Troisième période du travail : la délivrance UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges 2015-2016.

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1 Troisième période du travail : la délivrance UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges 2015-2016

2 Plan: Introduction I-La physiologie de la délivrance II-La surveillance clinique de la délivrance III-Les différents types de délivrance IV Examen clinique du placenta V La surveillance de l'accouchée après la délivrance Conclusion

3 Objectifs: - connaitre les différentes phases de délivrance - connaître les facteurs favorisants des complications - savoir PEC une complication de la délivrance.

4 INTRODUCTION: -La délivrance :est l’expulsion hors des voies génitales des annexes foetales (placenta et membranes), initialement accolées à l’utérus. -C’est la troisième étape du travail qui se décompose en trois phases : + le décollement du placenta, +la migration et l'expulsion de celui-ci, +puis la rétraction utérine assurant l’hémostase de la plaie placentaire, sous l’effet des contractions utérines.

5 I-LA PHYSIOLOGIE DE LA DÉLIVRANCE Elle évolue en trois phases : +Phase de décollement +Phase d'expulsion +Hémostase

6 I-LA PHYSIOLOGIE DE LA DÉLIVRANCE A.Phase de décollement a- Phase de rétraction utérine : +Phénomène passif qui prépare le décollement + Après la sortie du fœtus l'utérus va diminuer du volume avec une augmentation de l'épaisseur du muscle utérin qui respecte la zone placentaire entraînant un enchatonnement physiologique du placenta. +Les villosités crampons sont étirés préparant le clivage

7 I-LA PHYSIOLOGIE DE LA DÉLIVRANCE A.Phase de décollement b- Phase de décollement proprement dit : + Phénomène actif survenant sous l'effet des contractions utérines. +Les ondes contractiles apparaissent après 15mn qui vont augmenter d'intensité entraînant une accentuation de l'effet de rétraction. + L'épaisseur du myomètre est la même une fois tout le placenta est décollé. +Les sinus veineux s'ouvrent créant un Hématome PHYSIOLOGIQUE derrière le placenta

8 I-LA PHYSIOLOGIE DE LA DÉLIVRANCE B.Phase d'expulsion -placenta migre vers le segment inf refoulant le corps utérin vers le haut, sous l’influence : des contractions utérines, de son propre poids, de l’HRP.(1.2 ml) - Le placenta décolle migre à travers le col vers le vagin pour être expulsé à la vulve.

9 I-LA PHYSIOLOGIE DE LA DÉLIVRANCE B.Phase d'expulsion L’expulsion du placenta peut se faire : - Mode Baudelocque (si placenta au fond utérin. On va voir la face maternelle après l’expulsion (charnue)) - Mode Duncan (quand le placenta est marginal il glisse sans s’inverser, on va voir à sa sortie la face fœtale)

10 I-LA PHYSIOLOGIE DE LA DÉLIVRANCE C.Hémostase Elle est assurée par : -La rétraction utérine : les vaisseaux sont enserrer et obturés par la contraction active des fibres de la couche musculaire plexiforme. La rétraction n'est possible qu'après évacuation totale de l'utérus -La thrombose vasculaire secondaire à l'oblitération des vaisseaux expliquée par l'augmentation des facteurs de la coagulation et la libération de la thromboplastine placentaire. Pour un déroulement normal de la délivrance il faut que, Le placenta soit normal, Normalement inséré sur une muqueuse normale capable de se cliver. La contractilité utérine et le phénomène de la coagulation doivent être normaux.

11 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE -La troisième période du travail est une étape aussi importante que les précédentes, même si elle ne concerne plus le foetus directement. -C'est la phase la plus à risque pour la mère. - L’hémorragie du post-partum représentant la principale cause de mortalité maternelle en France. -Les éléments de surveillance sont strictement cliniques.

12 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE 1-SURVEILLANCE PENDANT LA PÉRIODE DE RÉMISSION CLINIQUE -Après la naissance de l'enfant, une sensation de bien être remplace la période de contractions et de poussée. -Cette phase dure 15 à 20 minutes. -En l'absence de saignement ou de chute tensionnelle, l'expectative est de règle pendant cette période. -L'examen général est normal le pouls est calme, la TA normale. -L'utérus est rétracté mais l'accouchée ne ressent pas des contractions utérines, se traduisant à la palpation par un utérus dur et régulier -le fond se trouve à 2 ou 3 cm au dessous de l'ombilic.

