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HEMORRAGIE DU POST-PARTUM Docteur A.MAYAUD Département dAnesthésie Réanimation.

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1 HEMORRAGIE DU POST-PARTUM Docteur A.MAYAUD Département dAnesthésie Réanimation

2 DEFINITION HEMORRAGIE DU POST-PARTUM Pertes sanguines de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. Pertes sanguines de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. 5 % des accouchements 5 % des accouchements Accouchement « normal » : hémorragie physiologique de 50 à 300 ml Accouchement « normal » : hémorragie physiologique de 50 à 300 ml Risque vital : 0.5% des hémorragies du post-partum Risque vital : 0.5% des hémorragies du post-partum

3 PLAN DE PERINATALITE EN 1994 Etude approfondie de la mortalité maternelle Etude approfondie de la mortalité maternelle

4 COMITE REGIONAL DEXPERTS SUR LA MORTALITE MATERNELLE CREE EN 1995 Analyse confidentielle de lensemble des décès maternels Analyse confidentielle de lensemble des décès maternels causalité causalité propositions mesures de prévention propositions mesures de prévention

5 DECES MATERNELS Mortalité maternelle Mortalité maternelle 1992 : 96 décès 1992 : 96 décès 2002 : 67 décès 2002 : 67 décès 1 décès naissances HDA : 1ère cause de mortalité maternelle HDA : 1ère cause de mortalité maternelle 22% des décès 22% des décès 70% évitable 70% évitable

6 QUELLE EST LERREUR QUI EXPLIQUE LE PLUS SOUVENT CES MORTS MATERNELLES ? Les lignes de conduite inadéquates Les lignes de conduite inadéquates La perte de temps La perte de temps diagnostic trop tardif diagnostic trop tardif Retard à lintervention Retard à lintervention

7 LA REFERENCE J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl 3 J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : suppl 3 Recommandations pour la Pratique Clinique ANAES et CNGOP ANAES et CNGOP

8 PHYSIOLOGIE DE LHEMOSTASE LORS DE LACCOUCHEMENT Hémostase temporaire : rétraction utérine obturation vaisseaux utérins Hémostase temporaire : rétraction utérine obturation vaisseaux utérins compression des artères spiralées: compression des artères spiralées: compression des sinus Veineux compression des sinus Veineux Rétraction utérine possible si évacuation complète de lutérus Hémostase définitive (mécanismes habituels de la coagulation) Hémostase définitive (mécanismes habituels de la coagulation) Pré-partum : hyper-coagulabilité Pré-partum : hyper-coagulabilité (augmentation : fibrinogène, II,VII,X, VIII Willebrand) (Placenta : thromboplastines procoagulantes)

9 PHYSIOLOGIE FEMME ENCEINTE Modification du volume circulant Modification du volume circulant 40% fin de grossesse (1200 ml à 1500 ml) 40% fin de grossesse (1200 ml à 1500 ml) volume plasmatique (+50%) volume plasmatique (+50%) volume erythrocytaire (+25%) volume erythrocytaire (+25%)

10 ETIOLOGIES DES HDA 1)Atonie utérine (la plus fréquente) surdistension utérine (hydramnios, macrosome, grossesse multiple) surdistension utérine (hydramnios, macrosome, grossesse multiple) épuisement du muscle utérin épuisement du muscle utérin chorioamniotite chorioamniotite interférences médicamenteuses (halogénés,Béta-mimétiques) interférences médicamenteuses (halogénés,Béta-mimétiques) 2) Rétention placentaire totale ou partielle anomalie morphologique placentaire(volume, insertion) anomalie morphologique placentaire(volume, insertion) 3 ) Lésions traumatiques de la filière génitale (plaies, thrombus) 5 ) Coagulopathies pré-existantes (Willebrand, PTI) acquises (HELLP, SHAG, HRP, embolie amniotique acquises (HELLP, SHAG, HRP, embolie amniotique

