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DIRE UNE VME Technique, Contre-indications, Tocolyse C. Le Brun.

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1 DIRE UNE VME Technique, Contre-indications, Tocolyse C. Le Brun

2 INTRODUCTION Présentation pelvienne : 3 à 4 % des grossesses Mode daccouchement controversé césarienne systématique vs voie basse de 2/3 la mortalité et la morbidité néonatale sévère Hannah et al, Lancet 2000 de 2/3 la mortalité et la morbidité néonatale sévère Hannah et al, Lancet 2000 Version par manœuvres externes : recommandée comme alternative à laccouchement par le siège et par césarienne

3 CONTRE-INDICATIONS Grossesse multiple (CI absolue) ARCF avant la manœuvre Rupture des membranes Utérus multicicatriciels Placenta praevia ou ayant saigné ( décollement marginal) Mauldin et al, Am j Obstet Gynecol 1996 Malformations utérines Pathologie fœtale, RCIU sévère Anamnios, parfois oligoamnios : IA<5 Hellstrom et al, Acta Obstet Gynecol scand 1990 Infection maternelle par le VIH

4 CONTRE-INDICATIONS Selon les centres : absolues ou relatives Peu nombreuses au final Poitiers : VME proche du terme, voire en début de travail ( membranes intactes) : 50% de succès

5 QUEL TERME ? Terme optimal : SA Hofmeyr et al, Cochrane 2009 Hofmeyr et al, Cochrane 2009 Taux de succès : 48 à 76% ( 6 à 7% de retour en position non céphalique) Zhang, Obstet Gynecol 1993 Zhang, Obstet Gynecol 1993 Avant 35 SA, taux de succès supérieur mais plus de retour en position non céphalique Après 36 SA : limite les risques de prématurité induite

6 TECHNIQUE : Consentement éclairé de la patiente

7 Au mieux en salle de travail A jeun Groupe sanguin, prévention allo- immunisation rhésus (Kleihauer) Enregistrement RCF, échographie fœtale Tocolyse ( Caen : Salbutamol IM, 30min avant la version) Décubitus dorsal (parfois latéral), jambes légèrement fléchies

8 Le siège est désengagé du pelvis Pression sur la tête fœtale entrainant la rotation du fœtus, sens horaire ou anti- horaire 3 ou 4 essais maximum Surveillance échographique pendant la manœuvre de la fréquence cardiaque fœtale Si échec : 2 ème tentative proposée

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10 TOCOLYSE Controversée Permettrait une diminution des échecs de façon significative Hofmeyr, Cochrane database 2004 Hofmeyr, Cochrane database 2004 Les + souvent utilisés : bétamimétiques (Salbumol, Terbutaline...), inhibiteurs calciques (Nifédipine), dérivés nitrés (nitroglycérine) Lequel choisir ? taux réussite, effets secondaires

11 Salbumol : IVSE 0.5mg sur 30min, per os 2 à 4 mg, rectal 1 mg, IM 0.5mg Terbutaline : SC 0.25mg Nifédipine : 10 à 40 mg sur 1 heure

12 Salbumol vs placebo : 6 essais randomisés tendance à réduction des présentations non céphaliques à termes, 3 essais diminution taux césariennes Hofmeyr, Cochrane Database 2004 Dérivées nitrés vs placebo : pas de réduction des échecs, augmentation des effets secondaires ( céphalées, hypotension) Hofmeyr, Cochrane Database 2004 Nifédipine vs Terbutaline : tendance en faveur de Terbutaline (non significatif) Collaris et al, BJOG 2009

13 Etude caennaise ( 2005) Salbumol vs Nifédipine 100 patientes à partir de 36 SA, janvier 2004 à février 2005 janvier 2004 à février 2005 Tendance (non significative) à une meilleure efficacité du Salbutamol Meilleur relâchement utérin

