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Manifestations cliniques et prévention de la macroangiopathie diabétique J Magnant, CCA médecine interne et vasculaire Cours DES médecine interne TOURS,

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1 Manifestations cliniques et prévention de la macroangiopathie diabétique J Magnant, CCA médecine interne et vasculaire Cours DES médecine interne TOURS, 25 MAI 2007

2 Plan : manifestations cliniques Epidémiologie: Caractéristiques de la macroangiopathie Coronaires Épidémiologie Particularités au cours du diabète dépistage TSA AMI Artères rénales

3 Epidémiologie Diabète: puissant FRCV indépendant (Framingham, MRFIT, NHS) Complications cardiovasculaires: principale cause de décès (60 à 70%) Morbi mortalité: Multipliée par 2 à 3 chez lhomme Multipliée par 4 à 5 chez la femme Études observationnelles: corrélation entre HbA1c et le risque cardiovasculaire Études dintervention…. Diabète: IDM/an, 20% des IDM (données USIC 2000) 20 % des AVC 20 à 30 % des AOMI

4 Macroangiopathie diabétique : définition Macroangiopathie : Atteinte des vaisseaux de moyen et de gros calibre (> 150 μm) Territoires concernés: Coronaires Troncs supra-aortiques Aorte, artères rénales et artères des membres inférieurs Absence de seuil de risque

5 Coronaropathie et diabète: épidémiologie 1ère cause de mortalité: 50% à 75% des décès CV attribuables à une pathologie coronarienne Risque dIDM équivalent au risque de récidive dun IDM dun sujet coronarien (3/100 pers x années) (Haffner, NEJM 1998;339:229) Ischémie silencieuse: 20 à 30 % des diabétiques explorés (Wackers, Diabetes Care 2004;27: ) (2,5% population générale) Série autopsique: athérosclérose coronarienne sévère chez 50% des diabétiques<65 ans, 75% des diabétiques65 ans (patients sans coronaropathie évidente) (Goraya, J Am Coll Cardiol 2002;40:946-53)

6 Infarctus du myocarde chez le diabétique Type 2 Haffner, NEJM 1998 ; 339 : 229

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8 Coronaropathie et diabète: particularités H/F=1 Lésions plus précoces Atteinte souvent silencieuse (20 à 30 % des patients) Pronostic plus sévère: prise en charge plus tardive, rapidité de progression lésions pluritronculaires moins bonne réponse au traitement (resténoses plus fréquentes après angioplastie) insuffisance cardiaque plus fréquente augmentation du risque de mort subite Rôle de lhyperglycémie, et des autres FRCV associés HTA : % ; Hyperlipidémie : % Tabac : 15-20% Syndrome métabolique MRFIT, Diab Care 1993 ; 16 :

9 USIC : survie après un IDM

10 Coronaropathie et diabète: dépistage Clinique ECG de repos (1 fois/an) ECG deffort (/5 ans si normal) Scintigraphie myocardique +/- test deffort (/5 ans si normal) Echographie de stress (/5ans si normal) Coronarographie Recherche dune neuropathie autonome cardiaque

11 Recommandations ALFEDIAM/SFC 2004 Risque bas Risque haut recherche dIMS Epreuve deffort possible Epreuve deffort impossible ECG ischémique Coronarographie NégativeFaiblement positive ou douteuse, sous maximale Fortement positive Scintigraphie de perfusion ou échographie de stress PositiveNégative Nouveau bilan à 2 ans Bilan clinique annuel Bilan annuel Mal Cœur Vaisseaux 2004 ; 4 :

12 Coronaropathie du diabétique : dépistage des patients à haut risque (risque dévènements coronariens >20% à 10 ans) DT 2 > 60 ans ou ayant un diabète de plus de 10 ans et 2 autres FDR CV : dyslipidémie : CT>2,5 g/L ; LDL-c >1,6g/L ; HDL-c 2 g/L et/ ou traitement hypolipémiant PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur Tabagisme actif ou sevré<3 ans Accident cardiovasculaire majeur <60 ans dans la parenté du 1er degré DT1 de plus de 45 ans et traités depuis de 15 ans avec 2 autres FDR DT 1 ou 2 ayant, quel que soit lâge et le nombre de facteurs de risque : soit une AOMI et/ou un athérome carotidien soit une protéinurie DT 1 ou 2 avec, quel que soit lâge, une microalbuminurie et au moins 2 autres facteurs de risques reprise dune activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans

13 Coronaropathie du diabétique : principes actuels de dépistage? Dépistage plus précoce Lésions moins étendues Lésions plus accessibles au traitement Meilleure réponse au traitement Intérêt de la détection de déficits perfusionnels à coronaires saines? Atteinte de la microcirculation? Intensification thérapeutique? De la surveillance? (Scognamiglio, J Am Coll Cardiol 2006;47:65-71) Intérêt du dépistage de la NAC?