11 PREVENTION Surveillance du post-partum Pendant deux heures Pendant deux heures Feuilles standardisées Feuilles standardisées globe utérin globe utérin pertes sanguines pertes sanguines pression artérielle pression artérielle pouls pouls

12 PREVENTION Prise en charge active Injection docytociques Injection docytociques 5-10 UI docytocine en IVD lente 5-10 UI docytocine en IVD lente Soit délivrance dirigée Soit délivrance dirigée Soit après expulsion placentaire Soit après expulsion placentaire Mise en place dun sac de recueil Mise en place dun sac de recueil Examen du placenta Examen du placenta Massage utérin Massage utérin Délivrance artificielle si rétention > 30 mn Délivrance artificielle si rétention > 30 mn

13 PREVENTION Pendant une césarienne, préférer une délivrance dirigée à une délivrance manuelle Pendant une césarienne, préférer une délivrance dirigée à une délivrance manuelle

14 DIAGNOSTIC Prise en charge multidisciplinaire Prise en charge multidisciplinaireObstétriciensSages-FemmesAnesthésistesIADE Quantification des pertes : sac de recueil Quantification des pertes : sac de recueil

15 DIAGNOSTIC Facteur TEMPS primordial Facteur TEMPS primordial Feuille de surveillance spécifique Feuille de surveillance spécifique Noter T0 Noter T0 Evaluer les pertes Evaluer les pertes Constantes : TA, pouls Constantes : TA, pouls

16 CONDUITE OBSTETRICALE Soit la délivrance a eu lieu Soit la délivrance a eu lieu Révision SYSTEMATIQUE Révision SYSTEMATIQUE Vessie vide Vessie vide Massage utérin Massage utérin Examen de la filière au moindre doute Examen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectre Antibioprophylaxie à large spectre

17 CONDUITE OBSTETRICALE Soit la délivrance na pas eu lieu Soit la délivrance na pas eu lieu Délivrance artificielle Délivrance artificielle Vessie vide Vessie vide Massage utérin Massage utérin Examen de la filière au moindre doute Examen de la filière au moindre doute Antibioprophylaxie à large spectre Antibioprophylaxie à large spectre

18 ANTIBIOPROPHYLAXIE Doit suivre les protocoles établis dans les différents établissements Doit suivre les protocoles établis dans les différents établissements amoxicilline + Ac clavulanique(Augmentin*) amoxicilline + Ac clavulanique(Augmentin*) Allergie clindamycine + (gentamycine) Allergie clindamycine + (gentamycine)

19 SIGNES DALERTE Importance des saignements Importance des saignements Persistance des saignements Persistance des saignements Diminution de la coagulation Diminution de la coagulation Hémodynamique instable Hémodynamique instable

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21 TRAITEMENT MEDICAL LES UTEROTONIQUES Les octytociques Les octytociques Systématiques Systématiques Ocytocine : 5 à 10 UI en injection intraveineuse directe lente (pas dintramusculaire), renouvelables Ocytocine : 5 à 10 UI en injection intraveineuse directe lente (pas dintramusculaire), renouvelables Sans dépasser 30 à 40 UI Sans dépasser 30 à 40 UI Perfusion dentretien au débit de 5 à 10 Uih pendant deux heures. Perfusion dentretien au débit de 5 à 10 Uih pendant deux heures.

22 TRAITEMENT MEDICAL Les utérotoniques Les dérivés de lergot de seigle Les dérivés de lergot de seigle Nombreuses contre-indications Nombreuses contre-indications Pas par voie intraveineuse Pas par voie intraveineuse Ne doivent pas retarder les traitements de seconde intention Ne doivent pas retarder les traitements de seconde intention Les prostaglandines Les prostaglandines Données insuffisantes pour les utiliser en première intention le miprostol na pas dindication dans cette situation

23 Diagnostic Délivrance effectuée Délivrance non effectuée Prévenir tous les acteurs Révision utérine sous anesthésie Délivrance artificielle sous anesthésie Ocytocine 5 à 10 UI IV lente puis 20 UI en perfusion 2 heures Sondage vésical, massage utérin Examen col et vagin si doute Antibioprophylaxie Monitorage (pouls, PA, SpO 2 ) Bonne voie dabord Remplissage (cristalloïdes) Vérifier groupe (et RAI < 3 j)

