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RRL 2003, Cours NUT 6641 Nutrition et Maladies II (Nut 6641) Département de nutrition, Université de Montréal Diabète de type 1 3eme partie Rabasa-Lhoret.

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1 RRL 2003, Cours NUT 6641 Nutrition et Maladies II (Nut 6641) Département de nutrition, Université de Montréal Diabète de type 1 3eme partie Rabasa-Lhoret Rémi, M.D. Ph.D. Professeur adjoint de clinique – Département de Médecine (Hôtel-Dieu) Chercheur associé – Département de nutrition & Centre de Recherche - CHUM

2 RRL 2003, Cours NUT Manifestations du diabète Complications Aigues - Chroniques

3 RRL 2003, Cours NUT 6641 Complications aigues Hyperglycémie –Rôle intercurrent +++ des infections –Dose dinsuline insuffisante –Cétose (hyperglycémie, acétonurie) –Acidocétose (hyperglycémie, acétonurie, acidose) Hypoglycémie –Iatrogène –Dose dinsuline trop importante, absence de prise alimentaire, exercice physique

4 RRL 2003, Cours NUT 6641 Complications chroniques Complications spécifiques : Morbidité +++ –Rétinopathie diabétique Cécité –Néphropathie diabétique Insuffisance rénale terminale –Neuropathie diabétique Plaies, amputations Complications non-spécifiques –Mortalité –Cardiovasculaire Coronaropathie Accidents cérébraux vasculaires Artériopathies des membres inférieurs –Susceptibilité aux infections

5 RRL 2003, Cours NUT 6641 DIABÈTE Décès : 6° Cause Espérance de vie : De 5 à 10 ans Mortalité cardio-vasculaire : 2 à 4 fois Neuropathie : 60 à 70% des patients Amputation : 1° cause Cécité : 1° cause Insuffisance Rénale : 1° cause des nouveaux cas Diabète type 1 & diabète type 2

6 RRL 2003, Cours NUT 6641 Diabète : Coronaropathies et AVC Après 45 ans 7 à 20% des diabétiques présentent des signes de maladie cardiovasculaire > 50% des diabétiques décèdent de cause cardiovasculaire Fréquence des AVC x 2 à 4 en cas de diabète Wittels EH et al. Am J Cardiol. 1990;65:

7 RRL 2003, Cours NUT 6641 Diabète :Coronaropathies Rôle certain des facteurs de risque associés –HTA –Dyslipidémie –Tabac Fréquence de lischémie silencieuse Atteinte rénale marqueur/facteur de risque ? Contribution de lhyperglycémie discutée

8 RRL 2003, Cours NUT 6641 Haffner & al NEJM :229

9 RRL 2003, Cours NUT 6641 Coronaropathies - ACV Importance majeure et prouvée –Traitement de lhypertension (diète, médicaments) –Traitement des dyslipidémie (diète, médicaments) –Arrêt du tabagisme –Exercice physique –AAS Importance probable –Contrôle du diabète

10 RRL 2003, Cours NUT 6641 Diabète : Atteinte rénale 1° cause dinsuffisance rénale terminale 40% des nouveaux cas Rôle majeur de lHbA1c et de lHTA Microalbuminurie ( mg/j) –Risque insuffisance rénale x 20 –Risque macrovasculaire +++ Protéinurie –Risque majeur dinsuffisance rénale terminale –Si IRT mortalité x 30 / diabétiques sans atteinte rénale Rôle –Contrôle hypertension artérielle ++++ –Contrôle du diabète ++++

11 RRL 2003, Cours NUT 6641 Diabète : Rétinopathie Rétine normale Rétinopathie lasérisé Après 15 dévolution 80% des patients atteints La rétinopathie diabétique est le 1° cause de cécité chez ladulte Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++

12 RRL 2003, Cours NUT 6641 Diabète : Neuropathie Lentement progressif, axones longs 60% des patients, 40% symptomatiques Neuropathie périphérique –Crampes, douleur, sensibilité, … membres inférieurs +++ Neuropathie autonome –Impuissance, gastroparésie, hypotension orthostatique Rôle ++ hyperglycémie, autre ?

13 RRL 2003, Cours NUT 6641 Diabète : Plaie du pied Diabète = 1° cause damputation non traumatique 15% des diabétiques présenterons une plaie Atteinte Neurologique : Mal perforant Atteinte vasculaire : Gangrène Amputation + infection =

14 RRL 2003, Cours NUT 6641 Mortalité des patients diabétiques Age (ans) Risque relatif Homme Femme ,44, ,03,1 751,62,0 Geiss LS & al Diabetes in America 2nd Ed

15 RRL 2003, Cours NUT 6641 Causes de Mortalité CAUSES Décès (%) Coronaropathie 40 Autres causes Cardiaques 15 Complications Aiguës 13 Cancer 13 Accident vasculaire cérébral 10 Pneumonie 4 Autres causes 5 Geiss LS Diabetes in America 2nd Ed 1995 :

