LES FACTEURS DE RISQUE TRADITIONNELS DANS LA MALADIE RENALE CHRONIQUE

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1 LES FACTEURS DE RISQUE TRADITIONNELS DANS LA MALADIE RENALE CHRONIQUE
Les premières études ayant constaté une prévalence augmentée des maladies cardiovasculaires (MCV) et de la mortalité d’origine cardiovasculaire chez les patients insuffisants rénaux remontent à plus de 30 ans. En effet, dans un premier article, l’équipe de Belding Scribner à Seattle, pionnière de l’hémodialyse chronique de suppléance, décrivait en 1974 sur une cohorte d’une quarantaine de patients ayant plus de dix ans de recul dans la prise en charge en hémodialyse, une nette tendance à la surmortalité par causes cardiovasculaires et, notamment par infarctus du myocarde [21]. De nombreuses autres publications sont venues confirmer l’excès de morbi-mortalité cardiovasculaire chez les patients insuffisants rénaux et, notamment chez ceux en épuration extra rénale chronique. Près de la moitié des décès survenant chez les patients dialysés ont une cause cardiovasculaire [22]. La mortalité cardiovasculaire serait de dix à 30 fois plus importante dans cette population comparée à la population générale. Les causes en sont multiples, mais on retiendra surtout l’explosion de l’incidence du diabète de type 2, grand pourvoyeur de MCV et d’IRT, et le vieillissement global de la population, lui-même secondaire aux différents progrès thérapeutiques survenus dans le domaine cardiovasculaire. Dr Zemraoui Nadir Service de Néphrologie & hémodialyse HMA

2 Sujet de préoccupation pour les néphrologues. 1974, Lindner et Coll
. Sujet de préoccupation pour les néphrologues , Lindner et Coll , National Kidney Fundation

3 Il faut rappeler que les premieres etiologies des MRC, et de mise en dialyse sont le diabete et l HTA …dont la part parmi toutes les causes est en nette progression…données confirmées un peu partout dans le monde …. On peu aussi comprendre que la population des MRC rien qu en regardant les maldies causales une population à tres haut risque cv Nombre des facteurs de risque traditionnels de MCV sont également des facteurs de risque d’IRC. On peut citer ainsi l’âge, l’hypertension artérielle, le diabète et le tabagisme. En effet, la prévalence de l’IRC augmente fortement avec l’âge et parmi ses principales étiologies on trouve les néphropathies diabétique et hypertensive [35]. Ainsi, au sein de la cohorte de Framingham, les patients IRC étaient plus âgés et avaient, par rapport aux contrôles, une prévalence plus élevée d’hypertension artérielle (71% versus 43 %) et de diabète (24% versus 12 %) [36]. Le tabagisme est également susceptible d’altérer la fonction rénale

4 Néphropathies causales au Maroc
Diabète et HTA 1ères causes de MRC au Maroc

5 La MCV est liée au degré d’évolution de la MRC
Le taux de survenue d’évenement cv est corrélé à l fonction rénale , ceci a été montré par GO Ce travail de Go étudie la relation entre clairance rénale et risque de décès et de survenue d’événement cardiovasculaire. Plus d’un million de patients californiens ont été suivis pendant cinq ans. Au début de l’étude, les patients ont été classés en fonction du niveau de clairance, calculée par la formule MDRD. La prévalence de maladie coronarienne était de 6,3% pour l’ensemble de la cohorte et de seulement 4,5% lorsque la clairance était supérieur à 60 ml/min/1,73m2. Cette prévalence augmente régulièrement, s’inscrivant à 13,2% pour une clairance entre 45 et 60, à 20,6%entre 30 et 44, et à 24,5%entre 15 et 29 mL/min/1,73m2 Limitations The variety of measures used to assess kidney function has placed a significant limitation on this current review. This is particularly true for the assessment of CVD risk associated with reduced GFR. As a marker for GFR, serum creatinine was used in most studies. The limitations with serum creatinine measurements have been described previously. Few studies provided data on creatinine clearance, and no prospective studies provided a more accurate measure of GFR than serum creatinine. As a result, it was not possible to quantify the prevalence of cardiovascular disease or CVD risk factors by stage of kidney disease. Furthermore, the risk for future CVD events could not be defined by stage of kidney disease. A similar problem was found during the assessment of CVD risk associated with albuminuria. Older studies used dipsticks on random urines. Some dipsticks measured total protein, while others measured albumin excretion. More recent studies have quantified albumin excretion with more standardized techniques. The variability in urine protein measurement makes comparisons between studies difficult. In addition, few studies provided analyses stratified by diabetes status. In contrast to the literature on CVD risk in diabetic kidney disease, few generalizable studies have been published on CVD risk specifically in nondiabetic individuals with chronic kidney disease. To our advantage, many of the studies reviewed included less than 10% diabetic patients. The Work Group agreed to extrapolate results from these mixed samples, limiting assessments to qualitative statements. Alan S. Go, N Engl J Med 2004;351:

6 Keith, et al, Arch Int Med; 2004; 164:659-663
5 year follow-up Au cours du suivi pour une MRC…les malades meurent avant d arrivier au stade terminal…. Ceci a été montré par KEITH Sur un suivi de 5ans depuis le diagnostic de la MRC et stadification selon NKF…qqs soit le stade les patient meurent plus p/r à l evolution vers l IRCT…interet de la prise en charge précoce… En 2004, Keith et al. ont publié une étude de cohorte comprenant près de patients issus de la population générale suivis pendant cinq ans. Ces patients présentaient tous un débit de filtration glomérulaire inférieur à 90 mL/min/1,73m2 selon la formule MDRD et étaient divisés en plusieurs groupes selon le niveau d’IRC. Quatre groupes étaient formés : 60–89 mL/min/1,73m2 avec ou sans protéinurie, 30–59 mL/min/1,73m2 et 15–29 mL/min/1,73m2. Concernant la présence de coronaropathie, la prévalence à l’initiation de l’étude était de 13,1% dans la population IRC et de 6,2% dans une population témoin appariée pour âge et le sexe. L’augmentation de la prévalence au cours du suivi était de 11,5% dans le groupe IRC et de 7,4% dans le groupe témoin. Chez les patients IRC survivant à l’issue des cinq ans de suivi, la prévalence de coronaropathie était de 8,5% lorsque le DFG était entre 60 et 89mL par minute, 13% lorsqu’une protéinurie était en plus présente, 15,5%pour un DFG compris entre 30 et 59mL par minute et 19% pour un DFG entre 15 et 29mL par minute. Chez les patients décédés au cours du suivi, la prévalence pour les mêmes degrés d’IRC était respectivement de 16, 17,4, 24,4et 29,3 % . Keith, et al, Arch Int Med; 2004; 164:

7 Ce graphique relatant les données du dernier rapport du registre americain USRDS montre la surmortalité dans la population MRC dans la tranche d age +65ans

8 MORTALITE CARDIOVASCULAIRE Population générale vs Dialysés
x 500 x 50 Ce fameux travail de Foley montre tres bien cette surmortalité cv chez les dialysés p/r à la poulation générale…et cette différence est abyssale dans les tranches d ages les plus jeunes Et c est confirmé qq soit l ethnie le sexe ou la tranche d age Chez le dialysé le risque de mortalité cardiovasculaire a été comparé à celui de la population générale. Avant ajustement sur l’âge ce risque est trente fois plus élevé que celui de la population générale. Il est augmenté de 500 fois chez les patients âgés de 25 à 35 ans et de cinq fois chez les patients âgés de plus de 85 ans. Mortality from cardiovascular disease is disproportionately high in patients with ESRD compared to the general population Foley RN, Am J Kidney Dis. 1998;32:S112-S119