24 CONDUITE ANESTHESIQUE Présence dune ALR réinjection Présence dune ALR réinjection Absence dALR AG Absence dALR AG ALR ALR Rappel des conditions dAG en obstétrique Rappel des conditions dAG en obstétrique Si formes graves hémorragiques+/- trouble de la conscience AG Si formes graves hémorragiques+/- trouble de la conscience AG

25 RECOMMANDATIONS GENERALES Consultation danesthésie obligatoire Consultation danesthésie obligatoire Dépistage des situations à risque Dépistage des situations à risque Prévoir situation à risque Prévoir situation à risque Approvisionnement en produits sanguins labiles <30 mn Approvisionnement en produits sanguins labiles <30 mn Protocole accessible, connu Protocole accessible, connu Bilan biologique minimal Bilan biologique minimal Groupe et phénotype Groupe et phénotype Agglutinines irrégulières(<3 jours si situation à risque) Agglutinines irrégulières(<3 jours si situation à risque)

26 UTILISATION DU SULPROSTONE (NALADOR) Données du Consensus Européen Données du Consensus Européen

27 CONTRE-INDICATIONS « OFFICIELLES » du SULPROSTONE Asthme, bronchite spasmodique Asthme, bronchite spasmodique Tabagique depuis plus de 35 ans Tabagique depuis plus de 35 ans Antécédents et affections cardio-vasculaires Antécédents et affections cardio-vasculaires Troubles graves de la fonction hépatique/rénale Troubles graves de la fonction hépatique/rénale Diabète décompensé Diabète décompensé Antécédents comitiaux, glaucome Antécédents comitiaux, glaucome thyréotoxycose, colite ulcéreuse, ulcère gastrique thyréotoxycose, colite ulcéreuse, ulcère gastrique Drépanocytose, thalassémie Drépanocytose, thalassémie

28 UTILISATION DU SULPROSTONE Pour faciliter lutilisation du NALADOR, la dilution est décrite en salle daccouchement Pour faciliter lutilisation du NALADOR, la dilution est décrite en salle daccouchement Utiliser la feuille de surveillance spécifique à hémorragie de la délivrance Utiliser la feuille de surveillance spécifique à hémorragie de la délivrance

29 UTILISATION DU SULPROSTONE IV IV Seringue électrique (500 gamma dans 50 cc de sérum physiologique) Seringue électrique (500 gamma dans 50 cc de sérum physiologique) 500 gamma à la 1ère heure 500 gamma à la 1ère heure 500 gamma à 12 heures 500 gamma à 12 heures Maximum 3 ampoules/24 h Maximum 3 ampoules/24 h

30 OBJECTIFS DU SULPROSTONE Hémorragie persistante après RU/DA révision sous valves : Hémorragie persistante après RU/DA révision sous valves : La 1ère ampoule FAVORISE la rétracton utérine La 2ème ampoule MAINTIENT la rétraction utérine

31 APRES UTILISATION (et échec) dOCYTOCINE, en 1ère ligne LE PLUS TOT POSSIBLE Sous monitorage cardio-respiratoire (situation clinique/effet du produit) Sous monitorage cardio-respiratoire (situation clinique/effet du produit) En respectant les contre-indications du produit qui ne sont que relatives dans les cas graves (évaluation risque/bénéfice) En respectant les contre-indications du produit qui ne sont que relatives dans les cas graves (évaluation risque/bénéfice)

32 CONDUITE ANESTHESIQUE Evaluation de la situation clinique Evaluation de la situation clinique Voie veineuse fonctionnelle Voie veineuse fonctionnelle accès à la tête accès à la tête coloration, oxygénation, PNI coloration, oxygénation, PNI Sa02 Sa02 saignements, (volume, aspect) saignements, (volume, aspect) Dossier patiente (RAI <3 jours) Dossier patiente (RAI <3 jours)

