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LA MENOPAUSE EN 2003. AMBROISE PARE octobre 2003 Avec le Dr WARTANIAN Présentation et animation Dr ROUSSETY Dr TIROUFLET.

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1 LA MENOPAUSE EN 2003

2 AMBROISE PARE octobre 2003 Avec le Dr WARTANIAN Présentation et animation Dr ROUSSETY Dr TIROUFLET

3 THS DE LA MENOPAUSE THS DE LA MENOPAUSE INTERET : Sujet de santé public Sujet de santé public 10M de femme ménopausée ( 30%) 10M de femme ménopausée ( 30%) 30% de femme > 60 ans THS 30% de femme > 60 ans THS % des femmes ménopausées % des femmes ménopausées Prise en charge ttt et la surveillance Prise en charge ttt et la surveillance Economie de santé Economie de santé Définir bénéfices et risques Définir bénéfices et risques Problèmes médico légaux Problèmes médico légaux

4 MENOPAUSE Arrêt de la fonction ovarienne Disparition de lEstradiol Aménorrhée FSH - LH DIAGNOSTIC

5 BENEFICE MEDICAL Désagréments et complications de la ménopause Aménorrhée Aménorrhée Troubles vasomoteurs et psychologiques : 60 à70 % Troubles vasomoteurs et psychologiques : 60 à70 % ( demande de THS ) Altérations de la peau et des phanères souvent associés avec des signes Altérations de la peau et des phanères souvent associés avec des signes dhyperandrogénie dhyperandrogénie Prise de poids : accumulation de la masse grasse au niveau de labdomen Prise de poids : accumulation de la masse grasse au niveau de labdomen attribuée à tort aux THS attribuée à tort aux THS

6 Il faut voir dans ces 4 éléments lessentiel des troubles comportementaux et psychologiques de la ménopause en raison des modifications rapides et profondes de limage de la femme Le T.H.S a un effet bénéfique sur lensemble de ces signes

7 THS Principes THS Principes Substitution dhormones actifs Estradiol + ou – progestatif ( endomètre) 1966 Robert WILSON Feminine forever Feminine forever 1975 Hormones de synthèses

8 ETUDES OBSERVATIONNELLES NHS A propos dune étude de cohorte dinfirmières dont les résultats en terme de prévention semblaient prometteur……

9 ETUDES RANDOMISEES Tableau 1. Risques et bénéfices du THS (4 essais randomisés chez femmes) Pour 1000 utilisatrices Pendant 5 ans 50 à 59 ans 60 à 69 ans Cancer du sein AVC Embolie pulmonaire Cancer du colon Excès de risque 4.3 pour pour pour pour 150

10 THS PREVENTION CARDIO VASCULAIRE ETUDES OBSERVATIONNELLES ETUDES OBSERVATIONNELLES NHS réduction de 30 à 40 % des accidents coronaires NHS réduction de 30 à 40 % des accidents coronaires

11 THS PREVENTION CARDIO VASCULAIRE Tableau 2. Mécanismes cardioprotecteurs des oestrogènes ETUDES CLINIQUES ET EXPERIMENTALES ETUDES CLINIQUES ET EXPERIMENTALES ° amélioration du profil lipidique : LDLcholestérol HDL cholestérol ° amélioration de la sensibilité à linsuline et du métabolisme glucidique ° réduction de ladhésion plaquettaire et prévention de laccumulation de cholestérol dans les parois vasculaires ° réduction de la formation des plaques athéromateuses ° vasodilatation des artères coronaires ° amélioration de la tolérance à leffort ° réduction des taux circulants dhomocystéine,de lipoprotéine (a) et de fibrinogène ° accroissement de lactivité antioxydante

12 Niveau de risque à 10 ans VOIR TRANSPARENT

13 Cardioprévention primaire WHI femmes Bénéfice 0 Bénéfice 0 + IdM non fatal + IdM non fatal AVC + TVP + EP AVC + TVP + EP

14 Cardioprévention Secondaire HERS 2763 femmes coronaropathes Pas de bénéfice du THS Effet péjoratif précoce RR 1.25 Puis le RR 0.65 ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES X 3

15 THS CONTRE INDICATIONS CARDIOLOGIQUES THS possible risque cardiaque < 20% HTA traitée HTA traitée Dyslipidémie traitée

16 THS CONTRE INDICATIONS CARDIOLOGIQUES THS à discuter Risque > 20% Tabac Tabac diabète / obésité diabète / obésité

17 THS CONTRE INDICATIONS CARDIOLOGIQUES THS à éviter Maladie cardiaque avérée ATCD: AVC ATCD: thrombose Anomalies de la coagulation

