiologies des paralysies faciales périphériques Paralysie faciale idiopathique de Charles Bell ou PF a frigore La plus fréquente Pathogénie: spasme artériel sur le trajet du nerf ( froid ou stase veineuse ) inflammation d’origine virale ( grippe ,herpes, oreillon ,coxsackie….) Clinique : PF à début brusque le matin au réveil territoire supérieur et inférieur avec signe de Charles Bell Évolution spontanée vers la guérison en 2 à3 semaines Guérison : 60% sans séquelles 30% séquelles acceptables 10% séquelles graves Pronostic : meilleur si PF partielle et récupération précoce Traitement précoce : Corticothérapie à fortes doses

47 Paralysie faciale idiopathique de Charles Bell ou PF a frigore
Complications et séquelles Complication s ophtalmologiques Dues à l’inoclusion palpébrale et l’atteinte associée du V avec anesthésie cornéenne Hémispasme post-paralytique Forme grave: N’est possible que si il y a ré-innervation tardive sur un nerf non interrompu : Clinique : -rétraction musculaire importante avec rictus permanant du coté paralysé avec fermeture de la fente palpébrale et attraction de la commissure labiale du coté sain - secousses musculaires en éclair provoquées par un mouvement réflexe de clignement - syncinésies a l ’ascension du sourcil ou à la fermeture des yeux Syndrome des larmes de crocodile -Larmoiement unilatéral du coté paralysé déclenché par une exitation gustative pendant les repas. -Correspond à une déviation du reflexe gustativo -salivaire en réflexe gustativo –lacrymal ( lésion des nerfs pétreux superficiels )

48 étiologies des paralysies faciales périphériques
Paralysie faciale traumatique Traumatismes accidentels : lésion du nerf dentaire dans son trajet extra-petreux Le plus souvent : fracture du rocher Clinique : paralysie facaile immédiate ou différée de qq jours CAT : quelques indications opératoires précoces de décompression de sutures et /ou de greffe Traumatismes opératoires Lésion du nerf facial lors - des exérèses de neurinome de l’acoustique (VIII), a l’angle ponto-cérebelleux - De la chirurgie de l’oreille moyenne ( tympanoplastie, otospongiose ) -chirurgie parotidienne -chirurgie facaile superficielle( atteinte des branches du nerf facial )

49 étiologies des paralysies faciales périphériques
Paralysie faciale otitique ( trajet du nerf facial dans l’oreille moyenne ) Otite aigüe: complication très rare Otite chronique : cause classique de PF Tuberculose auriculaire : pronostic très grave , traitement : antituberculeux

50 étiologies des paralysies faciales périphériques
Paralysie faciale tumorale Installation le plus souvent progressive Recherche de la topographie : tronc cérébral, angle pontocérebelleux, temporal: neurinome du VII, cholestéatome, tumeur du glomus tympano-jugulaire , épithélioma de l’oreille moyenne , méningiome intra-pétreux parotide Acinic cell carcinoma

51 étiologies des paralysies faciales périphériques
Paralysie faciale de cause générale Névropathies périphériques syndrome de Guillain et Barré -diabète -lupus, BBS -porphyries lèpre - syndrome paranéoplasique Causes neurologiques -ramollissements bulboprotubérantiels -Sclérose en plaques -Syringobulbie, sclérose latérale amyotrophique -Méningites purulentes…. - Tetanos céphalique de Rose

52 étiologies des paralysies faciales périphériques
Paralysie faciale congénitale Syndrome de Melkerson Rosenthal PF, langue plicaturée et macrocheilie oedèmateuse Traitement : décompression possible du nerf facail (2ème et 3ème portion) Syndrome de Moebius: 1880: Von Graefe décrit une paralysie faciale bilatérale 1888: Moebius: Diplégie faciale,paralysie de l’abducteur et anomalies des extrémités et du thorax Facies figé aux lèvres minces et rétractées

53 Les paralysies faciales
Définition Examen clinique: paralysie faciale centrale paralysie faciale périphérique Signes Conséquences Explorations paracliniques Etiologies La récupération spontanée : les mouvements anormaux La chirurgie plastique palliative La rééducation

54 Les paralysies faciales
Les modalités de récupération La ré-inervation des muscles se fait selon 3 modes différents : - La repousse nerveuse - La neurotisation nerveuse - La neurotisation musculaire LA REPOUSSE NERVEUSE Interruption nerveuse repousse axonale lente: 1,5mm/10j Effet délétaire de la fibrose , parfois pontage musculaire spontanée: siège de fasciculations NEUROTISATION NERVEUSE

55 Les paralysies faciales
Les modalités de récupération NEUROTISATION NERVEUSE Le muscle récupère une fonction contractile à partir d’éléments nerveux implantés dans le muscle denervé avec formation d’une plaque motrice NEUROTISATION MUSCULAIRE Mis au contact des unités musculaires lésées ,les unités musculaires saines les colonisent et les ré-innervent. La colonisation est désorganisée avec une mimique falsifiée et modifiée -apparition de mimique de substitution mimique caricaturale avec des mouvements élémentaires simplifiés Les mouvements effecteurs facial-peauciers reposent sur - le tonus - La mimique volontaire - La mimique émotionnelle

