DIRE UNE VME Technique, Contre-indications, Tocolyse

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1 DIRE UNE VME Technique, Contre-indications, Tocolyse
C. Le Brun

2 INTRODUCTION Présentation pelvienne : 3 à 4 % des grossesses
Mode d’accouchement controversé césarienne systématique vs voie basse de 2/3 la mortalité et la morbidité néonatale sévère Hannah et al, Lancet 2000 Version par manœuvres externes : recommandée comme alternative à l’accouchement par le siège et par césarienne

3 CONTRE-INDICATIONS Grossesse multiple (CI absolue)
ARCF avant la manœuvre Rupture des membranes Utérus multicicatriciels Placenta praevia ou ayant saigné ( décollement marginal) Mauldin et al, Am j Obstet Gynecol 1996 Malformations utérines Pathologie fœtale, RCIU sévère Anamnios, parfois oligoamnios : IA< Hellstrom et al, Acta Obstet Gynecol scand 1990 Infection maternelle par le VIH

4 CONTRE-INDICATIONS Selon les centres : absolues ou relatives
Peu nombreuses au final Poitiers : VME proche du terme, voire en début de travail ( membranes intactes) : 50% de succès

5 QUEL TERME ? Terme optimal : 36-37 SA
Hofmeyr et al, Cochrane 2009 Taux de succès : 48 à 76% ( 6 à 7% de retour en position non céphalique) Zhang, Obstet Gynecol 1993 Avant 35 SA, taux de succès supérieur mais plus de retour en position non céphalique Après 36 SA : limite les risques de prématurité induite

6 TECHNIQUE : Consentement éclairé de la patiente

7 Au mieux en salle de travail
A jeun Groupe sanguin, prévention allo-immunisation rhésus (Kleihauer) Enregistrement RCF, échographie fœtale Tocolyse ( Caen : Salbutamol IM, 30min avant la version) Décubitus dorsal (parfois latéral), jambes légèrement fléchies

8 Le siège est désengagé du pelvis
Pression sur la tête fœtale entrainant la rotation du fœtus, sens horaire ou anti-horaire 3 ou 4 essais maximum Surveillance échographique pendant la manœuvre de la fréquence cardiaque fœtale Si échec : 2ème tentative proposée

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10 TOCOLYSE Controversée
Permettrait une diminution des échecs de façon significative Hofmeyr, Cochrane database 2004 Les + souvent utilisés : bétamimétiques (Salbumol, Terbutaline...), inhibiteurs calciques (Nifédipine), dérivés nitrés (nitroglycérine) Lequel choisir ?  taux réussite, effets secondaires

11 Salbumol : IVSE 0. 5mg sur 30min, per os 2 à 4 mg, rectal 1 mg, IM 0
Salbumol : IVSE 0.5mg sur 30min, per os 2 à 4 mg, rectal 1 mg, IM 0.5mg Terbutaline : SC 0.25mg Nifédipine : 10 à 40 mg sur 1 heure

12 Salbumol vs placebo : 6 essais randomisés  tendance à réduction des présentations non céphaliques à termes, 3 essais diminution taux césariennes Hofmeyr, Cochrane Database 2004 Dérivées nitrés vs placebo : pas de réduction des échecs, augmentation des effets secondaires ( céphalées, hypotension) Nifédipine vs Terbutaline : tendance en faveur de Terbutaline (non significatif) Collaris et al, BJOG 2009

13 Etude caennaise ( 2005) Salbumol vs Nifédipine
100 patientes à partir de 36 SA, janvier 2004 à février 2005 Tendance (non significative) à une meilleure efficacité du Salbutamol Meilleur relâchement utérin

14 Anesthésie locorégionale
effet bénéfique sur confort maternel et meilleur relâchement utérin Manusco, Obstet Gynecol 2000 et Schorr, Am j Obstet Gynecol 1997 Résultats discordants quant au taux de succès Procédure lourde, risque iatrogène Habituellement non pratiquée ou après échec d’une ou 2 tentatives sous tocolyse Rozenberg, BJOG 2000

15 FACTEURS DE SUCCES Tonus utérin : permet de repositionner et guider aisément le fœtus Aisenbrey et al, Obstet Gynecol 1999 Parité : 26 à 62% de succès chez nullipares vs 52 à 95% chez multipares Zhang, Obstet Gynecol 1993 Type de siège : complet > décomplété, dos postérieur défavorable Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990 Volume liquide amniotique : 85% d’échec en cas d’IA < 5 Le Bret et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 amnio-infusion proposée en cas d’échec Benifla, Obstet Gynecol 1994  jamais fait en pratique (iatrogénie)

16 Hauteur de la présentation dans l’excavation pelvienne Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990
Age gestationnel : 74% de succès entre 37 et 39 SA vs 46% entre 40 et 43 SA Dufour, Encycl Méd Chir, Obstet 2002 IMC : prise de poids moins importante en cas de succès (12 kg vs 14 kg en cas d’échec). Tête fœtale bien palpable Le Bret et al, j Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 Localisation placenta : postérieure ou fundique > antérieure Brocks et al, Br J Obstet Gynaecol 1984 Opérateur : taux de succès < en CHU chez les primipares (non retrouvé chez multipares). Plateau du taux de réussite après 20 VME. Zhang, Obstet Gynecol 1993

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18 3 facteurs indépendants associés à un échec de version :
engagement de la présentation dans le bassin maternel difficulté de palpation de la tête fœtale utérus tonique malgré tocolyse 94% réussite si 0 facteurs vs 20% si ≥ 2 facteurs présents Lau TK et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1997

19 COMPLICATIONS VME = mesure peu risquée, mort fœtale = 1/5000, césariennes en urgence ~ 1/286 Les plus fréquentes : - ARCF transitoires (3,5 à 6,2%) - hémorragies foeto-maternelles (Kleihauer+, 0,34%) - métrorragies (0.33%) - décollements placentaires (0.18%) - RPM (0.22%) - procidence du cordon ( 0.18%) Kim et al, Obstet Gynecol 2008  intérêt ERCF et surveillance clinique post-VME

20 ALTERNATIVES A LA VME Objectif : faciliter la version spontanée du fœtus Acupuncture : stimulation d’un point de la médecine chinoise grâce à des aiguilles Moxibution : échauffement local par une plante (Artémisia Vulgaris)  Augmenteraient les MAF, permettant 1 version spontanée Manœuvres posturales : pont indien, dès 33 SA Stimulation acoustique fœtale : aide à la VME par déplacement du rachis fœtal en position latérale

21 Technique du pont indien :

22 CONCLUSION Technique sûre, diminuant les risques d’accouchement par le siège, pouvant être une alternative à une césarienne de plus en plus systématique Intérêt d’une tocolyse Sa pratique systématique doit entrer dans les procédures obstétricales de routine

23 Présentation non céphalique confirmée
Terme ≤ 36 SA Terme ≥ 36 SA échec Acupuncture Méthodes posturales Information de la patiente VME 1re tentative réussite réussite échec VME 2e tentative Présentation céphalique réussite échec Siège à terme Tentative voie basse Césarienne