9 chez les dialysés incidents
Cette surmortalité est d abord d origine CV comme on peut le voir sur cette diapo, où la MCV est de loin la premiere cause de deces durant la 1ere année apres mise en dialyse. MCV 1ère cause de décès chez les dialysés incidents

10 Le score Framingham sous-estime le RCV dans MRC
Daniel E, J.Am.Coll.Cardiol. 2007;50; Le calcul du risque cardiovasculaire, selon Framingham, sous-estime le risque chez le patient ayant une MRC, n’explique pas la surmortalité cardiovasculaire de la population insuffisante rénale non dialysée. Dans ce travail de Daniel….le nombre d’événement prévus selon le calcul du risque cv à partir des équations de Framingham était inferieur au nombre réel constaté chez la population MRC….ceci a été confirmé dans les 2 sexes à 5ans et à 10 ans Ainsi, à partir de deux registres épidémiologique (ARIC et CHS), la population non-coronarienne avec une insuffisance rénale chronique (DFG entre 15 et 60 mL/min/1,73m2 SC) avait un risque cardiovasculaire à cinq et dix ans très largement sous estimé [52]. Une des hypothèses avancées par l’auteur pour expliquer ce sur-risque cardiovasculaire serait une plus grande fragilité visà-vis des lésions provoquées par le diabète et l’hyperpression artérielle. D’autres particularités de l’IRC participent à ce sur-risque cardiovasculaire. L’insuffisance rénale chronique s’accompagne de nombreuses modifications hydro-électrolytique, plasmatique et hormonale. La revue des principales perturbations permet de comprendre l’accélération de l’athérogenèse dans cette situation.

11 Jonathan Himmelfarb, N Engl J Med 2010; 363:1833-45
Physiopathologie de la cardiomyopathie Urémique….vient de paraître ce mois ci dans le NEJM….lecture recommandée Nous rappellerons que cette cardiomyopathie a constitué pendant longtemps une réponse adaptée à l’augmentation du travail cardiaque. Elle résulte d’une surcharge de volume responsable d’une hypertrophie excentrique du VG et de pression conduisant a une hypertrophie concentrique.17 Ces réponses d’adaptation qui sont bénéfiques et potentiellement réversibles au début peuvent conduire à des altérations chroniques du myocarde et à la mort cellulaire. Celles-ci sont majorées par la présence d’une atteinte coronarienne et par des facteurs urémiques qui seront envisagés plus loin. Des modifications similaires sont observées dans le système artériel et peuvent aggraver l’atteinte cardiaque. Elles se caractérisent par une PAS élevée et une PAD basse (donc une pression pulsée augmentée et s’accompagnent d’une augmentation de la vitesse de l’onde de pouls. L’importance potentielle de ces altérations artérielles est soulignée par une étude récente montrant que la réflection précoce de l’onde artérielle est un facteur prédictif important de mortalité cardiovasculaire et de mortalité globale chez les patients en IRC terminale. Jonathan Himmelfarb, N Engl J Med 2010; 363:

12 STRIPPOLI GM, J Am Soc Nephrol 15: 411–419, 2004
Manque d’EBM dans MRC D autant plus que les données basées sur les preuves chez la poupulation MRC se font rare….comme on peut le voir dans cettte fameuse diapo de Strippoli…. On voit nettement la part infime de la nephrologie p/r aux autres spécialités dans les RCT Aussi , dans les grandes etudes cardiovasculaires les patients MRC sont svt exclus, ou bien le DFG ou EUA ne sont pas rapportés Ce qui posde le probleme de PEC ou de management du risque cv ches la population MRC Nous nous baserons dans cette parties de la presentation sur les recommandation internationales disponible traitant le risque cv chez les malades MRC ( il faut rappeler que dans certains points, à default de preuve formelle rappoirtée par des RCT,,,les recommandations seront basées sur des avis d experts de concensus,,, ou d extrapolations de données faites dans la poulation générale (à haut risque cv ) La pec du risque cv chez les mrc ..se limte actuellement à la PEC des fdr modifiables….à savoir: STRIPPOLI GM, J Am Soc Nephrol 15: 411–419, 2004

