Hypothermie thérapeutique après un arrêt cardio-respiratoire Dr Pauline DERAS Réanimation polyvalente DAR Lapeyronie - CHU Montpellier.

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1 Hypothermie thérapeutique après un arrêt cardio-respiratoire Dr Pauline DERAS Réanimation polyvalente DAR Lapeyronie - CHU Montpellier

2 Plan Introduction et problématique Pourquoi ? Physiopathologie de l’hypothermie Physiopathologie de l’hypothermie Amélioration du pronostic Amélioration du pronostic Pour qui ? Comment ? Monitorage de la température Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Thérapeutiques adjuvantes Quand ? Quel objectif de température ?

3 Plan Introduction et problématique Pourquoi ? Physiopathologie de l’hypothermie Physiopathologie de l’hypothermie Amélioration du pronostic Amélioration du pronostic Pour qui ? Comment ? Monitorage de la température Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Thérapeutiques adjuvantes Quand ? Quel objectif de température ?

4 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Introduction et problématique Arrêt cardiaque pré-hospitalier à réanimer ROSC 30% 20% Admission en réa Survivants (séquelles) Survivants (sans séquelle) 4% LATA 15% 1% EXTRA-HOSPITALIER INTRA-HOSPITALIER Gueugniaud P-Y, NEJM 2008

5 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Introduction et problématique

6 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Introduction et problématique HYPOTHERMIE

7 Plan Introduction et problématique Pourquoi ? Physiopathologie de l’hypothermie Physiopathologie de l’hypothermie Amélioration du pronostic Amélioration du pronostic Pour qui ? Comment ? Monitorage de la température Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Thérapeutiques adjuvantes Quand ? Quel objectif de température ?

8 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Physiopathologie de l’hypothermie thérapeutique Diminution des métabolismes cérébral et cellulaire Diminution de la consommation d’O2 Diminution des radicaux libres Action anti-inflammatoire Diminution du débit sanguin cérébral (6,7% par °C) Diminution de l’excitotoxicité (glutamate) Diminution de l’apoptose neuronale Préservation de la barrière hémato-encéphalique Rôle neuroprotecteur

9 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Physiopathologie de l’hypothermie thérapeutique Troubles de la conduction cardiaque Diminution de l’inotropisme myocardique, vasoplégie Arythmies si <32°C voire FV <28°C Augmentation du risque hémorragique par réduction de l’activité des facteurs de coagulation et thrombopathie Infections pulmonaires et septicémies Hypokaliémie, hyperglycémie par résistance à l’insuline Hypothyroïdie Effets délétères potentiels

10 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic « Nous remarquons que les blessés qui sont très froids mais que l’on réchauffe près du feu meurent plus vite que ceux qui demeurent froids » Baron Dominique-Jean Larrey Mémoires de chirurgie militaire (1812-1817) Une vieille histoire…

11 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic Une vieille histoire… 1959 : première étude clinique montrant une meilleure tolérance de l’ischémie au cours de l’hypothermie 1962 : Chirurgie cardiaque (CIA) : hypothermie à 27°C, arrêt cardiaque de 10min puis reprise d’une activité cardiaque sans séquelles Puis abandon devant la non-maîtrise de la technologie et des complications 1990s : nouvelles études expérimentales

12 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic Une histoire qui s’emballe dans les années 2000…

13 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic

14 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic Etude européenne, multicentrique (5 pays), 275 patients sur 4 ans Randomisée : normothermie vs hypothermie Inclusion des ACR sur FV/TV devant témoin et RCS <60 min Hypothermie modérée entre 32-34°C, pendant 24h (monitorage vésical), sédation et curarisation systématique Hypothermie induite par matelas à air pulsé et packs de glace Objectif principal : devenir neurologique à 6 mois Objectifs secondaires : mortalité à 6 mois, complications 1 ère semaine

15 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic

16 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic Délai 8h

17 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic 7 patients traités pour éviter 1 décès

18 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic Amélioration de la survie et du pronostic neurologique des survivants sans augmentation significative de complications

19 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic Etude australienne, monocentrique, 77 patients sur 4 ans Randomisée : normothermie vs hypothermie Inclusion des ACR sur FV, sédation et curarisation systématique Hypothermie modérée entre 33°C, pendant 12h (monitorage vésical et tympanique) débutée en pré-hospitalier Hypothermie induite par packs de glace Objectif principal : survie et pronostic neurologique

20 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic

21 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic 49% 26%

22 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic Recommandations ATLS et ILCOR

23 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pourquoi ? – Amélioration du pronostic Recommandations ATLS et ILCOR

24 Plan Introduction et problématique Pourquoi ? Physiopathologie de l’hypothermie Physiopathologie de l’hypothermie Amélioration du pronostic Amélioration du pronostic Pour qui ? Comment ? Monitorage de la température Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Thérapeutiques adjuvantes Quand ? Quel objectif de température ?