14 Anesthésie locorégionale effet bénéfique sur confort maternel et meilleur relâchement utérin Manusco, Obstet Gynecol 2000 et Schorr, Am j Obstet Gynecol 1997 Résultats discordants quant au taux de succès Procédure lourde, risque iatrogène Habituellement non pratiquée ou après échec dune ou 2 tentatives sous tocolyse Rozenberg, BJOG 2000

15 FACTEURS DE SUCCES Tonus utérin : permet de repositionner et guider aisément le fœtus Aisenbrey et al, Obstet Gynecol 1999 Parité : 26 à 62% de succès chez nullipares vs 52 à 95% chez multipares Zhang, Obstet Gynecol 1993 Type de siège : complet > décomplété, dos postérieur défavorable Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990 Volume liquide amniotique : –85% déchec en cas dIA < 5 Le Bret et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 Le Bret et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 –amnio-infusion proposée en cas déchec Benifla, Obstet Gynecol 1994 Benifla, Obstet Gynecol 1994 jamais fait en pratique (iatrogénie) jamais fait en pratique (iatrogénie)

16 Hauteur de la présentation dans lexcavation pelvienne Donald et al, Am j Obstet Gynecol 1990 Age gestationnel : 74% de succès entre 37 et 39 SA vs 46% entre 40 et 43 SA Dufour, Encycl Méd Chir, Obstet 2002 IMC : prise de poids moins importante en cas de succès (12 kg vs 14 kg en cas déchec). Tête fœtale bien palpable Le Bret et al, j Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 Localisation placenta : postérieure ou fundique > antérieure Brocks et al, Br J Obstet Gynaecol 1984 Opérateur : taux de succès < en CHU chez les primipares (non retrouvé chez multipares). Plateau du taux de réussite après 20 VME. Zhang, Obstet Gynecol 1993 Zhang, Obstet Gynecol 1993

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18 3 facteurs indépendants associés à un échec de version : – engagement de la présentation dans le bassin maternel –difficulté de palpation de la tête fœtale – utérus tonique malgré tocolyse 94% réussite si 0 facteurs vs 20% si 2 facteurs présents Lau TK et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1997 Lau TK et al, Aust NZJ Obstet Gynaecol 1997

19 COMPLICATIONS VME = mesure peu risquée, mort fœtale = 1/5000, césariennes en urgence ~ 1/286 Les plus fréquentes : - ARCF transitoires (3,5 à 6,2%) - ARCF transitoires (3,5 à 6,2%) - hémorragies foeto-maternelles ( Kleihauer+, 0,34% ) - hémorragies foeto-maternelles ( Kleihauer+, 0,34% ) - métrorragies (0.33%) - métrorragies (0.33%) - décollements placentaires (0.18%) - décollements placentaires (0.18%) - RPM (0.22%) - RPM (0.22%) - procidence du cordon ( 0.18%) - procidence du cordon ( 0.18%) Kim et al, Obstet Gynecol 2008 Kim et al, Obstet Gynecol 2008 intérêt ERCF et surveillance clinique post-VME intérêt ERCF et surveillance clinique post-VME

20 ALTERNATIVES A LA VME Objectif : faciliter la version spontanée du fœtus Objectif : faciliter la version spontanée du fœtus Acupuncture : stimulation dun point de la médecine chinoise grâce à des aiguilles Moxibution : échauffement local par une plante (Artémisia Vulgaris) Augmenteraient les MAF, permettant 1 version spontanée Augmenteraient les MAF, permettant 1 version spontanée Manœuvres posturales : pont indien, dès 33 SA Stimulation acoustique fœtale : aide à la VME par déplacement du rachis fœtal en position latérale

21 Technique du pont indien :

22 CONCLUSION Technique sûre, diminuant les risques daccouchement par le siège, pouvant être une alternative à une césarienne de plus en plus systématique Intérêt dune tocolyse Sa pratique systématique doit entrer dans les procédures obstétricales de routine

23 Présentation non céphalique confirmée Terme 36 SA Acupuncture Méthodes posturales Information de la patiente échec Césarienne Siège à terme VME 2 e tentative VME 1 re tentative Présentation céphalique Tentative voie basse échec réussite


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