16 RRL 2003, Cours NUT 6641 DIABETE DE TYPE 1 Principaux résultats de létude du DCCT

17 RRL 2003, Cours NUT 6641 Étude du DCCT Linsulinothérapie intensive peut-elle prévenir le développement et la progression des complications spécifiques du diabète de type 1 ? Prospectif, randomisée et multicentrique 1441 patients diabétiques de type 1 –Conventionnel –Conventionnel : éviter les symptômes dhypo ou dhyperglycémie, 1 ou 2 injections/j, visites/4mois. –Intensif –Intensif : normoglycémie (J : 0,7 à 1,2; PP < 1,8g/l), 3 ou 4 injections, visites mensuelles, éducation +++.

18 RRL 2003, Cours NUT 6641 Normale HbA1c Années détude Traitement Conventionnel Traitement Intensif DCCT : Équilibre glycémique DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329: P < 0,01

19 RRL 2003, Cours NUT 6641 DCCT : Résultats Contrôle glycémique intensif = risque dapparition et de progression des complications risque dapparition et de progression des complications Rétinopathie –Survenue : 76% (p<0,02) –Progression : 54% (p<0,02) Néphropathie : 34 à 57% (p<0,02) Neuropathie : 60% (p<0,02) Effets secondaires : 2 à 3 fois plus dhypoglycémies sévères Prise de poids DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:

20 RRL 2003, Cours NUT 6641 DCCT : Progression de la rétinopathie en fonction de lHbA1c DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44: Années Événements pour 100 PA HbA 1c = 11% 10% 9% 8% 7% Effet du Rx

21 RRL 2003, Cours NUT 6641 DCCT : Progression des complications en fonction de lHbA1c Risque relatif HbA1c (%) Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243 Effet du Rx

22 RRL 2003, Cours NUT Traitement

23 RRL 2003, Cours NUT 6641 Objectifs du traitement (1) ObjectifAction à Entreprendre Glycémie à jeûn (g/l) 0,8 à 1,2> 1,4 HbA1c (%) < 7> 8 ADA. Diabetes Care. 1997;20(suppl 1):S5-S13.

24 RRL 2003, Cours NUT 6641 Contrôle glycémique (diététique, insulinothérapie) –Prévention des complications spécifiques Rétinopathie Néphropathie Neuropathie –Rôle possible dans les complications cardiovasculaires Arrêt du tabagisme –complications cardiovasculaires Objectifs du traitement (2)

25 RRL 2003, Cours NUT 6641 Contrôle de la pression artérielle (diète, médicaments <13080 mmHg) –Prévention des complications cardiovasculaires +++ –Prévention des complications spécifiques +++ Néphropathie Rétinopathie Contrôle des dyslipidémies (diète, médicaments LDL-cholestérol <2.5 mmol/l) –Prévention des complications cardiovasculaires +++ Objectifs du traitement (3)

26 RRL 2003, Cours NUT 6641 Traitement non-pharmacologique 1.Diététique 50-55% de glucides (faible indice glycémique) 30% de lipides (Saturés <10%) 15-20% de protides fibres 2.Exercice physique 30 à 45 min / jour intensité modérée

27 RRL 2003, Cours NUT 6641 Pharmacocinétique des insulines DébutPicEfficacité Analogue lispro <15 min 1 h 3 h Rapide h2-3 h 3-6 h NPH 2-4 h7-8 h10-12 h Ultralente 4 hVarie18-20 h - Analogue Glargine 1-2 h - 24 h

28 RRL 2003, Cours NUT 6641 Analogues de linsuline Durée daction (hrs) Analogue rapide: Humalog ou Novorapid Insuline rapide Insuline NPH Analogue lent Lantus Insulines Zinc

29 RRL 2003, Cours NUT :0012:0016:0020:0024:00 4:00 Repas NPH(Lente/analogue lent) Glycémie Insulinothérapie à 2 injections Rapide(analogue rapide)

30 RRL 2003, Cours NUT :0012:0016:0020:0024:00 4:00 Repas Glycémie Insulinothérapie à 3 injections NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)

31 RRL 2003, Cours NUT :0012:0016:0020:0024:00 4:00 Repas Glycémie Insulinothérapie à 3 injections NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)

32 RRL 2003, Cours NUT 6641 Schéma insulinique à 4 injections 8:0012:0016:0020:0024:00 4:00 Glycémie Repas NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)

33 RRL 2003, Cours NUT 6641 Insuline : modes dinjection ?

34 RRL 2003, Cours NUT 6641 Pompe à insuline 8:0012:0016:0020:0024:00 4:00 Glycémie Repas Rapide(analogue rapide) Bolus / repas Débit de base (taux variable)

35 RRL 2003, Cours NUT 6641 Les pompes à insuline : contrôle glycémique Zinman B et al. Diabetes 46: , 1997


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