33 EN CAS DE PERSISTANCE Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant de passer aux phases suivantes Ne pas dépasser 15 à 30 minutes avant de passer aux phases suivantes Ce délai sera fonction Ce délai sera fonction De labondance de lhémorragie De labondance de lhémorragie De létat hémodynamique De létat hémodynamique Des moyens thérapeutiques mis en œuvre pour maintenir cet état hémodynamique Des moyens thérapeutiques mis en œuvre pour maintenir cet état hémodynamique

34 HEMORRAGIE PERSISTE OU SAGGRAVE Rôle principal de lARE = optimiser Rôle principal de lARE = optimiser État circulatoire remplissage État circulatoire remplissage transfusion transfusion Etat respiratoire oxygénation Etat respiratoire oxygénation Corriger les éventuels troubles de coagulation Corriger les éventuels troubles de coagulation SITUATION INSTABLE CATASTROPHIQUE

35 LES MESURES INVASIVES Après 30 minutes déchec du sulprostone Après 30 minutes déchec du sulprostone Réfléchir à un transfert Réfléchir à un transfert Modalités Modalités Sites appropriés Sites appropriés Choix entre Choix entre Lembolisation Lembolisation Les techniques chirurgicales Les techniques chirurgicales

36 TRANSPORT Décision consensuelle Décision consensuelle Choix de la structure daccueil Choix de la structure daccueil Plateau technique Plateau technique Facteur temps Facteur temps ETAT hémodynamique instable contre-indiqué le transfert inter-hospitalier ETAT hémodynamique instable contre-indiqué le transfert inter-hospitalier Chirurgie dhémostase sur place Chirurgie dhémostase sur place Transfert avec documents immuno-hématologiques (anticiper au maximum pour obtention PSL) Transfert avec documents immuno-hématologiques (anticiper au maximum pour obtention PSL)

37 EMBOLISATION Etat hémodynamique stable Etat hémodynamique stable Plateau technique spécialisé Plateau technique spécialisé Transfert rapide Transfert rapide Accord et présence des équipes danesthésie et dobstétrique car un geste chirurgical peut toujours être nécessaire Accord et présence des équipes danesthésie et dobstétrique car un geste chirurgical peut toujours être nécessaire

38 EMBOLISATION Résultats dépendants Résultats dépendants De lexpérience de lopérateur De lexpérience de lopérateur De la technique utilisée De la technique utilisée Pas de contre-indication Pas de contre-indication Après utilisation du sulprostone Après utilisation du sulprostone Après traitement chirurgical Après traitement chirurgical En cas de coagulopathie En cas de coagulopathie

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40 Procédure dembolisation bilat é rale, sous contrôle scopique bilat é rale, sous contrôle scopique multiples anastomoses pelviennes multiples anastomoses pelviennes le plus souvent, l art è re ut é rine le plus souvent, l art è re ut é rine le tronc ant é rieur de l art è re iliaque interne le tronc ant é rieur de l art è re iliaque interne

41 COMPLICATIONS DE LEMBOLISATION Surveillance dans une structure adaptée Surveillance dans une structure adaptée (SSPI, Réanimation ou soins intensifs) nouvelle embolisaton nouvelle embolisaton chirurgie chirurgie Quelques cas de nécroses utérines Quelques cas de nécroses utérines Grossesses possibles : données contradictoires des complications (FC, prématuré, RCIU, HDA) Grossesses possibles : données contradictoires des complications (FC, prématuré, RCIU, HDA)

42 EMBOLISATION OU CHIRURGIE Indications respectives en fonction : Indications respectives en fonction : Possibilités locales (disponibilité de lembolisation) Possibilités locales (disponibilité de lembolisation) Conditions de transfert Conditions de transfert Cause et moment de survenue de lhémorragie Cause et moment de survenue de lhémorragie

