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Patricia Dolley DES Rouen 20 mai 2009. Déséquilibre de la maladie: hypoglycémies ++ (6-18 SA surtout), acidocétose Microangiopathie: rétinopathie, néphropathie,

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1 Patricia Dolley DES Rouen 20 mai 2009

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3 Déséquilibre de la maladie: hypoglycémies ++ (6-18 SA surtout), acidocétose Microangiopathie: rétinopathie, néphropathie, prééclampsie (RR x2) Gordin D Diabetologia Complications de laccouchement du macrosome Césarienne

4 Malformations congénitales x10 (4 à 12%): Cardiovasculaires: tronc artériel commun, VD à double issue… Urogénitales: hypospadias Tube neural: spina bifida, anencéphalie Membres: pied bot Embryopathie liée au stress oxydatif secondaire à lhyperglycémie maternelle Correa et al AJOG 2008

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6 Cardiomyopathie hypertrophique: SIV>5mm au T3 38% des macrosomes de mère diabétique Prématurité RRx4 Immaturité pulmonaire Piper et al AJOG 1993 Macrosomie 45%, traumatisme obstétrical Mortalité périnatale (MFIUx5) Evers et al, BMJ 2004

7 Risque majeur de diabète : Risque relatif type 1 : 71,6 RR type 2: 3,2 Weiss et al, Diabetes care 2000

8 Information +++ Equilibre de la maladie: D 4-5,5mM préprandial; <8mM à 1h ou <7mM à 2h. HbA1c normale ou +3DS à 1-2 mois dintervalle Suhonen et al, Diabetologia 2000 Recherche de complications : ex physique, BU, FO, HbA 1c, créat, protéinurie des 24h, microalbuminurie, TSH Adaptation traitements: arrêt IEC, ARAII Acide folique: 0,4/5mg? Sensibilisation arrêt tabac, FCV

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10 Diabétologue: ajustements thérapeutiques Diététicien: éducation/adaptation apports caloriques Ophtalmologue: Fond dœil trimestriel Cardiopédiatre: échocardiographie fœtale vers 32SA Parfois: cardiologue, néphrologue, neurologue…

11 Mensuel en alternance avec le diabétologue Echographie fœtale: T SA: fermeture du tube neural 24SA: morphologie cardiaque 28SA: croissance 32SA puis 1/mois si RAS Structure hospitalière de jour à partir du 6 ème mois pour Équilibre glycémique diététicienne cardiotocogramme échographie de croissance bilan biologique

12 Autosurveillance par albustix / prise TA en fonction du terrain Eviter le salbutamol: risque dhyperglycémie Anticiper lhyperglycémie post-corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale: apparaît en 6 à 12h, jusquà 5 jours.

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14 Quand déclencher ? MFIU x 5PrééclampsieMacrosomie Détresse respiratoire

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16 Une seule étude retenue : Kjos 93 AJOG 200 cas: GDM insulinorequérant et diabète préexistant non compliqués Déclenchement à 38SA contre expectative Diminution du risque de macrosomie (10% contre 23%) Pas daugmentation du taux de césariennes (RR 0,81) Pas de dystocie des épaules (0% contre 3%) Boulvain et Al Cochrane 200 1

17 Ne pas dépasser 40 SA RCOG 2001 Bon équilibre: aller à terme avec surveillance accrue Mauvais équilibre: envisager déclenchement <39SA + amniocentèse pour confirmer maturation pulmonaire foetale Déclenchement précoce si vasculopathie, néphropathie, mauvais équilibre glycémique, antécédent de MFIU ACOG 2005

18 Décision pluridisciplinaire au cas par cas Mal équilibré ou retentissement fœtal : ne pas dépasser 38 SA+6 j HAS 2008

19 Défaut de compliance Prééclampsie Infection urinaire fébrile Acidocétoses Pedersen 67 R de MFIU x 2 si un des facteurs

20 Nulliparité et diabète de type 1=FDR indépendants de césarienne Yogev EJOGRB 2004 Comparaison avant /après protocole où césarienne si EPF>4250g; 2604 patientes Diminution dystocie des épaules : 2.4% vs 1.1% Augmentation des césariennes : 21.7% vs 25.1% Prédiction échographique macrosomie : 87% Dystocie des épaules: 7.4% des macrosomes voie basse Conway et al AJOG 98

21 Césarienne recommandée EPF > 4250g Langer et al, AJOG 1991 (75979patientes) Césarienne indiquée si EPF > 4500g chez patiente diabétique ACOG 2005 Césarienne si EPF g HAS 2000

22 Contrôle glycémique strict pendant le travail diminue significativement lincidence dhypoglycémie néonatale même si mauvais équilibre pendant la grossesse Curet et al, J Perinatol Surveillance glycémie capillaire/1-2h Maintien dune glycémie entre 4 et 7mM Protocole dinsulinothérapie

23 Dose habituelle dinsuline intermédiaire la veille au soir Dose dinsuline matinale maintenue Débuter perfusion de Sérum physiologique avec déclenchement Début du travail ou D<0,7g/l: perfusion de G 5% Insuline rapide IVSE 1,25U/h si D>1g/l ACOG 2005

24 Diminution rapide des besoins en insuline Allaitement: risque dhypoglycémie ++ Dose totale quotidienne dinsuline: 0.21 Ux P (kg) Riviello Endoc Pract 2009 Diminuer de 30% lapport dinsuline Bernasko et al, Obstet Gynecol Surv 2004 Ajouter 500 kcal/j En-cas avant allaitement Mc Elduff MJA 2005

25 Prévention hypoglycémie (< 35 mg/dL) Calcémie à J3 Dextro à la naissance puis/3h pendant les premières 24h Compléments systématiques si allaitement maternel Alimentation /3h

26 Grossesse pathologique Risques maternels, fœtaux et néonataux Rôle majeur de la prévention Pas de consensus sur la date daccouchement

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