14 Diabète et macroangiopathie cérébrale: épidémiologie Hyperglycémie Risque dAIC x 2 à 3 chez lhomme et x 3 à 5 chez la femme, de façon indépendante Accidents hémorragiques pas plus fréquents Rôle des FDR CV associés

15 Diabète et macroangiopathie cérébrale: particularités AIC : morbi-mortalité plus importante Sténose carotidienne : pas plus fréquente Endartériectomie Indications et résultats identiques Lacunes Microangiopathie des artérioles perforantes

16 Diabète et macroangiopathie cérébrale: dépistage Échodoppler carotido-vertébral Souffle vasculaire carotidien Atteinte dun autre territoire Haut risque vasculaire Rythme de surveillance? (5 ans si normal?) Angio IRM, angio TDM, artériographie si indication opératoire

17 Diabète et artériopathie des membres inférieurs: épidémiologie 20-30% des diabétiques présentent une AOMI Framingham : RR de CI x 3,5 (H) et 8,6 (F) Troubles trophiques 15% des diabétiques 10% ischémiques, 50% neuropathiques, 40% mixtes Risque damputation multiplié par 15 ( diabétiques sont amputés chaque année en France)

18 Diabète et artériopathie des membres inférieurs: épidémiologie Patients avec ulcère du pied dorigine ischémique + une maladie vasculaire périphérique : Taux de mortalité à 5 ans : 56 %. Durée moyenne de survie : 41 mois Patients avec ulcère (tous types confondus : ischémique, neuro- ischémique ou neuropathique): Taux damputation: 11% (N), 25% (NI), 29% (I), temps moyen 58 mois Taux de mortalité à 5 ans: 47 % chez patients amputés. Taux de mortalité à 5 ans: 43 % chez les patients non opérés (NS). Moulik PK. Diabetes Care 2003;26:491-4.

19 Diabète et artériopathie des membres inférieurs : facteurs favorisants Facteurs génétiques RR augmenté chez les Hispaniques et Afroaméricains Ancienneté du diabète, HTA, tabac, âge, neuropathie associée équilibre glycémique : augmentation de 28% du risque de lésions vasculaires périphériques pour 1% dHbA1c imputable essentiellement aux glycémies post prandiales Ann Intern Med 2004; 141 : 421 Diabetes Care 2002 ; 25 : 894

20 Diabète et artériopathie des membres inférieurs: particularités Le diabète accélère lapparition et lévolution des lésions (lésions plus précoces) Topographie sous gonale des lésions (artère pédieuse souvent épargnée) Lésions plus sévères: lésions dathérosclérose et dartériosclérose médiacalcose fréquence des sténoses multi-étagées Angioplastie : resténoses plus fréquentes (registre STAR) J Vasc Interv Radiol. 2001;12:923-33

21 Diabète et artériopathie des membres inférieurs: particularités Clinique moins fiable Absence de claudication intermittente La présence de pouls distaux nélimine pas une AOMI sévère (la neuropathie végétative associée est responsable dune ouverture des shunts artério-veineux) le pied peut être chaud Retard au diagnostic Médiacalcose : IPS ininterprétable (>1,3) Découverte au stade de trouble trophique chronique

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23 Troubles trophiques du diabétique : artériel vs neurologique

24 Diabète et artériopathie des membres inférieurs: dépistage Dépistage clinique systématique Pouls, dépilation, gradient de température, temps de recoloration (pulpe de lorteil : N sec, érythrose voire cyanose Neuropathie associée: réflexes ostéotendineux, monofilament Trouble trophique: infection, nécrose? Examen des pieds à chaque consultation!! Index Pression Systolique de cheville

