DREPANOCYTOSE anémie hémolytique constitutionnelle transmission autosomique récessive mutation chaîne  globine codon 6 chrom. 11 glu -> val (SS) glu ->

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1 DREPANOCYTOSE anémie hémolytique constitutionnelle transmission autosomique récessive mutation chaîne  globine codon 6 chrom. 11 glu -> val (SS) glu -> val (SS) glu -> lys (SC) glu -> lys (SC) Hémoglobine S : polymérisation à l'état déoxygéné déforme l’hématie en forme de faux (falciformation) altère membrane cellulaire : adhésivité GR à cellule endothéliale déshydratation de l’hématie déshydratation de l’hématie hyperviscosité sanguine => infarctus hyperviscosité sanguine => infarctus

2 REPARTITION GEOGRAPHIQUE Parallèle incidence paludisme Pf = Afrique centre/est hypothèse : protection relative drépanocytose envers paludisme moins bonne métabolisation HbS par parasite falciformation et élimination facilitée GR impaludés falciformation et élimination facilitée GR impaludés hypokaliémie intracellulaire défavorable au parasite hypokaliémie intracellulaire défavorable au parasite - Actuellement :Afrique Inde du sud pourtour méditerranéen AntillesUSABrésil Mégapoles européennes (3000 homozygotes en France)

3 CLINIQUE (I) Asymptomatique  3 mois (Hb F > S) ; révélation tardive chez double hétérozygotes 1 - Crises vaso-occlusives dès 6 mois, fréquence augmente  adolescence ; durée variable 2-10 j obstruction distale vx sanguins par schizocytes  ischémie et douleur +++ facteurs déclenchants : froid, déshydraytation, anxiété, hypoxie crises osseuses syndrome pied main (petit enfant) œdème douloureux, chaud, rouge, uni ou bilatéral dos main ou pied, s’étend vers phalanges os longs : impotence fonctionnelle, œdème (proche peau) rectitude rachis dorso-lombaire (adolescent) thorax : dyspnée, hypoxie, douleur côtes et sternum crises abdominales douleur progressive, météorisme, arrêt matières et gaz appendicite, lithiase biliaire : ASP, échographie abdominale

4 CLINIQUE (II) 2 - Infection Complication fréquente, surtout 1ères années de vie (hyposplénie précoce) mortalité et morbidité importantes peut déclencher une crise vaso-occlusive septicémie ou méningite (pneumocoque) pneumopathie (pneumocoque, gravité Mycoplasma pneumoniae) ostéomyélite rare en France, Salmonella fréquente dans PVD paludisme possible 3 – Anémie normochrome, normocytaire, régénérative, apparaît vers 3 mois taux moyen 8 g/dl (SS), bien tolérée (affinité faible HbS/O2) séquestration splénique imprévisible, < 4 ans, 2ème cause mortalité anémie profonde en qq heures, énorme rate douloureuse érythroblastopénie : Ig M Parvovirus B 19, réticulocytes effondrés aggravation anémie lors de CVO ou d’épisode infectieux

5 CLINIQUE (III) 4 - Syndrome thoracique aigu Tachypnée, douleur thoracique, infiltrat radiologique Fièvre et toux plus fréquentes < 10 ans Causes multiples : infection (Mycoplasma), embolie graisseuse (à partir os longs) hypoventilation (douleur, morphine), œdème pulmonaire hypoventilation (douleur, morphine), œdème pulmonaire CVO, acte chirurgical  O2 et hydratation contrôlée, analgésie prudente, spirométrie incitative 5 - Accident vasculaire cérébral principale complication neurologique 6-10 % des enfants drépanocytaires (2-4 % en Afrique) vasculopathie cérébrale présente à l’imagerie (IRM, DTC) dans 25 % des cas hémiplégie brutale ou progressive, parfois discrète, +/- convulsions paralysie localisée, aphasie, troubles comportement mortalité faible mais séquelles fréquentes (motrices, cognitives, épilepsie)

6 CLINIQUE (IV) 6 - Priapisme Érection prolongée, très douloureuse intermittent < 30 mn (cède spontanément ou après marche, miction, douche tiède) aigu > 3h : risque impuissance 7 - Pathologies chroniques rétinopathie (dépister dès 12 ans) ulcères de jambe (chevilles ; favorisés par trauma) lithiase biliaire (échographie ; cholécystectomie) insuffisance rénale chronique nécrose osseuse hanches ; épaules insuffisance cardiaque par myocardiopathie ischémique retard staturo pondéral fréquent en zone tropicale, pubertaire transitoire troubles du comportement possibles