18 Prévention AVC Risque AVC sous THS = risque HTA non traitée mais moins quune fumeuse HTA Risque thromboembolique 1 à 4 fois plus de risque

19 OSTEOPOROSE Primitive type 1 ( ménopause ) Primitive type 1 ( ménopause ) Survient 5 à 10 ans après la ménopause Survient 5 à 10 ans après la ménopause Pathogénies : Pathogénies : Diminution de la MO ( déséquilibre ostéoclastes – ostéoblastes ) Modification de la microarchitécture de los Modification de la microarchitécture de los Primitive type 2 ( sénile ) Primitive type 2 ( sénile ) Secondaire : hypercorticisme / iatrogène ……. Secondaire : hypercorticisme / iatrogène …….

20 Evaluation du risque : Evaluation du risque : Clinique : Ant. / Age / Faible pds / puberté tardive / mén précoce Clinique : Ant. / Age / Faible pds / puberté tardive / mén précoce DMO : fiable OMS T score <-2.5D.S. DMO : fiable OMS T score <-2.5D.S. Pour chaque 1 écart type le risque de fracture x2 Pour chaque 1 écart type le risque de fracture x2 corrélé par laugmentation de risque de mortalité de 30% corrélé par laugmentation de risque de mortalité de 30% Par contre après 65 ans l dun écart type le RR du cancer Par contre après 65 ans l dun écart type le RR du cancer de sein de 40 à 50 % de sein de 40 à 50 % Biologie : Intérêt dans lévaluation à court terme Biologie : Intérêt dans lévaluation à court terme Marqueurs de modelage ( ostéocalcine / phosphatase alcaline os) Marqueurs de modelage ( ostéocalcine / phosphatase alcaline os)

21 COXLEY et col risque risque fracture du poignet 75% >10ans contre 25% 10ans contre 25% <10ans col de fémur 63% >10ans 19% 10ans 19% <10ans

22 THS RISQUE CARCINOLOGIQUE Cancer du sein : Le RR relatif du cancer de sein augmente de 1.028/ année de traitement après 5 ans ce risque passe à 1.35 Ainsi dans une population de femme non traitée le risque de cancer de sein est de 45/1000 après 5 ans de ttt 47 /1000 après 10 ans 51/1000 après 10 ans 51/1000 après 15 ans 57/1000 après 15 ans 57/1000 Ce risque rejoint le risque dune femme non traitée 5 ans après larrêt Ce risque rejoint le risque dune femme non traitée 5 ans après larrêt Action de promotion et non dinitiation Action de promotion et non dinitiation Les cancers sous œstrogène meilleur pronotic (biais dépistage ? ) Les cancers sous œstrogène meilleur pronotic (biais dépistage ? )

23 THS RISQUE CARCINOLOGIQUE Cancer dendomètre Risque élevé en cas d œstrogène seul Risque élevé en cas d œstrogène seul En ttt séquentiel pas de risque si progestatifs au moins 12 jours En ttt séquentiel pas de risque si progestatifs au moins 12 jours En ttt continu schéma sans règles pas de risque En ttt continu schéma sans règles pas de risque

24 METAANALYSE OXFORD cancer du sein + risque avec la durée du ttt + risque avec la durée du ttt Risque en cours du ttt et 5 ans après larrêt Risque en cours du ttt et 5 ans après larrêt le risque du cancer non métastasé le risque du cancer non métastasé Pour 5 ans dutilisation 2 de plus Pour 5 ans dutilisation 2 de plus 10 ans 6 de plus 15 ans 12 de plus

25 WHI 8 Cas de cancer du sein par an 8 Cas de cancer du sein par an Pas de différance de mortalité Pas de différance de mortalité Effet promoteur des tumeurs infraclinique Effet promoteur des tumeurs infraclinique Risque femme Américaine 2.52% surrisque THS 10 ans 0.58% Risque femme Américaine 2.52% surrisque THS 10 ans 0.58% ttt 10 ans 96.8% de chance de ne pas faire un cancer du sein ttt 10 ans 96.8% de chance de ne pas faire un cancer du sein Sans ttt 97.5% Sans ttt 97.5%

26 Tableau 2 : risque de cancer du sein selon lutilisation antérieure dun THS (étude WHI) THS RRI (IC)Durée globale du THS Pas dutilisation < 5 ans 5 – 10 ans > 10 ans 1.07 ( ) 2.13 ( 1.15 – 3.94 ) 4.61 ( 1.01 – ) 1.8 ( 0.60 – 5.43 ) 3 à 7ans 4 à 11 ans 8 à 16 ans 13 à 17 ans