13 http://www.kidney.org/professionals/kdoqi (2004)
L’IRC par elle-même est susceptible de provoquer l’apparition ou d’aggraver ces facteurs de risque cardiovasculaires. On peut citer des facteurs de risque traditionnels comme l’hypertension artérielle et la dyslipidémie ou des facteurs de risque moins classiques comme l’hyperhomocystéinémie. Parmi les facteurs de risque non classiques on soulignera les rôles possibles de : • la surcharge hydrosodée qui accompagne systématiquement l’IRC. Il en résulte une augmentation de la volémie avec élévation de la pression sanguine et donc du travail cardiaque. Cette hypertension artérielle liée à l’IRC et retrouvé chez 90% des sujets IRC. Elle va s’auto-entretenir et entraîner une dysfonction endothéliale précoce, élément fondateur de l’athérosclérose [53] ; • le métabolisme phosphocalcique est altéré dans l’IRC en particulier à cause d’une hyperparathyroïdie secondaire et d’un métabolisme incomplet de la vitamine D. La conséquence biologique est une élévation du produit phosphocalcique. Il n’existe pas d’étude qui démontre l’association entre les anomalies du métabolisme minéral et le devenir cardiovasculaire [54]. Cependant, l’hypercalcémie chronique entraîne des dépôts calciques dans la média des vaisseaux (aorte, artères coronaires) entraînant une accélération du développement des lésions d’athérosclérose [55,56]. La correction de ces perturbations du produit phosphocalcique en particulier par des traitements chélateurs (calcium et ou phosphore) ne semble pas réduire le nombre d’événements cardiovasculaires [57] ; • l’anémie par déficit en érythropoïétine est fréquente chez le patient IRC. Il a été montré que l’anémie seule dans cette population augmentait le risque relatif de survenue d’événement cardiovasculaire d’un coefficient de 1,5 [58]. L’anémie induirait une hypertrophie ventriculaire gauche ; • l’association HVG et anémie augmente le risque relatif d’événement cardiovasculaire par 4 [59]. Cependant, le bénéfice d’une correction de l’anémie en terme de survie et d’événements cardiovasculaires n’est pas clair. En revanche, il a été montré une augmentation significative de l’expression clinique de l’athérosclérose dans la population IRC, anémiée et diabétique [60]. (2004)

14 Albuminurie

15 La MCV est liée à l’ EUA N Un autre fait important est l association entre l EUA est la mortalité CV Dans PREVEND study qui avait pour but de chercher la relation entre le niveau d EUA et la mortalité cv dans la population générale (n:40 856) Sur un suivi prospectif de 2-3ans (mediane 961 jours) Elle a montré que l eua était un facteur predictif de mortalité globale dans la population générale Et surtout un facteur predictif de mortalité cv L originalité c est qu il existe une relation linéaire entre eua et mortalité cv et ceci meme a des niveaux d eua normaux… Sur le graphique la ligne noire represente la relation lineaire;;;;la zone hachurée represente le rang normal d eua,,,,les lignes discontinues representent les intervalles de confiance Background—For the general population, the clinical relevance of an increased urinary albumin excretion rate is still debated. Therefore, we examined the relationship between urinary albumin excretion and all-cause mortality and mortality caused by cardiovascular (CV) disease and non-CV disease in the general population. Methods and Results—In the period 1997 to 1998, all inhabitants of the city of Groningen, the Netherlands, aged between 28 and 75 years (n85 421) were sent a postal questionnaire collecting information about risk factors for CV disease and CV morbidity and a vial to collect an early morning urine sample for measurement of urinary albumin concentration (UAC). The vital status of the cohort was subsequently obtained from the municipal register, and the cause of death was obtained from the Central Bureau of Statistics. Of these subjects, (47.8%) responded, and could be included in the analysis. During a median follow-up period of 961 days (maximum 1139 days), 516 deaths with known cause were recorded. We found a positive dose-response relationship between increasing UAC and mortality. A higher UAC increased the risk of both CV and non-CV death after adjustment for other well-recognized CV risk factors, with the increase being significantly higher for CV mortality than for non-CV mortality (P0.014). A 2-fold increase in UAC was associated with a relative risk of 1.29 for CV mortality (95% CI 1.18 to 1.40) and 1.12 (95% CI 1.04 to 1.21) for non-CV mortality. Conclusions—Urinary albumin excretion is a predictor of all-cause mortality in the general population. The excess risk was more attributable to death from CV causes, independent of the effects of other CV risk factors, and the relationship was already apparent at levels of albuminuria currently considered to be normal.