25 IPS : technique ANAES, 2003 : pression la + é lev é e pour chaque MI sur la PA la plus é lev é e au MS Index de pression systolique cheville/bras = PAS cheville/ PAS humérale (au doppler continu) IPS normal= 0.9 à 1.2 AOMI si IPS<0.9 Mediacalcose si IPS 1.3

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27 Diabète et artériopathie des membres inférieurs: dépistage Recommandations HAS 2006: IPS chez tout diabétique>40 ans, diabète >20 ans ou si symptômes ou si FRCV associés Fréquence: tous les 5 ans si normal

28 Diabète et artériopathie des membres inférieurs: dépistage Intérêt de lécho-doppler Bilan lésionnel Frein en amont Perméabilité de lartère pédieuse Greffon veineux? TcPO2 : intérêt diagnostique et pronostique Laser-pléthysmographie: pression du gros orteil Test de strandness Autres explorations : IRM, TDM, artériographie lorsquun geste de revascularisation est envisagé

29 TcPO2 Étude de la microcirculation N: 60 mmHg >35 : AOMI compensée : hypoxie chronique, risque de trouble trophique <10 : hypoxie critique, viabilité tissulaire en danger Étude de la réactivité au test de déclivité ou sous traitement vasodilatateur

30 PROPOSITION D'AIDE A LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE Examen clinique + retentissement hémodynamique (pressions distales) + retentissement fonctionnel, dépistage des facteurs de risque Echo-doppler, Artériographie pour prise de décision Traitement médical Traitement endovasculaire Traitement chirurgical Ischémie critique pressions distales < 50 mmHg Artériopathie peu sévère et peu invalidante Echo-Doppler artériel Traitement médical Consultation pour abolition dun pouls, souffle vasculaire, claudication, troubles trophiques, douleurs de décubitus Artériopathie moyennement sévère ou invalidante Echo-Doppler artériel Lésion proximale isolée angioIRM Artériographie et angioplastie dans le même temps Traitement médical

31 Artériographie dun sujet diabétique

32 Diabète et sténose des artères rénales: épidémiologie 15-20% des diabétiques hypertendus présentent une SAR >50% Augmentation de la fréquence en cas datteinte artérielle périphérique Augmentation de lincidence avec lâge (45% série autopsique de patients de plus de 75 ans) Zuccala, Nephrol Dial Transplant 1998;13:26-9

33 Diabète et sténose des artères rénales: dépistage Intérêt du dépistage : Améliorer le contrôle tensionnel Préserver fonction rénale Moyens : écho-doppler, IRM, TDM, artériographie Qui dépister? mauvais équilibre de la PA chez un patient traité, une augmentation de la créatininémie (IEC ou ARA2), OAP répétés Insuffisance rénale avec PU absente ou <1g/l, absence de complications microangiopathiques Autres atteintes macrovasculaires Asymétrie de taille des reins Âge > 60 ans Nicholls AJ, Diabet. Med ; 19 :

34 Diabète et sténose des artères rénales: dépistage Critères nécessaires à un geste de revascularisation Créatininémie < 400 µmol/L (protéinurie faible) Taille des reins > 7-8 cm Index de résistance <0,8 Arguments pour une revascularisation par angioplastie Aggravation rapide de la fonction rénale Et HTA non contrôlée malgré traitement IEC et ou ARA II Aucun bénéfice tensionnel en cas de fonction rénale stable Van Jaarsveld BC NEJM 2000;342:

35 Dépistage de la macroangiopathie diabétique Examen clinique/ 3 mois : signes fonctionnels, pouls périphériques, souffles vasculaires, troubles trophiques, neuropathie, ischémie, TA ECG/an Dépistage de lischémie myocardique selon ALFEDIAM/SFC 2004 (échographie cardiaque) IPS fréquence/5 ans si normal, /1 à 2 ans si anormal Echodoppler TSA si fréquence/5 ans si normal, /1 à 2 ans si anormal Souffle carotidien Autre localisation athéromateuse Plusieurs FDR CV Bilan de la fonction rénale, recherche de MA ou PU Dépistage des FRCV associés (HTA, bilan lipidique)

36 Conclusion La macroangiopathie peut précéder le diabète (DT2) Cause principale de mortalité du diabétique Rôle aggravant des autres FDR CV associés Prévention possible et efficace Prise en charge pluridisciplinaire (réseaux)


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