Cas cliniques M. Jauréguy 17 octobre 2011.

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1 Cas cliniques M. Jauréguy 17 octobre 2011

2 Monsieur O. (1) 68 ans ATCD : HTA, diabète type II, arthrose
Ttt : Amlor, Enalapril, Daonil, Profenid Retrouvé au sol après plusieurs heures Examen PA 100/50 mmHg, FC 51/min, apyrétique Conscience normale Polypnéique Points de compression multiples (hémicorps droit)

3 Monsieur O. (2) Biologie Hb 16.5 g/dl Na+ 137 mmol/l K+ 6.3 mmol/l
Bicar 12 mmol/l Protides 86 g/l Ca mmol/l Ph 1.71 mmol/l Créat 275 µmol/l Urée 32 mmol/l Glycémie 2.4 mmol/l

4 Monsieur O. (3) Interprétez les anomalies biologiques
Quel examen paraclinique (non biologique) demandez vous ? Que recherchez-vous ? Pourquoi le patient est-il polypnéique ? Quel est l’état d’hydratation du patient ? Quelles sont les hypothèses étiologiques concernant la dyskaliémie ? Comment complétez vous le bilan ?

5 Anomalies biologiques
Hyperkaliémie Probable acidose Polyglobulie, hyperprotidémie : hémoconcentration Hypocalcémie, hyperphosphatémie : rhabdomyolyse Insuffisance rénale aigue Hypoglycémie (I Rénale et sulfamides)

6 Acidose, hydratation ECG : recherche signes de gravité
bradycardie, troubles de conduction Polypnée en rapport avec l’acidose métabolique Etat d’hydratation ? Secteur IC ? normal Natrémie normale Secteur EC ? DEC Hypotension Hémoconcentration IRA d’allure fonctionnelle ( urée >  créat)

7 Hyperkaliémie Hypothèses Examens Insuffisance rénale aigue Médicaments
IEC (Enalapril), AINS (Profenid) Acidose métabolique Rhabdomyolyse Examens Pour l’acidose : gaz du sang Pour l’IRA Obstructive Basse : rechercher un globe vésical Haute : échographie rénale (dilatation des cavités pyélocalicielles) Fonctionnelle Oligurie, urines foncées, pli cutané… Ionogramme urinaire (inversion Na/K ?) Organique BU : rechercher hématurie, leucocyturie et protéinurie Doser enzymes musculaires : rechercher une rhabdomyolyse (cause d’IRA organique par nécrose tubulaire aigue)

8 Mademoiselle J. (1) 22 ans, anorexique Appel de son psychiatre
Ionogramme sanguin Na+ 135 mmol/l K+ 2.5 mmol/l Cl- 94 mmol/l Bicar 29 mmol/l Protides 80 g/l Ca mmol/l Ph 1.21 mmol/l Créat 154 µmol/l Urée 15 mmol/l

9 Mademoiselle J. (2) Interprétez les anomalies biologiques
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques dans ce contexte concernant la dyskaliémie ? Quelle donnée clinique est nécessaire à votre orientation diagnostique ? Celle-ci est normale, quel examen complémentaire demandez-vous ?

10 Réponses (1) Anomalies biologiques Hypothèses Pression artérielle
Hypokaliémie Hypochlorémie Probable alcalose métabolique Hyperprotidémie Insuffisance rénale aigüe Hypothèses Vomissements Laxatifs Diurétiques Pression artérielle Ionogramme urinaire

11 Mademoiselle J. (3) Ionogramme urinaire
Na+ 73 mmol/l K+ 40 mmol/l Cl- 76 mmol/l Que pensez-vous de la kaliurèse ? Le psychiatre vous demande si la kaliurèse est compatible avec la prise de laxatifs ou les vomissements. Que lui répondez-vous ?

12 Mademoiselle J. (4) Quel élément suggère que le trouble observé est le fait de la prise de diurétiques ? Une autre anomalie métabolique induite par les diurétiques peut expliquer ce trouble et doit être recherchée. Laquelle ?

13 Réponses (2) Kaliurèse Kaliurèse inadaptée Absence de  chlorurie
> 20 mmol/24h INADAPTEE à la situation d’hypoK+ profonde Donc perte de K+ d’origine RENALE Kaliurèse inadaptée Donc pas d’origine digestive basse = laxatifs non responsables Pas vomissements, car lors vomissements Chlorurie basse par perte extra-rénale de Cl- ↑ K+U (perte de K+ par perte rénale > perte gastrique) Absence de  chlorurie En faveur des diurétiques Rechercher une hypomagnésémie

14 Mme C. Micheline (1) Ionogramme sanguin Na+ 130 mmol/l K+ 6.2 mmol/l
Cl- 97 mmol/l Bicar 7 mmol/l Protides 49 g/l Ca mmol/l Ph 3.04 mmol/l Créat 304 µmol/l Urée 25.2 mmol/l Glycémie 14.6 mmol/l GDS pH 6.97 pCO2 15 mmHg bicar 3.8 mmol/l pO2 104 mmHg Sat 98% Lactates 13.5 mmol/l Metforminémie Plasmatique : 66.6 µg/ml Érythrocytaire : 15.3 µg/ml

15 Mme C. Micheline (2) Acidose métabolique TA plasmatique ↑
(Na+ + K+) - (Cl- + bicar) = 136 – 104 = 32 mmol/l Acidose lactique Surdosage en Metformine (IRA)