56 Les paralysies faciales
Les modalités de récupération Les ré-innervations paradoxales : intrication trigéminofaciale Réhabilitations paradoxales par repousse trans lésionnelle ( 25%) Réhabilitations paradoxales par repousse transsagittale : VII du coté opposé «  signe du croisement »: perçu en electrophysiologie Intrication plexiforme des rameux terminaux du V et du VII

57 Les paralysies faciales
Définition Examen clinique: paralysie faciale centrale paralysie faciale périphérique Signes Conséquences Explorations paracliniques Etiologies La récupération spontanée : les mouvements anormaux La chirurgie plastique palliative La rééducation

58 TRAITEMENT DES PARALYSIES FACIALES
TRAITEMENT PRIMAIRE DE REPARATION DU NERF : SUTURE –GREFFE TRAITEMENT PALLIATIF POUR UNE REHABILITATION ESTHETIQUE ET FONCTIONNELLE

59 TRAITEMENT PRIMAIRE DE REPARATION DU NERF : SUTURE –GREFFE
Réparation nerveuse précoce Suture nerveuse: selon la topographie ,voie d’abord adaptée Portion intracranienne et intrapetreuse : ORL et NEUROCHIRURGIE Rétro-parotidienne : voie de lifting Trans- parotidienne pour retrouver les branches de division En avant : recherche selon les repères anatomiques connus

60 TRAITEMENT PRIMAIRE DE REPARATION DU NERF : SUTURE –GREFFE
Réparation nerveuse précoce Suture épi-perineurale Résection étendue en amont du névrome Greffon d’origine surale Greffe nerveuse Suture nerveuse: technique Suites post-opératoires La suture n’a pas de résistance mécanique repousse lente: 1mm / j Surveillance EMG: 3 mois Première repousse est électrique

61 TRAITEMENT PRIMAIRE DE REPARATION DU NERF : SUTURE –GREFFE
Réparation nerveuse précoce Intérêt de la greffe : évite la réaction de fibrose évite la suture sous tension Repousse lente à travers les sutures suivi clinique et electromyographique La greffe : Plexus cervical superficiel nerf sural Pas de suture en tension , manipulation non traumatisante , Lit vascularisé neuroraphie termino-terminale ou terminolatérale technique de Viterbo boucle de Stricker greffe nerveuse

62 TRAITEMENT PALLIATIF DES PARALYSIES FACIALES
DEUX SITUATIONS: Interruption complète du nerf : ttt palliatif rapide lésion en continuité : attendre le temps de récupération potentiel (18 mois) EXAMEN MUSCULAIRE DETAILLE INDISPENSABLE Testing musculaire Frontal Sourcillier Pyramidal orbiculaire palpébral Canin et releveur de la lèvre supérieure Grand zygomatique Orbiculaire labial Carré du menton Buccinateur

63 EXAMEN MUSCULAIRE DETAILLE INDISPENSABLE
Noter -les co contractions : contractions simultabées sur deux muscles différents - les spasmes - les syncinésies :co-contractions entre groupe musculaires : œil-bouche EXAMEN CLINIQUE COMPLEMENTAIRE Autres atteintes des nerfs craniens Atteinte du V:paralysie des masticateurs ,atteinte cornéenne Atteinte du III: atteinte occulomotrice Atteinte du X : troubles de la dégluatition ,voix bitonale Y-a-t-il une autre pathologie susceptible de modifier certaines thérapeuthiques ( NF) EMG Première période : valeur diagnostique et pronostique PF ancienne : confirme la non réinnervation

64 TECHNIQUES DE TRAITEMENT PALLIATIF
ANASTOMOSES NERVEUSES anastomose hypoglossofaciale anastomose VII-VII transfaciale technique de neurotisation nerf –muscle –nerf CHIRURGIE DES LEVRES Suspensions et méthodes statiques ( excision ,lifting…) suspensions commissurales cheiloplasties myoplasties temporales masseter ETAGE FRONTO ORBITO PALPEBRAL Paupières fronto-orbitaires CHIRURGIE DU COTE SAIN myectomies neurotomies toxine botulique MOYENS

65 CHIRURGIE DU COTE SAIN But : modérer l’hyperactivité du coté sain
MYECTOMIES TOXINE BOTULIQUE Action selective et efficacité transitoire Indispensable en traitement d’adjonction de la réeducation

66 Injections de toxine: Insertions zygomatiques Muscle canin, Muscle releveur de la lèvre supérieure. Muscle grand zygomatique Muscle de la houppe Au repos Au sourire avant après

67 -Paralysie faciale droite d’origine virale
-1ère consultation de CMF : bonne récupération de la motricité Spasmes (muscle de la houppe et abaisseur) et syncinésies orbiculaires des yeux et des lèvres

68 Injections de toxine: Muscle abaisseur de la lèvre Muscle de la houppe Muscle sourcilier et frontal -But: diminuer les tensions aux étages supérieur et inférieur pour agir indirectement sur la réactivité des muscles jugaux -Muscle canin, Muscle releveur de la lèvre supérieure???