7 DIAGNOSTIC Anémie normocytaire régénérative (moindre chez SC et Sβ + ; connaître Hb de base) Frottis : présence de drépanocytes ; corps de Jolly colorés en pourpre par le MGG Test de falciformation (+) Electrophorèse de l’hémoglobine (Hb F 2-20 %) Diagnostic ante natal : 1/4500 naissances (France), 1/300 (DOM) Afrique sub saharienne : AS 20-30 % population adulte biopsie villosités choriales (8-12 SA, 2 % FC), amniocentèse (15-20 SA, 1 % FC) refus IVG 30-50 % (difficultés d’information, langage, culture) Dépistage néonatal : J3, IX gouttes de sang, 4 laboratoires critères : 2 parents originaires zone à risque mère originaire zone à risque et origine père inconnue mère originaire zone à risque et origine père inconnue anomalie Hb père ou mère

8 TRAITEMENT (I) 1 - prophylactique vaccins habituels + Prévenar ® 2 ans pénicilline V 50 000 UI/kg/j jusqu’à 10-15 ans éviter déshydratation, froid, trauma, hypoxie, infection, anxiété splénectomie si séquestration splénique grave et récidivante > 5 ans 2 - suspicion d’infection hospitalisation de tout drépanocytaire fébrile attendre résultats biologico-bactériologiques en l’absence de signes de gravité (Wierenga et al, 2001 : 8 % inf. bactériennes, 27 % CVO, 21 % STA) pneumocoque (méningite, septicémie, pneumonie) : céfotaxime ou ceftriaxone +/- vancomycine ostéomyélite : céfotaxime-fosfomycine

9 TRAITEMENT (II) 3 - crise vaso-occlusive hyperhydratation IV 2,5 l/m 2 /j ou orale (3 l/m 2 /j) antalgiques : paracétamol 15 mg/kg/6h codéine 0,5-0,75 mg/kg/4h morphine IV (titration) 0,02-0,1 mg/kg puis 0,02 mg/kg/5-10 mn puis PCA ou perfusion 1 mg/kg/j à adapter morphine per os 2-5 mg/kg/j (délai 20-60 mn) nalbuphine IV 0,2-0,3 mg/kg/4h ; intra rectal 0,4 mg/kg/4h oxygénothérapie en cas d’hypoxie (SaO2) 4 - transfusion (risque contamination virale, hémochromatose, allo immunisation) supplémente folates transfusion si anémie mal supportée en ramenant au taux de base culot globulaire phénotypé déleucocyté 15 ml/kg sans surcharge échange transfusionnel (Hb S < 30 %, Ht inchangé) au long cours (AVC) ponctuels : AVC, occlusion rétine, STA, douleur +++, avant chirurgie

10 TRAITEMENT (III) 5 - STA Spirométrie incitative (10 inspirations maximales/2 h) ; O2 (SaO2 > 95 %) Béta lactamine et macrolide ; broncho dilatateur si hyperréactivité bronchique Transfusion d’indication large ou échange ; NO 6 - AVC Scanner cérébral Transfusion 10 ml/kg + O2 + hydratation adaptée + anticonvulsivants risque récidive 50-70 % dans les 3 ans => échanges transfusionnels mensuels 7 - Priapisme érection < 3-6 h : étiléfrine (10 mg = 1 ml sous MEOPA) dans corps caverneux érection > 3-6 h :drainage jusqu’à obtention de sang rouge puis garrot et étiléfrine (endroit différent du drainage) si nécessaire morphine, O2, alcalinisation par eau de Vichy en cas d’échec : échange transfusionnel ou anastomose caverno-spongieuse après priapisme aigu : étiléfrine orale 0,5 mg/kg/j en cas de priapisme intermittent : étiléfrine orale si > 2 accès/mois

11 TRAITEMENT (IV) 8 - traitements à visée étiologique Hydroxyurée induit production Hb F (inhibe polymérisation Hb S) réduction adhésion GR à l’endothélium indications :CVO graves (retentissement scolaire ou professionnel) STA récidivant (> 3 hospitalisations par an) sevrage transfusionnel effets secondaires :azoospermie (réversible à l’arrêt) ulcère de jambe (si antécédents) risque leucémogène ou oncogène ? échappement au traitement rare mais réel Greffe de moelle allogénique : vasculopathies cérébrales 1988-2002 :60 greffes (donneur HLA-identique familial) serum anti lymphocytaire, cyclophosphamide, Busulfan 50 guérisons, 6 décès (GVH)