Défaillance multi-viscérale et Surdosage AVK

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1 Défaillance multi-viscérale et Surdosage AVK
Maxime LEBRUN Service de Cardiologie CH Saint-Quentin

2 Monsieur B. 59 ans ; 90.8 kg ; 1,63m Facteurs de risques CV
Surpoids: IMC 34 Hérédité coronarienne chez le père Antécédents ICC congestive sur cardiopathie ischémique infarcie FA chronique Défibrillateur implantable IRC AVC avec séquelles : hémiplégie de la face gauche

3 MOTIFS D’ADMISSION Patient admis au SSIC pour :
Anasarque sur décompensation d’une Insuffisance cardiaque chronique Défaillance multi-viscérale Cardiaque Rénale Hépatique

4 TRAITEMENT A DOMICILE Bisoce 1.25 le soir Bisoce 2.5 le matin
Kardégic 75mg 1x/jour Previscan selon INR Tahor 80mg 1x/jour Omacor 1x/jour Lasilix 20mg 1x/jour Aldactone 75mg 1x/jour Inexium 40mg 1x/jour Ixprim 3x/jour

5 EXAMEN D’ENTREE Apyrexie Anurie TA : 75/45 cmHg FC : 110 cycles/min
Rythme du cœur irrégulier Marbrures AEG, Cyanose, Œdème des MI Orthopnée avec diminution du murmure vésiculaire de la base droite en rapport avec un épanchement pleural

6 RADIO DU THORAX Epanchement pleural droit de faible abondance
Pace maker en place.

7 > 400 pg/ml: IC possible
BILAN BIOLOGIQUE Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100]

8 > 400 pg/ml: IC possible
BILAN BIOLOGIQUE DENUTRITION Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100]

9 > 400 pg/ml: IC possible
BILAN BIOLOGIQUE Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100] INSUFFISANCE RENALE

10 INSUFFISANCE RENALE TERMINALE
CLAIRANCE RENALE Formule de Cockcroft et Gault Cl = x 90,8 x 1, = 22,22 ml/min/1.73m2 140 – 59 407 Formule MDRD Cl = × (407/ 88.4) × =13,97 ml/min/1.73m2 INSUFFISANCE RENALE TERMINALE

11 > 400 pg/ml: IC possible
BILAN BIOLOGIQUE Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100] INSUFFISANCE CARDIAQUE

12 > 400 pg/ml: IC possible
BILAN BIOLOGIQUE Albumine 25,2 g/L [35 – 50] K+ 5,7 mmol/L [3,5 – 4,5] Urée 36,5 mmol/L [2,5 – 7,5] Créatinine 407 µmol/L [60 – 115] Ca++ 1,81 mmol/L [2,2 – 2,6] BNP 1836 pg/mL > 400 pg/ml: IC possible INR > 8.4 [ 2 – 3 ] TP < 10% [70 – 100] RISQUE HEMORRAGIQUE

13 Phosphatases alcalines
BILAN BIOLOGIQUE ASAT 47 U/L [0 – 35] ALAT 36 U/L [0 – 45] GGT 125 U/L [0 – 55] Phosphatases alcalines 110 U/L [50 – 136] Bilirubine totale 39 µmol/L [0 – 20] Bilirubine conjugué 19 µmol/L Bilirubine libre 20 µmol/L < 17 INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE

14 PRISE EN CHARGE Arrêt AVK + administration 1mg de vitK per Os
2 cuillères mesure de RESIKALI. Oliclinomel N4 1L/24h Diminution du BisoCé 1,25 en raison de l’Insuf cardiaque grave. Instauration Lasilix en continu en IV, + Esidrex  Toujours anurique  Hemodialyse

15 2 jours plus tard…  Choc hémorragique ANEMIE Hb 9,0 g/dL [13-17] INR
1,85 [2 – 3] TP 45% [70 – 100]  Choc hémorragique

16 LOCALISATION Scanner cérébral:
AVC ischémique frontal gauche avec transformation hémorragique

17 ETIOLOGIE

18 ETIOLOGIE Préviscan = Antivitamine K
Indication pour Mr B: prévention des complications thromboemboliques en rapport avec ses troubles du rythme

19 RAPPEL Pharmacocinétique A = rapide
D = fortement liée à l’albumine (97%), seule la fraction libre est active et métabolisée. T1/2 = 31h. M = métabolisme hépatique E = urinaire

20 INTERACTIONS Dénutrition  chute de l’albumine Insuffisance Rénale
Augmentation fraction libre en AVK Insuffisance Rénale Diminution de l’élimination de l’AVK Insuffisance Hépatocellulaire Diminution de la métabolisation de l’AVK Iatrogène : Association Kardégic®/Préviscan®

21 BILAN (1) IR aigue anurique Insuffisance cardiaque
Hémodialyse et diurétiques : Evolution favorable Insuffisance cardiaque Connue, traitement médicamenteux Epanchement pleural droit A surveiller (scanner thorax) Accident hémorragique Arrêt AVK Reprise de l’anticoagulant 25 jours plus tard Dénutrition Nutrition parentérale

22 BILAN (2) INR Cible : 2 – 3 INDISPENSABLE Attention toute particulière
Sous peine de récidive d’un thrombus déjà responsable de plusieurs AVC

23 TRAITEMENT Bisoce 1,25 le soir Cordarone 1x/jr Bisoce 1.25 le soir
Esidrex 25mg 1x/jr Lasilix 500mg 1x/jour Previscan selon INR Tahor 80mg 1x/jour Omacor 1x/jour Inexium 40mg 1x/jour Ixprim 3x/jour Oliclinomel N4 (1L) Bisoce 1.25 le soir Bisoce 2.5 le matin Lasilix 20mg 1x/jour Aldactone 75mg 1x/jour Kardégic 75mg 1x/jour Previscan selon INR Tahor 80mg 1x/jour Omacor 1x/jour Inexium 40mg 1x/jour Ixprim 3x/jour

24 2 mois plus tard… Mr B est toujours hospitalisé
Toujours IR, Créatinine 350µmol/l, dialyse 2x/semaine Poumons clairs Pas d’œdème des MI Réalimentation normale Marche sur de petites distances  Transfert au service de Réadaptation fonctionnelle