SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DIGESTIVE ORGANE « PLEIN »

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1 SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE DIGESTIVE ORGANE « PLEIN »

2 Comment rédiger une question d’internat
Ou l’art d’éviter la bulle

3 Comment je rédige une question d’imagerie
Une organisation dans la réponse est primordiale, elle permet de marquer un maximum de mots clefs et donc un maximum de point Cette démarche qui doit être systématique vous permettra de marquer des points même face à un examen dont vous n’avez pas l’habitude ou une question que vous maitrisez mal Deux étapes clefs description de l‘examen description de l’image

4 description de l’examen
Vous devez tout d’abord décrire le type d’examen qui est proposé à votre interprétation De quel type d’examen s’agit il ? Une radiographie standard Un scanner Une IRM Une TEP-TDM Une mammographie Une échographie ……..

5 description de l’examen
Vous avez identifié une radiographie conventionnelle vous précisez ensuite La topographie, la région anatomique explorée La latéralisation si il y a lieu Droit Gauche L’incidence réalisée Face Profil ¾ ( vous vous en doutez il peut être droit ou gauche précisez le ) Oblique Rotation neutre, interne, externe (épaule)……

6 description de l’examen
Vous avez identifié une échographie vous précisez ensuite La région ou l’organe exploré La latéralisation (s’il s’agit d’organe pairs) vous avez identifié une imagerie en coupe, c’est un scanner, vous devez alors préciser Le plan de coupe Sagittal Coronale Axiale L’existence ou non d’une injection de produit de contraste iodée Quand il s’agit d’une acquisition sur l’abdomen vous devez préciser en plus le temps d’acquisition Artériel Portal Tardif

7 description de l’examen
vous avez identifié une imagerie en coupe, c’est une IRM, vous devez alors préciser : Le plan de coupe Sagittal Coronale Axiale Vous devez préciser ensuite le type de séquence utilisé T1, T2, Flair, T2 *, TOF L’existence ou non d’une injection de gadolinium Quand il s’agit d’une acquisition sur l’abdomen vous devez préciser en plus le temps d’acquisition Artériel Portal Tardif

8 description de l’examen
vous avez identifié une TEP-TDM, vous précisez alors Le plan de coupe Sagittal Coronale Axiale Et c est tout ….

9 Description de l’examen
Scanner abdominale Coupe axiale Avec injection de produit de contraste iodé Temps portal

10 description de l’image
Identifiez la lésion ou la zone pathologique Poser votre diagnostic en respectant plusieurs règles Certains diagnostics appellent à répondre à plusieurs questions, souvenez vous du moyen mnémotechnique pour justifier un diagnostic clinique L’ASPECT. Celui-ci se transpose (partiellement) à l’examen d’imagerie Localisation, latéralisation : Aigu ou chronique ex type de la pancréatite Sévérité : classification, stade Poussée Etiologie probable Complications Terrain

11 Sémiologie radiologique Foie, voies biliaires, pancréas
Description de l’image Sémiologie radiologique Foie, voies biliaires, pancréas

12 Abdomen sans préparation
Rayons X (grossesse) : projection plane 2D du volume du corps Statique/dynamique Contraste par atténuation Films, intensificateurs d’images, capteurs plans, écrans radioluminescents à mémoire

13 Abdomen sans préparation
4 tonalités : Aérique Lipidique Liquidienne Calcique Attention : contrastes relatifs…

14 Abdomen sans préparation
Air : Perforation digestive, voies biliaires… Calcification : Vésicule biliaire, stercolithe, adénopathies… Liquide : Niveaux hydro-aériques,…

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16 Abdomen sans préparation
Opacité piriforme de l’HCDt Vésicule « porcelaine »

17 Abdomen sans préparation
Multiples opacitées latéro- et prévertébrales en projection de l’aire pancréatique Pancréatite chronique calcifiante

18 Abdomen sans préparation
Homme de 70 ans hospitalisé pour précordialgies ASP avec ingestion de produit de contraste Volumineuse image hydro-aérique avec niveau horizontal de l’HCD, cholécystite emphysémateuse

19 Echographie Ondes ultrasonores pulsées : Innocuité, K 30
Images dynamiques, en coupes Signal rétrodiffusé et interfaces Innocuité, K 30 Barrières acoustiques (os, air) Images iso-/hyper-/hypo-/anéchogènes (relatif)

20 Echographie et tumeurs du foie
Détection +++ Caractérisation : Lésions kystiques Doppler contraste par microbulles

21 Echographie et tumeurs
Volumineuse lésion hépatique anéchogène Sans paroi Renforcement postérieur des échos

22 Echographie et tumeurs
Volumineuse lésion hépatique discrètement hétérogène, hypo-échogène HNF

23 Echographie et vésicule biliaire
Paroi épaisse > 3 mm Images hyperéchogènes Cônes d’ombre acoustiques ATTENTION ! air ou lithiase Cholécystite aiguë lithiasique

