1 Préemplissage vasculaire par hydroxyéhylamidon 6% (130/0,4) pour la prévention de l’hypotension lors de la césarienne programmée sous rachianesthéie.

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1 1 Préemplissage vasculaire par hydroxyéhylamidon 6% (130/0,4) pour la prévention de l’hypotension lors de la césarienne programmée sous rachianesthéie : éude multicentrique CAESAR F. J. Mercier, P. Diemunsch, A.-S. Ducloy-Bouthors, A. Mignon, M. Fischler et le groupe de travail CAESAR

2 2 L’efficacité des colloïdes (HEA) pour prévenir l’hypotension lors de la rachianesthésie (RA) pour césarienne (CS) est bien établie Cyna et al., Cochrane Data Base 2010 Mais pas d’étude : utilisant une prophylaxie par vasopresseur associé à l’HEA en double-aveugle & multicentrique évaluant les effets secondaires maternels et en particulier le saignement périopératoire évaluant le passage transplacentaire des HEA et comportant au moins un suivi néonatal durant l’hospitalisation Introduction / Background

3 3 Méthodologie :  Parturientes ASA 1-2, césarienne programmée / rachi, 60-95 Kg Grossesse mono-fœtale, à terme, non compliquée  Etude randomisée, en double-aveugle, comparant 2 modes de pré- remplissage vasculaire dans les 20-30 min avant la Rachi : - gr. HEA : 500 ml d’HEA 6% (130/0,4) (Voluven ® ), puis 500 ml de RL - gr. RL : 500 ml RL, puis à nouveau par 500 ml de RL  Technique standard de Rachi : bupivacaine 11 mg + sufentanil 3 µg + morphine 100 µg

4 4 Critère de jugement principal :  Incidence de hypotension (< 80% de la PA Systolique de base ) Pression artérielle (PA) enregistrée à 1 min d’intervalle pendant les 10 premières min. après l’injection de la Rachi puis toutes les 2 min.

5 5 Algorithme prédéfini de prévention de l’hypotension avec la Phényléphrine : PAS ≥ 95%0 80% ≤ PAS < 95%1 mL i.v. 70% ≤ PAS < 80%2 mL i.v. PAS < 70%3 mL i.v. Phényléphrine 50 µg /mL (+ atropine 0,5 à 1 mg en intraveineux, si FC maternelle < 50 bpm)

6 6 Résultat principal : * * : p = 0,02 - 1/3 (56% vs. 34% en analyse per-protocole ) Ringer LactateVoluven

7 7 Autres résultats Voluven (n = 82) RL (n = 85) P PhénylE (µg) 419 (±304) 452 (±268) NS < 70% PAS 10 % 18 % NS N-V 12 % 22 % 0,09 ∆Hg (J0-J1) 1,21,0 NS < 70% PAS de base / N-V: Nausées-Vomiss t / ∆Hg D0-D1: variation de l’Hb en 24h (g/dL) + Pas d’HEA détecté dans le sang au cordon ombilical (5 vs. 6 dosages)

8 8 Conclusions : L’HEA 6% (130/0,4) (Voluven ® ) réduit l’incidence de hypotension par rapport au Ringer Lactate Le bénéfice est bien lié à l’HEA, car les besoins en Vasopresseurs sont comparables dans les 2 groupes Moins de Nausées & vomissements dans le gr. HEA Pas d’augmentation du saignement avec l’HEA 6% (130/0,4) Pas d’HEA 6% (130/0,4) détecté dans le sang au cordon ombilical 1ère étude multicentrique avec des résultats robustes montrant la supériorité du Voluven ® versus le Ringer Lactate Etude la plus large sur la prévention de hypotension (n = 167)

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10 10 Réactions anaphylactiques aux substituts colloïdaux... Laxenaire MC et al, Ann Fr Anesth Réanim 1994; 13: 301 Incidence (/10.000)  Consensus 1989, puis RPC-SFAR 2006, puis AFSSAPS 2008

11 11 - Fluid preloading with 500 mL 6% HES in healthy parturients produced mild coagulation effects, as measured with TEG. - No significant effects on coagulation with TEG were observed following preloading with 1500 mL LR. The effect of colloid and crystalloid preloading on thromboelastography prior to Cesarean delivery Butwick A & Carvahlo B, Can J Anaesth 2007; 54: 190–195 but Hespan ® : 6% HES hetastarch (Mw 670 kd / MS 0.75) But starches today are Mw 130 kd / MS 0.4

12 12 HES (likely) do not cross the placental barrier Indirect evidence in Humans : - Fetal osmolality unchanged after HES infusion - Fetal [ANP] increased after crystalloid but not after HES Laatikainen EJOGRB 1992 Direct evidence but only in Animals: - No detectable HES placental transfer in the pregnant ewe Marcus Anesth Analg 1995

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14 14 BECAR 2011 Hôtel Pullman Montparnasse - PARIS Lu 5 et Ma 6 décembre :  Quoi de Neuf en Anesthésie Me 7 et Je 8 décembre :  Anesthésie-Réanimation Obstétricale secret.anesthesieb@abc.aphp.fr secret.anesthesieb@abc.aphp.fr ou +33 (0)1 45 37 42 73 (ou me demander un formulaire d’inscription)

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16 16 Comment prévenir l'hypotension artérielle lors de césarienne sous rachianesthésie ? Focus sur le remplissage vasculaire Pr Frédéric MERCIER Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Antoine Béclère, CLAMART & Université de K. Bicêtre, Paris XI (frederic.mercier@abc.aphp.fr)