16 La MCV est liée à l’ EUA et au DFG
Ce travail a étudié les effets séparés et combinés des niveaux de DFG et et EUA sur mortalité globlale et CV dans un echantillon de la population americaine..tiré des dossiers d l enquete americaine Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) includes data from 13 years of follow-up (1988–2000) for 14,586 US adults Ainsi le niveau DFG et l EUA séparement etaient des facteur de surmortalité Combinés, ils donnaient une surmortlité globale et cv Decreased glomerular filtration rate (GFR) and albuminuria are used in combination to define chronic kidney disease, but their separate and combined effects on cardiovascular and all-cause mortality have not been studied in the general population. The linked mortality file of the Third National Health and Nutrition Examination Survey includes data from 13 years of follow-up (1988–2000) for 14,586 US adults. The authors estimated GFR from standardized serum creatinine levels. Albuminuria was defined by the urinary albumin:creatinine ratio. Incidence rate ratios (IRRs) were adjusted for major cardiovascular disease risk factors and C-reactive protein. Lower estimated GFR was associated with higher risks of cardiovascular and all-cause mortality overall and within every albuminuria category. Likewise, increasing albuminuria was associated with higher risk of estimated GFR overall and within every category. When estimated GFR and albuminuria were examined simultaneously, a 10-ml/minute/ 1.73 m2 lower estimated GFR (among persons with estimated GFR <60 ml/minute/1.73 m2) was associated with an IRR of 1.29 (95% confidence interval: 1.06, 1.55) for cardiovascular mortality and a doubling of albuminuria was associated with an IRR of 1.06 (95% confidence interval: 1.04, 1.08) for cardiovascular mortality. The authors conclude that moderately decreased estimated GFR and albuminuria independently predict cardiovascular and allcause mortality in the general population. These data support recent recommendations defining chronic kidney disease and stratifying subsequent risks based on both decreased GFR and albuminuria. Brad C. Astor, Am J Epidemiol 2008;167:1226–1234

17 La nomenclature actuelle de la MRC stratifie le risque renal en fonction du degree d albuminurie et du DFG Comme on peut le voir sur cette diapo des dernieres recommandations KDIGO SUR LA MRC

18 Il est suggéré d’utiliser les test suivants par ordre de préférence dans l’évaluation d’une protéinurie: ACR PCR Les labos doivent donner l’ACR et PCR en plus de l’albuminurie

19 Des test de confirmation sont parfois nécessaires par mesure quantitative
Si protéinurie significative sans albuminurie il faut passer au mesures spécifiques d’autres protéines

20 L’hypertension artérielle est un facteur de risque majeur dans l’IRC, dont elle est à la fois une cause et une conséquence. Sa prévalence augmente avec la sévérité de l’IRC. HYPERTENSION

21 Plusieurs mécanismes contribuent à l’élévation de la pression artérielle dans l’IRC : la rétention hydrosodée et l’activation du système rénine-angiotensine essentiellement, mais également d’autres facteurs comme l’hyperactivité du système sympathique, le défaut de production du NO et l’hyperparathyroïdie. L’hypertension artérielle constitue avec l’anémie le principal mécanisme en cause dans l’hypertrophie ventriculaire gauche du patient insuffisant rénal, qui, du fait d’une demande accrue en oxygène, prédispose à l’apparition d’une cardiopathie ischémique. L’hypertension artérielle est également responsable d’artériopathies et contribue au développement de la plaque d’athérosclérose, l’ensemble de ces mécanismes contribuant à la genèse de la pathologie coronarienne