13 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE 1-SURVEILLANCE PENDANT LA PÉRIODE DE RÉMISSION CLINIQUE -Pour ne pas sous estimer une déperdition sanguine, la surveillance de cette phase estcentrée sur : + l’analyse des paramètres vitaux (pouls,TA, conscience…) + l’estimation du volume utérin +la visualisation de l'écoulement vulvaire -Afin de procéder à une évaluation objective de la déperdition sanguine, il est recommandé d’utiliser un sac de recueil gradué.

14 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE 1-SURVEILLANCE PENDANT LA PÉRIODE DE RÉMISSION CLINIQUE +la visualisation de l'écoulement vulvaire

15 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE 2 -SURVEILLANCE DES SIGNES ANNONCIATEURS DU DÉCOLLEMENT Plusieurs signes sont annonciateurs ou témoins de décollement +La parturiente perçoit à nouveau des contractions utérines +Le fond utérin est ascensionné, souvent en situation sus ombilicale 3 à 4 cm et s'incline vers la droite + Saignement minime à la vulve + un allongement de la portion du cordon situé au delà des voies génitales

16 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE 2 -SURVEILLANCE DES SIGNES ANNONCIATEURS DU DÉCOLLEMENT -À l'examen, le fond utérin remonte à 3-4 cm au-dessus de l'ombilic (le placenta tombe dans le segment inférieur qui se déplisse, surélevant le corps utérin), et s’incline vers la droite.

17 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE 2 -SURVEILLANCE DES SIGNES ANNONCIATEURS DU DÉCOLLEMENT -Le diagnostic du décollement placentaire se fait par le signe déroulement du cordon et affirmé par la manœuvre du refoulement utérin, en effet, lorsque le placenta est décollé le cordon ne s'ascensionne pas lors de la remontée du corps utérin.  cordon remonte avec l’utérus =placenta non décollé.  cordon ne remonte pas avec l’utérus=placenta décolle.

18 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE 3-EXPULSION DU PLACENTA -L'expulsion du placenta et de ses membranes peut être spontanée sous l'effet des contractions utérines renforcées d'une poussée abdominale de la femme. -L'accoucheur peut apporter son aide pendant cette phase par une expression douce sur le fond utérin de haut en bas après avoir confirmé le bon décollement du placenta. -Le placenta est ainsi refoulé vers l'orifice vulvaire. La main droite gantée saisit le cordon pour diriger la sortie du placenta. N.B:Dans tous les cas, il ne faut jamais tirer sur le cordon.

19 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE C.La phase d'expulsion

20 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE C.La phase d'expulsion

21 II LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE C.La phase d'expulsion -Le périnée se distend, l'orifice vulvaire s'entrouvre, le placenta apparaît comme une masse violacée entraînant après elle les membranes et tombe spontanément dans le plateau que l'on aura pris soin de placer au dessous du niveau des fesses de la femme. -Dés que le placenta a franchi la vulve, on peut aider la sortie des membranes et surtout éviter qu'elle se déchire. -La quantité de sang perdue pendant la délivrance est variable en moyenne de 300ml. -On estime qu'elle est physiologique tant qu'elle ne dépasse pas 500 ml. Au dessus de ce volume on parle d'hémorragie de la délivrance. Après la délivrance il persiste un léger suintement de sang. L'utérus forme un globe dur bien rétracté (globe de sécurité) toujours sous ombilical.

22 II-LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE 3-EXPULSION DU PLACENTA -L'expulsion peut se faire selon les deux modes citez plus haut : mode Baudelocque, lorsque la face foetale se présente en premier ; et mode Duncan, lorsque à l'inverse c'est la face maternelle du placenta.

23 II-LA SURVEILLANCE CLINIQUE DE LA DÉLIVRANCE 4-CONTRÔLE DE LA RÉTRACTION UTÉRINE -Le placenta évacué, il faut : +réévaluer l'état général de la patiente (pouls, tension artérielle, conscience, téguments…), +s'assurer de la présence du « globe utérin de sécurité », c’est-à-dire un utérus tonique et sous-ombilical, +exprimer régulièrement l’utérus afin d’évacuer les caillots, +vérifier l'absence de saignements vulvaires anormalement abondants. -La déperdition sanguine qui reste difficile à évaluer cliniquement, se situe aux alentours de 300 ml. -On parlera d’hémorragie à partir de 500 ml.