24 Echographie et voies biliaires
Voie biliaire principale Nle : < 7 mm Dilatation ? : Siège obstacle : Intra hépatique, extra hépatique Extrinsèque, pariétal, endoluminal Nature : calcifications/tissu (…)

25 Echographie et VBP Lithiase de la VBP, dilatation d’amont.

26 Echographie et épanchement péritonéal
Excellente sensibilité Peu spécifique Polytraumatisme, cirrhose, etc

27 Echographie et épanchement péritonéal
Epanchement inter-hépatorénal

28 Echographie et vaisseaux
Effet Doppler Perméabilité des vaisseaux, sens, flux Etude des variantes vasculaires

29 Principes du Doppler

30 Doppler B Flux veineux (monophasique, triphasique)

31 Flux artériel

32 Echographie hépatique et contraste
Rehaussement vasculaire après injection de contraste : HNF (artère centrale)

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34 Tomodensitométrie Rayons X Couronne de détecteurs (2,4,16,64 …)
images statiques coupes Couronne de détecteurs (2,4,16,64 …) Acquisition séquentielle hélicoïdale CoroCT, Colo-virtuelle, 3D 4D …

35 Tomodensitométrie Contre-indications : Coût : forfait technique + CS
Insuffisance rénale Allergie au produit de contraste Coût : forfait technique + CS

36 Tomodensitométrie et tumeurs
Sensibilité et caractérisation Densités Etude vasculaire +++ Temps artériel, portal, tardif

37 TDM : résolution spatiale et « en densité »
Lésion kystique de tonalité liquidienne de la tête du pancréas avec zones hétérogènes « charnues » Cystadénome séreux

38 TDM : résolution spatiale et « en densité »
Masse hypo-échogène de la tête du pancréas avec dilatation du Wirsung en amont. Rehaussement similaire à l’aorte après injection de contraste d’écho. Masse hyperdense de la tête du pancréas tumeur de la tête du pancréas ; NEM 1

39 TDM : lésion hépatique Sans inj Tps artériel Tps veineux Tps tardif

40 TDM et injection de produit de contraste
Femme de 21 ans, Bilan de douleurs abdominales prédominant à l’HCD et irradiant vers l’épaule droite post PBH. Bilan échographique : Zone hyperéchogène en arrière du dôme hépatique et épanchement du CDS de Douglas

41 Bilan TDM Hématome post-PBH TDM sans injection :
Zone hypodense à la partie postérieure du foie droit. Hématome post-PBH

42 TDM et résolution spatiale
Permet une reconstructions dans tous les plans.

43 Reconstructions spatiales vasculaires
2D et 3D

44 IRM Résonance magnétique nucléaire : Acquisition du signal
Le « proton », l’hydrogène Champ magnétique intense Acquisition du signal Antenne Traitement : Plan de Fourier et informatique

45 IRM Facteur de contraste :
T1, T2, densité de proton, etc. Suppression du signal (eau, graisse) IRM, angio-IRM, cholangio-IRM, imagerie de diffusion, imagerie « fonctionnelle » Images statiques, coupes, volume

46 IRM Coût élevé : Contre-indication : Machines onéreuses
Forfait technique + 3CS Contre-indication : Pacemaker Clips métalliques (oculaire, cérébral) « Relatives » (claustrophobie)

47 IRM et tumeur hépatique 2
Lésion hyperT2 de contours réguliers et sans capsule : hémangiome hépatique

48 Cholangio-IRM Dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques (VBP). Wirsung (canal pancréatique principal) respecté

49 Opacification biliaire
Directe ou indirecte : Cholangiographie intraveineuse (obsolète) Cholangiographie orale (obsolète) Cholangiographie transhépatique Cholangiographie rétrograde endoscopique Geste « invasif », risques

50 Opacification biliaire
Complications : Angiocholite Hémorragie Pancréatite (perforation) Thérapeutique +++

51 CPRE : Obstacle biliaire et dilatation en amont
NB : clips de cholécystectomie

52 Angiographie - artériographie
Technique (intensificateur d’image) Imagerie dynamique par projection d’un volume Invasif => risques

53 Angiographie - artériographie
Indications : Embolisation/chimio-embolisation Stent, angioplastie Contre-indications : Celles des « produits de contraste » en général Celles des rayons X

54 Artériographie Recherche saignement Fuite active de contraste
Embolisation par coil

55 Echo-endoscopie Technique Geste non invasif stricto sensu
Limitation en profondeur, mais résolution excellente pour des régions habituellement difficilement explorables

56 Cystadénome du pancréas
Lésion kystique de la tête du pancréas

57 Bilan d’extension Classification Intérêt
Tumeurs solides : classification TNM Tumeurs lymphoïdes : classification d’Ann Arbor Intérêt Choix du traitement Pronostic Évaluation du traitement