22 MAPA , automesure > mesure en dialyse
Pls etudes ont montré que chez le dialysé la TA la mieux corrélée à la survenue d evenement cv n’est pas celle mesurée avant apres dialysé mais plutot l automesure à domicil ou la MAPA Ceci a été retrouvé dans des etudes (citées par ritz) comme celles de Siga (-circulation 2005) et ishkawa J clin HYPERTENSIon 2008 Une autre étude recente qui va dans le meme sens rapportée ici par agarwal;;;;ici le taux mortalité était corrélé au niveaux tensionnels enregistré en ambulatoire et à domicil et non au TA prise en dialyse The results of this study demonstrate the following: (1) the prognostic information of BP measurements obtained in outside the dialysis unit either by the patient or by an automatic monitor is greater than that obtained in the dialysis unit; (2) the prognostic information is nearly all contained in the systolic component of BP, rather than the diastolic Rajiv Agarwal ,Hypertension. 2010;55:

23 Les recommandations tensionnelles chez les dialysés sont encore basées sur la TA prise en dialyse
Il faut signaler qu avant de ragarder quels antihyperetenseurs utilisés chez le dialysé que L HTA dans ce particulier et le plus svt volodépendante…donc d abord ajustement du poids sec;;;education thérapeutique prise de poids regime en sel et qualité de dialyse Management of blood pressure by adjustment of dry weight: 12.3.a Management of hypertension in dialysis patients requires attention to both management of fluid status and adjustment of antihypertensive medications. This requires close collaboration among health-care providers. (B) Excessive fluid accumulation between dialysis sessions should be managed with: (B) Education and regular counseling by dietitians Low sodium intake (2-3 g/day sodium intake) Increased ultrafiltration Longer dialysis More than 3 dialysis treatments per week Drugs that reduce salt appetite

24 Bcp d’auteurs malgré l’absence de preuve formelles …
Bcp d’auteurs malgré l’absence de preuve formelles ….préconisent l’usage d’inhibiteurs du SRA chez les dialysés Grace à leurs effets : réduction HVG diminution vitesse d’onde de pouls

25 Les KDIGO retiennent le seuil 140/90 pour le diagnostic de l’HTA si albuminurie inf à 30mg/24h
Et en cas de protéinurie entre 30 et 300 les kdigo suggèrent d’atteindre 130/80 comme objectif Les Sartans et IEC sont les classes préférables si l’albuminurie est positive

26 En cas de diabète + MRC et une albuminurie inf à 30 il faut cibler une TA inf à 140/90
Aussi les IEC et Sartans sont les classes recommandées

27 DYSLIPIDEMIE A la différence des recommandations tensionnelles, peu de sociétés savantes ont considéré l’insuffisance rénale chronique comme une situation particulière du point de vue des objectifs lipidiques. Le taux de LDL-cholestérol reste la cible principale du profil lipidique.

28 Individual and pooled results of 15 randomized, placebo-controlled trials examining the effect of statins on albuminuria or proteinuria, stratified by baseline excretion Bien qu’il ne soit pas formellement démontré que, chez les patients en IRC, traiter la dyslipidémie réduise la morbi-mortalité cardiovasculaire, les preuves existantes dans la population générale et le haut risque cardiovasculaire des patients IRC incitent à dépister et à traiter cette dyslipidémie. Les statines constituent le traitement de choix dans l’IRC. Plusieurs études ont suggéré qu’elles ralentissaient la progression de l’IRC. Dans l’étude CARE, le rythme de dégradation était moindre pour les patients dont la clairance de la créatinine initiale était inférieure à 40mL par minute et qui étaient traités par statine [47]. Dans l’étude HPS, le traitement par statine était associé à chez une moindre augmentation de la créatinine sur une période de 4,6 ans (respectivement 2,18 et 1,69 mol/L chez les patients diabétiques et non diabétiques)[48]. Dans l’étude GREACE, le débit de filtration glomérulaire augmentait de 4,9% au bout de 48 mois chez les patients traités par statine, alors qu’il diminuait de 5,2% chez les contrôles. Douglas K et al. Ann Intern Med 2006;145:

29 Étude SHARP : critères d’admission
Antécédents de maladie rénale chronique non sous dialyse : créatinine élevée à 2 occasions Hommes : ≥ 1,7 mg/dL (150 µmol/L) Femmes : ≥ 1,5 mg/dL (130 µmol/L) sous dialyse : hémodialyse ou dialyse péritonéale Âge ≥ 40 ans Aucun antécédent d’infarctus du myocarde ou de revascularisation coronarienne Incertitude : un traitement visant à réduire le LDL-C n’est pas définitivement indiqué ou contre-indiqué L etude SHARP EST Un grand essai chez des patients ayant une maladie rénale chronique à différents stades SHARP (Study of Heart and Renal Protection), a été menée chez 9438 patients, dialysés ou présentant une créatinine > 1,7 mg/dL chez les hommes ou > 1,5 mg/dL chez les femmes. Ces patients ne présentaient par ailleurs aucun antécédent d'infarctus de myocarde (IDM) ou de revascularisation coronaire. Ces patients ont été randomisés pour recevoir l'association (10 mg d'ézétimibe + 20 mg de simvastatine) ou un placebo. Présenté à la Soc. Am. Néphrologie, Denver, 20 Nov 2010

30 Étude SHARP : événements majeurs liés à l’athérosclérose
25 20 Risque relatif de 0,83 (0,74-0,94) Valeur P (log2) = 0,0022 Placebo 15 Proportion de patients présentant un événement ( %) 10 Ézé/simva On note que ces résultats ne diffèrent pas en analyse par sous-groupe et notamment entre patients dialysés ou non. On note également qu'ils ont été obtenus alors qu'une proportion de patients — de l'ordre d'un tiers — a arrêté le traitement de l'étude (différence non significative entre groupe traitement actif vs placebo). On remarque enfin qu'une fois l'étude achevée, mais avant d'avoir pris connaissance des résultats, le comité de surveillance avait souhaité faire des évènements athérosclérotiques majeurs le critère primaire, en lieu et place des évènements vasculaires majeurs. L'objectif était d'éviter un résultat faussement négatif, en écartant du critère d'évaluation des évènements comme les AVC hémorragiques, ou les insuffisances cardiaques,les arythmies certainement insensibles à la baisse du LDL. Le laboratoire Merck-Shering Plough, qui sponsorisait l'étude, s'est toutefois opposé à cette modification — du fait des critiques qu'elle aurait suscitées, peut-on supposer. Les deux critères étant positifs, le mini débat que semble avoir suscité cette question est de toutes façons caduc. Enfin, sur le plan de la sécurité, aucun écart statistiquement significatif entre groupes n'a été constaté du point de vue de l'incidence des cancers, des myopathies et des hépatites entre les 2 groupes. 5 1 2 3 4 5 Années de suivi Présenté à la Soc. Am. Néphrologie, Denver, 20 Nov 2010

31 Étude SHARP : événements majeurs liés à l’athérosclérose
Ézé/simva (n=4650) Placebo (n=4620) Risque relatif (IC à 95 %I) Événements coronariens majeurs AVC non hémorragiques Toute revascularisation Evénements majeurs liés à l’athérosclérose Autres décès d’origine cardiaque AVC hémorragiques Autres événements vasculaires majeurs Événement vasculaire majeur 213 131 284 526 162 45 207 701 (4,6 %) (2,8 %) (6,1 %) (11,3 %) (3,5 %) (1,0 %) (4,5 %) (15,1 %) 230 174 352 619 182 37 218 814 (5,0 %) (3,8 %) (7,6 %) (13,4 %) (3,9 %) (0,8 %) (4,7 %) (17,6 %) 16,5 % ET 5,4 (P=0,0022) 5,4 % ET 9,4 (P=0,57) 15,3 % ET 4,7 (P=0,0012) 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 En faveur de l’ézé/simva En faveur du placebo Présenté à la Soc. Am. Néphrologie, Denver, 20 Nov 2010