24 III LES DIFFÉRENTS TYPES DE DÉLIVRANCE 1-LA DÉLIVRANCE SPONTANÉE Le placenta est évacué spontanément avec l’aide de quelques efforts de poussée de la patiente en position verticale. 2-LA DÉLIVRANCE NATURELLE Toute délivrance qui n’est pas spontanée, ou dirigée par des moyens médicamenteux est considérée comme une délivrance naturelle.

25 III LES DIFFÉRENTS TYPES DE DÉLIVRANCE 3- LA DÉLIVRANCE DIRIGÉE -C'est une direction pharmacologique de la délivrance. -Son but est de raccourcir la période de la délivrance, en limitant ainsi les pertes sanguines, par l'injection d'ocytociques. -Actuellement, l'ocytocine synthétique (Syntocinon®), une ampoule de 5 UI injectée en intraveineux direct lors du dégagement de l'épaule foetale antérieure semble être la solution de choix. -Les anglo-saxons associent à cette injection une traction « contrôlée » et continue sur le cordon. -La délivrance dirigée, autrefois recommandée dans les situations à risque, est à ce jour recommandée de façon systématique.

26 III LES DIFFÉRENTS TYPES DE DÉLIVRANCE 4-DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE -Elle consiste en l'extraction manuelle du placenta hors de l'utérus. -Ses 2 indications sont : + une hémorragie survenant alors que le placenta n'est que partiellement décollé, enchatonné ou incarcéré dans l'utérus ; +le non-décollement placentaire au-delà de 30 minutes, après l'accouchement. -Cette manoeuvre nécessite quelques précautions : + asepsie (badigeonnage antiseptique du périnée et mise en place de champs stériles), +sondage évacuateur, +lavage chirurgical des mains et port de gants stériles. -Elle s’accompagne idéalement d’une analgésie adaptée. -L'opérateur, une fois bien installé, introduira une main gantée dans les voies génitales, suivant le trajet du cordon.

27 III LES DIFFÉRENTS TYPES DE DÉLIVRANCE 4-DÉLIVRANCE ARTIFICIELLE -L'opérateur, une fois bien installé, introduira une main gantée dans les voies génitales, suivant le trajet du cordon.

28 IV EXAMEN CLINIQUE DU PLACENTA Le placenta débarrassé de ses caillots avec une compresse est examiné systématiquement sur ses faces maternelle et foetale sous un bon éclairage. 1-L'EXAMEN DE LA FACE MATERNELLE -On recherche : +un cotylédon manquant. +Un hématome rétroplacentaire +Une rupture du sinus marginal +Des dépôts intervileux et des calcifications +Un infarctus

29 IV EXAMEN CLINIQUE DU PLACENTA 2 -L'EXAMEN DE LA FACE FOETALE -La face foetale est ensuite explorée en introduisant la main dans l'ouverture des membranes et en les déplissant. -Les membranes, sont normalement translucides ou bleu acier sur la face foetale. On mesure la longueur du petit côté qui doit être supérieure à 10 cm pour confirmer l’insertion haute du placenta. -On vérifie l’intégrité des membranes en les déplissant tout en reconstituant le sac ovulaire. Le placenta est dit découronné lorsque les membranes manquent sur une grande partie, voir sur la totalité des bords de la galette placentaire. -Cette situation impose une révision utérine. On peut retrouver dans certaines situations : + une coloration méconiale, +des membranes épaissies, blanchâtres, couvrant la face foetale d'un placenta plus ou moins nauséabonde, faisant évoquer une chorioamniotite. +Le chorion situé sous l'amnios peut présenter : un dépôt fibrineux sous forme de nodules blanc gris ressemblant à de la fibrine. Ces nodules sont observés dans les placentas matures et n'ont pas de signification pathologique connue,