43 EMBOLISATION OU CHIRURGIE 1) Atonie utérine ou chirurgie cervico-vaginale 1) Atonie utérine ou chirurgie cervico-vaginale 73 à 100% succès primaire 73 à 100% succès primaire 96% 2ème embolisation 96% 2ème embolisation 2) Anomalie dinsertion placentaire 2) Anomalie dinsertion placentaire 50 à 100% 50 à 100% Rôle de lembolisation prophylactique avec placenta en place reste à définir 3) Hémorragie en cours césarienne ligatures artérielles sélectives ligatures artérielles sélectives

44 LA CHIRURGIE Toujours sous AG, même si une analgésie locorégionale existait Toujours sous AG, même si une analgésie locorégionale existait Senvisage dès léchec des traitements médicaux Senvisage dès léchec des traitements médicaux Si létat hémodynamique est instable Si létat hémodynamique est instable En cours de césarienne En cours de césarienne Après échec de lembolisation Après échec de lembolisation

45 LA CHIRURGIE LES TECHNIQUES 1-Ligatures artérielles 1-Ligatures artérielles Utérines étagées Utérines étagées Multiples Multiples Hypogastriques Hypogastriques 2- Capitonnage 2- Capitonnage B Lynch B Lynch Cho Cho 3- Hystérectomie subtotale interannexielle 3- Hystérectomie subtotale interannexielle

46 Traitement chirurgical de linertie utérine sutures hémostatiques B-Lynch C 1997 (n = 5)

47 Vascularisation utérine Pelage P. et al., J Radiol 2000; 81: % 75 %

48 TRAITEMENT DE LANEMIE Hémoglobine entre 7 ou 10 g/dl Hémoglobine entre 7 ou 10 g/dl Procédures durgence connues (UVI, UV, transfusion urgente) Procédures durgence connues (UVI, UV, transfusion urgente) CG iso rhésus, iono,rhésus, déleucocytés, phénotypés CG iso rhésus, iono,rhésus, déleucocytés, phénotypés Récupérateur de sang NON Récupérateur de sang NON

49 TRAITEMENT CIVD I) Substitutifs seuls recommandés en obstétrique PFC 10 à 15 ml/kg PFC 10 à 15 ml/kg Plaquettes

50 Y-A-T-IL UNE PLACE POUR LE FVII ACTIVE RECOMBINANT (NOVOSEVEN) Utilisation hors A.M.M. dans le traitement de phénomènes hémorragiques Utilisation hors A.M.M. dans le traitement de phénomènes hémorragiques Sauvetage maternel Sauvetage maternel ATTENTION : hypothermie, acidose, hypocalcémie, taux de plaquettes et fibrine NOVOSEVEN : OUI QUAND ? QUAND ? COMMENT ? COMMENT ?

51 CONDUITE ANESTHESIQUE ADAPTEE ET EVOLUTIVE… I) Surveillance biologique Hémocue Hémocue Bilan de référence Bilan de référence Clinique++ Clinique++ II) Remplissage vasculaire 2 voies veineuses 2 voies veineuses Colloïdes Colloïdes Accélérateur, réchauffement Accélérateur, réchauffement Vasopresseurs (éphédrine) Vasopresseurs (éphédrine)

52 CONDUITE ANESTHESIQUE Cathéter péridural en place Cathéter péridural en place Aggravation AG Aggravation AG Hypovolémie Hypovolémie Estomac plein Estomac plein Hémodynamique Hémodynamique Drogues Drogues Kétamine (1 à 1.5 mg/kg) Kétamine (1 à 1.5 mg/kg) Etomidate(0.3 mg/kg) Etomidate(0.3 mg/kg) succinylcholine (1.5 mg/kg) succinylcholine (1.5 mg/kg) Éviter halogénés, Éviter halogénés,

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54 CONCLUSION Urgence obstétricale et anesthésique Urgence obstétricale et anesthésique « parfois évitable …» « parfois évitable …» NI RETARD NI RETARD NI HESITATION NI HESITATION Coopération multi-disciplinaire Coopération multi-disciplinaire


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