58 Classification TNM T : tumeur primitive (Tumor)
Tx : indéterminé T0 : pas de tumeur retrouvée Tis : in situ T1, T2, T3, T4 : taille et extension locale N : adénopathies régionales (Nodes) NX : indéterminé N0 : pas d’adénopathie (ADP) N1, N2, N3 : augmentation des ADP régionales M : métastases (Metastasis) MX : indéterminé M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance  ADP à distance = métastase

59 ADENOPATHIES En faveur de la malignité : En faveur de la bégninité :
> 10 mm petit diamètre Centre nécrotique Prise de contraste En faveur de la bégninité : < 10 mm petit diamètre Centre graisseux

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61 Recherche de métastases : M

62 Recherche de métastases : M

63 Recherche extension vasculaire
Ex : cancer du rein

64 Surveillance Évaluer la réponse sous traitement
Critères de réponse radiologiques Taille ou Volume +++ Nombre de lésions Critères non radiologiques Marqueurs biologiques Rechercher les complications sous traitement Détecter les récidives à distance

65 Critères RECIST & WHO Recommandations Scanner ou IRM
Injection de produit de contraste Phase portale Spirale 5 mm Une lésion est évaluable si elle fait au moins 2 fois l’épaisseur de coupe

66 Critères RECIST & WHO Mesures des variations du volume tumoral
Si réduction du volume tumoral = pré – post / pré x 100 Si augmentation du volume tumoral = post – pré / pré x 100

67 Critères RECIST & WHO CR : Réponse Complète (Complete Response)
PR : Réponse Partielle (Partial Response) SD : Stable (Stable Disease) PD : Progression (Progressive Disease)

68 Critères RECIST & WHO RECIST = 1D WHO = 2D CR
disparition de toute lésion PR diminution ≥ 30% diminution ≥ 50% SD ni PR, ni PD PD augmentation > 20% augmentation > 25% d’au moins une lésion ou nouvelle lésion

69 Critères dimensionnels radiologiques de réponse à la chimiothérapie des MHCCR : RECIST

70 Critères dimensionnels radiologiques de réponse à la chimiothérapie des MHCCR : pourquoi le RECIST ?
Essais cliniques en cancérologie Même langage Standardisation des mesures de la réponse (ou non) et de la technique Réponse tumorale

71 Réponse complète : disparition de l’ensemble des lésions
Critères dimensionnels radiologiques de réponse à la chimiothérapie des MHCCR : RECIST en pratique Réponse complète : disparition de l’ensemble des lésions Réponse partielle : diminution ≥ 30 % (Baseline) Progression tumorale : augmentation ≥ 20 % ou apparition une lésion ou augmentation indiscutable des lésions non cibles Stabilité tumorale : ni réponse ni progression

72 RECIST : en pratique juillet novembre

73 RECIST 1.1 en pratique : Règles de mesure Cible mesurable :
Lésion ≥ 10 mm Ganglion ≥ 15mm petit axe Cible non mesurable : Lésion < 10 mm Ganglion < 15mm petit axe Ascite, ép. pleural… Modalités : Même méthode, même protocole Echo déconseillée, TDM+

74 RECIST 1.1 RECIST 1.1 : les modifications Nombre de lésions :
De 10 à 5 au total De 5 à 2 par organe Adénopathies : Petit axe ≥ 15mm Progression : Augmentation >20% ou > plus de 5mm

75 RECIST 1.1 en pratique : Problèmes
Reproductibilité des mesures RECIST : ne pas comparer écho, TDM et IRM ne pas comparer examen sans et avec injection disposer de l’examen antérieur pour reprendre même mesures (PACS, logiciels) Variabilité Intra observateur en fonction de l’injection

76 RECIST 1.1 en pratique : Problèmes
Mesurer les lésions de façon comparative avec l’examen précédent est insuffisant Les examens de référence ne sont pas N-1 mais: Le Baseline Le NADIR Avril Juin

77 Par rapport à l’examen précédent
RECIST 1.1 en pratique : Problèmes Par rapport à l’examen précédent -10% -10% -10% -10%

78 RECIST 1.1 en pratique : Problèmes
Par rapport à Baseline -10% -19% -27% -34%

79 Par rapport à l’examen précédent
RECIST 1.1 en pratique : Problèmes Par rapport à l’examen précédent -66% +17% +7% +3%

80 RECIST 1.1 en pratique : Problèmes
NADIR -66% +17% +26% +30%

81 RECIST Problèmes: antiangiogénique
RECIST et réponse histologique : 234 métastases colorectales chez 50 patients Chimio + bevacizumab Critères RECIST Vs Critères morphologiques : modification en TDM Score anapath quantitatif 3 classes Chun, JAMA 2009

82 MHCCR et « critères fonctionnels »
3 → 1 3 → 2 Chun JAMA 2009

83 FIN