25 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pour qui ?

26 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pour qui ? Qui refroidir ?  ACR extra-hospitalier sur rythmes choquables (FV / TV) chez un adulte comateux  ACR intrahospitalier ?  Asystolie ? Dissociation électromécanique ? Qui ne pas refroidir ?  Hémorragie intra-cérébrale  ACR traumatique  Choc hémorragique  Troubles de l’hémostase sévère  Instabilité hémodynamique profonde  Choc cardiogénique sévère

27 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pour qui ?

28 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Pour qui ?

29 Plan Introduction et problématique Pourquoi ? Physiopathologie de l’hypothermie Physiopathologie de l’hypothermie Amélioration du pronostic Amélioration du pronostic Pour qui ? Comment ? Monitorage de la température Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Thérapeutiques adjuvantes Quand ? Quel objectif de température ?

30 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? 2010

31 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? 2010 0,5°C/h max

32 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Monitorage de la température Monitorage de la température

33 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Monitorage de la température

34 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Monitorage de la température T° centrale (Swan, Picco, VVC) > T° pharyngée ou oesophagienne > T° vésicale

35 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Monitorage hémodynamique et cérébral Cathéter jugulaire interne rétrograde (SvjO2) PA invasive et GDS Monitorage hémodynamique et cérébral

36 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Techniques de refroidissement Techniques de refroidissement

37 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Techniques de refroidissement Perfusion de sérum salé à 4°C (30 ml/kg à4°C abaisse de 1,5°C la T° centrale) Refroidissement externe Packs de glace Système de refroidissement externe Vessie de glace

38 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Techniques de refroidissement Tunnel glacé Refroidissement externe

39 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Techniques de refroidissement Couverture réfrigérante Refroidissement externe Casque réfrigérante

40 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Techniques de refroidissement Refroidissement endovasculaire Coolgard

41 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Techniques de refroidissement Refroidissement endovasculaire Dialyse ECMO

42 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Comment ? – Thérapeutiques adjuvantes Thérapeutiques adjuvantes

43 Plan Introduction et problématique Pourquoi ? Physiopathologie de l’hypothermie Physiopathologie de l’hypothermie Amélioration du pronostic Amélioration du pronostic Pour qui ? Comment ? Monitorage de la température Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Thérapeutiques adjuvantes Quand ? Quel objectif de température ?

44 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quand ?

45 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quand ?

46 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quand ?

47 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quand ? 2010

48 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quand ? 1359 patients (583 with VF and 776 without VF)

49 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quand ?

50 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quand ?

51 Plan Introduction et problématique Pourquoi ? Physiopathologie de l’hypothermie Physiopathologie de l’hypothermie Amélioration du pronostic Amélioration du pronostic Pour qui ? Comment ? Monitorage de la température Monitorage de la température Monitorage hémodynamique et cérébral Monitorage hémodynamique et cérébral Techniques de refroidissement Techniques de refroidissement Thérapeutiques adjuvantes Thérapeutiques adjuvantes Quand ? Quel objectif de température ?

52 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quel objectif de température ? 2010

53 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quel objectif de température ?

54 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quel objectif de température ?

55 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quel objectif de température ?

56 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quel objectif de température ? Concept de « non-hyperthermie »

57 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quel objectif de température ?

58 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quel objectif de température ? pCO2 corrigée lors d’une hypothermie à 33°C plus basse que pCO2 non corrigée

59 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quel objectif de température ?

60 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Quel objectif de température ? M. Ould-Chikh, J. Manzanera, O. Martinez, J. P. Roustan, P. Deras, C. Maury, L. Barral, J. Charbit, X. Capdevila DAR A réanimation polyvalente, CHU Lapeyronie, Montpellier, France Evaluation du risque d'hypoperfusion cérébrale lors d'une hypothermie thérapeutique post arrêt cardiaque en fonction de deux stratégies de gestion de la PaCO2 (alpha-stat vs ph-stat) SFAR 2015 – Abstract R441

61 Conclusion Conclusion : les recommandations 2015

62 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Conclusion : pour qui, à quelle température ?

63 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Conclusion : quand, comment ?

64 Dr P. DERAS – Réanimation Polyvalente – DAR Lapeyronie CHU MONTPELLIER Conclusion : perspectives ? Arrêt cardiaque pré-hospitalier à réanimer Survivants (sans séquelle) 1%

65 Merci de votre attention … Des questions ? RESUSCITATIO N