30 IV EXAMEN CLINIQUE DU PLACENTA 2- L'EXAMEN DE LA FACE FOETALE -des kystes de 4 à 5 cm de diamètre qui peuvent exister sur la face foetale du placenta et contiennent un liquide clair ou gélatineux parfois hémorragique ; ils sont sans signification clinique. -L'amnios nodosum est constitué par des petits nodules gris blanc de 2 à 3 mm situés sur la face foetale près de l'insertion du cordon. Ce sont des dépôts de cellules squameuses foetales qui se détachent facilement. Ils se voient surtout en cas d'oligoamnios. Il faut rechercher une anomalie du système urinaire (syndrome de Porter, kystes rénaux, obstruction des voies urinaires) et en informer le pédiatre. -Les métaplasies squameuses ont le même aspect clinique mais ne se laissent pas retirer facilement et sont sans signification connue. -La présence de vaisseaux courant sur les membranes doit faire rechercher un cotylédon aberrant. Son absence impose une révision utérine. -Le placenta circum vallata : la présence de tissu placentaire au-delà du pli de réflexion des membranes sur la plaque choriale est caractéristique du placenta circum vallata. Les placentas à petite marge sont assez fréquents et n’ont pas d’influence sur le foetus. Mais si la marge est supérieure à 5 cm, la réduction de la cavité ovulaire peut nuire au développement du foetus.

31 IV-EXAMEN CLINIQUE DU PLACENTA 3 -LA PESÉE DU DÉLIVRE -À la fin de l'examen du délivre, on n'oubliera pas de le peser : normalement le poids du placenta et des membranes est égal au sixième ou au septième du poids foetal. -L'examen du délivre est essentiel pour : + prévenir une hémorragie, + expliquer une pathologie de la grossesse ou de l'accouchement,

32 V-LA SURVEILLANCE DE L'ACCOUCHÉE APRÈS LA DÉLIVRANCE -En l'absence de toute pathologie, la surveillance sera attentive et rapprochée pendant au moins deux heures en salle de travail. -L’ensemble des observations doit être retranscrit dans le dossier obstétrical. -Dans le cadre de la délivrance, la sage-femme surveillera : +le pouls, +la tension artérielle, +la température + la coloration +l’état de conscience +la douleur +le globe utérin +le globe vésical -Dans le cadre de la prévention de l’hémorragie du post-partum, l’administration de 10 UI de syntocinon en perfusion sur une durée de 2 heures, est recommandée.

33 Conduite à tenir: A.Avant la délivrance +Surveillance hémodynamique et de l'état général de l'accouchée + Surveillance du saignement extériorisé à la vulve +Arrêter la perfusion d'ocytocine déjà commencée pendant l'accouchement +Respecter les délais (maximum 30mn).

34 Conduite à tenir: B.Après la délivrance +Examen du placenta est indispensable pour s'assurer que le placenta et les membranes sont expulsés en totalité. +Le but est de limiter les pertes sanguines en renforçant les contractions utérines par l'injection intra veineuses systématique de syntocinon®. +Surveiller l'état général : coloration des conjonctives, pouls et mesure de la tension artérielle, + Surveiller que l'accouchée ne saigne pas +Surveiller le globe de sécurité qui doit être bien rétracté et sous ombilical. +Le placenta est expulsé, on exprime l'utérus pour le vider du sang qu'il peut encore contenir et favoriser la rétraction.

35 Conduite à tenir: B.Après la délivrance +Le placenta est expulsé, on exprime l'utérus pour le vider du sang qu'il peut encore contenir et favoriser la rétraction. -S’assure que la délivrance est complète, 2 faces : - face fœtale : o insertion du cordon, habituellement centrale o composition du cordon (2 artères et 1 veine). - Face maternelle : o cotylédons : rouge vifs, brillants, lisses réguliers o intégralité du délivre (cotylédons manquants) -Il faut examiner le sac ovulaire (mb) - introduction la main pour le déplier a la recherche d’un cotylédon aberrant d’un placenta bas inséré ou de membranes incomplètes.  Si doute sur l’intégrité du placenta et des membranes Æfaire une révision utérine.

36 Placenta: Examen de la face maternelle -Un cotylédon manquant devrait inciter à une révision utérine pour s’assurer de la vacuité utérinecotylédon -L’examen des membranes -L’examen des membranes tout autour permet de rechercher des vaisseaux allant possiblement vers un cotylédon aberrant qui serait alors possiblement retenu dans l’utérus

37 Placenta: Examen de la face fœtale; - on remarque la l’insertion non excentrique du cordon ombilical.

38 Conclusion : -La délivrance est une période au cours de laquelle le risque d'hémorragie est fréquent (3-4,5%) -En l'absence de décollement au bout de 30mn, on recommande de réaliser en urgence une délivrance artificielle -La surveillance maternelle en salle de naissance doit être d'au moins 2 heures - Injection systématique de syntocinon® pour éviter les pertes sanguines supplémentaires

39 Merci pour votre Attention ….