32 Étude SHARP : événements majeurs liés à l’athérosclérose selon la fonction rénale au moment de la répartition aléatoire Ézé/simva (n=4650) Placebo (n=4620) Risque relatif (IC à 95 %) Non sous dialyse (n=6247) Sous dialyse (n=3023) Événement majeur lié à l’athérosclérose 296 230 526 (9,5 %) (15,0 %) (11,3 %) 373 246 619 (11,9 %) (16,5 %) (13,4 %)  16,5 % SE 5,4 (P=0,0022) Hétérogénéité non significative entre les patients non sous dialyse et ceux sous dialyse (p = 0,25) 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 En faveur de l’ézé/simva En faveur du placebo Présenté à la Soc. Am. Néphrologie, Denver, 20 Nov 2010

33 Étude SHARP : résultats liés à la fonction rénale
Ézé/simva (n=3117) Placebo (n=3130) Risk ratio (95 % CI) Principaux résultats liés à la fonction rénale Insuffisance rénale au stade terminal (IRST) Résultats tertiaires liés à la fonction rénale IRST ou décès IRSD ou créatinine 2 fois plus élevée 1057 1477 1190 (33,9 %) (47,4 %) (38,2 %) 1084 1513 1257 (34,6 %) (48,3 %) (40,2 %) 0,97 (0,89-1,05) 0,97 (0,90-1,04) 0,94 (0,86-1,01) 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 En faveur de l’ézé/simva En faveur du placebo Présenté à la Soc. Am. Néphrologie, Denver, 20 Nov 2010 33

34 Étude SHARP : conclusions
Aucune augmentation du risque de myopathie, de troubles hépatiques ou biliaires, de cancer ou de mortalité d’origine non vasculaire Aucun effet important sur l’évolution de la maladie rénale La fidélité au traitement observée chez les deux tiers des patients a réduit le risque d’événements majeurs liés à l’athérosclérose de 17 % (correspondant aux résultats d’une méta-analyse d’études antérieures sur les statines) Réductions proportionnelles similaires dans tous les sous-groupes (y compris chez les sujets sous dialyse et ceux non sous dialyse) Une fidélité complète réduirait le risque d’événements majeurs liés à l’athérosclérose d’un quart, évitant 30–40 événements par 1 000 sujets traités pour 5 ans Présenté à la Soc. Am. Néphrologie, Denver, 20 Nov 2010

35 En cas de MRC nouvellement diagnostiquée il faut évaluer le profil lipidique selon les KDIGO

36 En cas d IRC DFG SUP à 60 non dialysée avec age sup à 50ans il est recommandé d instaurer un tt par statine + ou – eztimibe en cas de dyslipidémie En cas d age jeune ou de DFG sup à 60 il faut evaluer le risque CV global et les atcd cv avant d instaurer le tt Dans le cas d’ un patient déjà en dialyse, l instauration d un tt par statine n est pas recommandée Si le patient recevait la statine avant le stade de dialyse, il est suggéré de maintenir la statine Chez les transplantés il est suggéré d instaurer le tt par statine en cas de dyslipidémie

37 Les dernières recommandations KDIGO, suggère, concernant les TG un changement de mode de vie.

38 Gardano S.J Bras Nefrol 2010;32(1):118-125
Ceci est un recapitulatif des différents cibles de pec cv chez le patient en irc Gardano S.J Bras Nefrol 2010;32(1):

39 Je vous remercie