69 avant après

70 Paralysie faciale gauche séquellaire d’un neurinome de l’acoustique réhabilitée par une myoplastie d’allongement du muscle temporal Contraction musculaire du temporal correct avec élévation de la commissure Participation du muscle triangulaire +++lors du sourire

71 Injection de toxine muscle triangulaire et carré du menton
après avant

72 ANASTOMOSES NERVEUSES
Anastomose hypoglossofaciale XII VII Voie de lifting anastomose du XII au tronc de nerf VII RESULTATS : Restauration du tonus et symétrie de repos en 6 mois Apparence de sourire si rééducation bien conduite Souvent syncinésies et spasmes , atrophie linguale

73 ANASTOMOSES NERVEUSES
Anastomose VII-VII transfaciale 1970 Scaramella Ré innervatioà du nerf a partir des rameaux distaux controlatéraux grâce à une greffe ( parfois en 2 temps ) RESULTATS : Restauration d’une innervation assez faible et nombreuses syncinésies Amélioration technique par surneurotisation de Frey si paralysie partielle

74 Bons résultats apparemment de 3 cas sur 4
ANASTOMOSES NERVEUSES Neurotisation muscle-nerf –muscle MILLESI Stimulation de la repousse nerveuse par re-innervation Technique : plusieurs greffons ( nerf sural ) sont suturés dans le muscle directement et ponte la ligne médianne pour rejoindre le coté controlatéral Indication à la lèvre RESULTATS : Bons résultats apparemment de 3 cas sur 4

75 TECHNIQUES DE TRAITEMENT PALLIATIF
CHIRURGIE DES LEVRES EXCISION NASOGENIENNE : résection d’un fuseau nasogénien pour réduire la ptose jugale LIFTING CERVICOFACIAL BILATERAL : remise en tension bilaterale chez les personnes agées lifting mediofacial pour le mise en tension zygomatique

76 TECHNIQUES DE TRAITEMENT PALLIATIF
CHIRURGIE DES LEVRES SUSPENSION COMMISSURALE: suspension des lèvres au zygomas ,au malaire , à l’aponévrose temporale directement ou grâce à des bandelettes CHEILOPLASTIES : si distension trop importante : résection triangulaire trans-fixiante

77 TECHNIQUES DE TRAITEMENT PALLIATIF
CHIRURGIE DES LEVRES MYOPLASTIES Les plus utilisés : le temporal et le masseter Muscle transposé doit rester vascularisé et innervé Le muscle est inséré en fonction de sourire classification du sourire de RUBIN Mona Lisa(67% : gd zygomatique) Canin ( 31%: élévateurs) Plienes dents (2%: élévateurs et abaisseurs)

78 l’aponevrose consolidée Utilisation de la moitié
Myoplastie du temporal Allongement par l’aponevrose consolidée Utilisation de la moitié postérieure du muscle GILLIES Relai de fascia lata entre coroné et lèvres McLaughlin

79 Myoplastie d’allongement temporal selon LABBE

80 Myoplastie d’allongement temporal et greffe transfaciale
Anastomose terminoterminale

81 Myoplastie du masseter
Indications : le plus souvent contre-indication du M Temporal LES RESULTATS DES MYOPLASTIES DEPENDENT DE LA REEDUCATION PROLONGEE

82 TRANSFERT LIBRE MUSCULAIRE REVASCULARISE
HARII -TERZIS -O BRIEN Muscle: droit interne,petit pectoral, pedieux, grand dorsal Microanastomoses vasculaires Réinnervation par le nref VII allogé d’une greffe Siimpossible : greffe transfaciale résultats: souvent bons sur la sangle labiale moins sur la fermeture palpébrale chirurgie à risque nombreux temps opératoires nécessaires

83 ETAGE FRONTO ORBITO PALPEBRAL
PAUPIERES Priorité pour éviter les complications cornéennes Procédés statiques: -Blépharorraphie externe -Blépharorraphie interne extrapunctale de terson -Tarsorraphies - externe - de mc Laughlin

84 Procédés statiques: CANTHOPLASTIES canthoplasties externe de Montandon
Canthopexie externe par voie de lift Canthoplastie interne INTERVENTION DE SOUTIEN PALPEBRAL Procédé de Kuhnt-Szymanowski Inclusion de soutien ( greffe conchale, septale, chondromuqueuse…) -suspension au canthus externe et interne ( fascia lata, temporale ……)

85 ETAGE FRONTO ORBITO PALPEBRAL
PAUPIERES Procédés dynamiques - Allongement du releveur de la paupière supérieure - Alourdissement de la paupière supérieure ( treillis, greffe dermique ,conque, plaque d’or ….) - cerclage palpébral d’Arion - Réanimation par myoplastie du temporal

86 ETAGE FRONTO ORBITAIRE
DYNAMIQUE STATIQUE MYOPLASTIE DU M TEMPORAL prolongé d’une bandelette de fascia et fixé à la racine du sourcil Résection sus-sourcillière

87 Plan de traitement d une paralysie faciale

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