27 Tableau 3 : risque de cancer du sein en fonction de la durée du THS (etude WHI ) Durée du THS ANNEE Nb de cancers du sein THS Placebo RRI >

28 Tableau 4 : Principaux résultats de létude WHI Incidence pour femmes /an Différence absolue pour 10000/an P pa EvènementPlaceboTHS IDM fatals ou non3037+7<0.05NS AVC2129+8<0.05NS TVP ou EP1634+8<0.05S EP ;05NS K du sein invasif3038+8<0.05NS K endomètre65NS K colorectal1610-6<0.05NS Fracture de hanche1510-5<0.05NS Fracture vertébrale symptomatique 159-6<0.05NS Fracture ostéoporotique <0.05S Mortalité totale5352NS

29 3 QUESTIONS : efficacité / posologie / durée Efficacité : Efficacité : Loestrogénothérapie est indéniablement efficace quel quen soit la Loestrogénothérapie est indéniablement efficace quel quen soit la molécule ou la voie dadministration molécule ou la voie dadministration Efficacité variable suivant le site Efficacité variable suivant le site Protection vertébrale et poignet mais douteux pour le fémur Protection vertébrale et poignet mais douteux pour le fémur

30 3 QUESTIONS : efficacité / posologie / durée Posologie et durée Posologie et durée 1à 2 mg / 24 H 1à 2 mg / 24 H Eléments de réflexion : Eléments de réflexion : Plus le dosage est élevé plus le ttt est efficace Plus le dosage est élevé plus le ttt est efficace La diminution du dosage reste toujours efficace mais variable ( tabac / maigreur / à risque) La diminution du dosage reste toujours efficace mais variable ( tabac / maigreur / à risque)

31 3 QUESTIONS : efficacité / posologie / durée Evolution osseuse sous THS 1ère période 12 à 36 mois stabilité voire accroissement de la MO 1ère période 12 à 36 mois stabilité voire accroissement de la MO 2ème période stabilité voire régression de la MO due au vieillissement 2ème période stabilité voire régression de la MO due au vieillissement 3ème période stabilité en cas de poursuite du THS 3ème période stabilité en cas de poursuite du THS larrêt du THS après 10 ans perte 10 à 15% de la MO en 3 à5 ans larrêt du THS après 10 ans perte 10 à 15% de la MO en 3 à5 ans Poursuite de THS avec diminution des doses moins de perte Poursuite de THS avec diminution des doses moins de perte Poursuite du THS avec augmentation des doses gaine Poursuite du THS avec augmentation des doses gaine Diminution de risque de fracture est en rapport avec la durée du ttt Diminution de risque de fracture est en rapport avec la durée du ttt

32 Recommandations actuelles Femmes à faible risque faible dose efficace pendant 10 ans Arrêt 1 an + bilan (clinique + DMO) Bilan négatif ARRET THS Bilan positif Bilan positif THS faible dose THS faible dose SERM (Evista –Optruma) SERM (Evista –Optruma)

33 Recommandations actuelles Femmes à haut risque : THS pleine dose pendant 5 à 10 ans puis SERM En cas de CI au THS Calcium 1 à 1.5 g/j Vit D 400 ui/j Biphosphonate (Didronel/Fosamax) Tibolone (Livial)

34 Observ 1 Femme 62ans. THS depuis 10ans, pas de facteurs de risques particuliers. Pas dATCD particuliers. Clinique, biol, mammo, RAS. THS : patch 37,5. Duphaston10 en continu. Duphaston10 en continu. Propositions : arrêt du THS. Elle veut garder une qualité de vie (bouffées de chaleur, vie sexuelle…) Que proposer ? Continuer le THS ? Tibolone ?Raloxifène ? Phyto oestrogènes ?

35 Observ 2 Femme 52 ans :aménorrhée depuis un an. Désire THS à cause des bouffées de chaleur. Pas dATCD particuliers. ATCD familial :mère : E.P à 50 ans sans cause retrouvée Faut-il faire un test au Duphaston ? Faut-il confirmer la ménopause par un bilan biologique ? Faut-il faire un bilan « coag » (prot C,protS,résistance à la prot C activée ) ? Si un THS est instauré, elle préfère des comprimés(habitude des OP) Y a-t-il intérêt à privilégier la voie transcutanée malgré son choix ?

36 Observ 3 Femme 55 ans :ATCD K du sein il y a dix ans. Elle est menue, sédentaire, non fumeuse, elle craint lostéoporose. Une DMO lui est prescrite. Elle a entendu parler du Raloxifène et vous demande votre avis. Par ailleurs elle se plaint de dyspareunies dues à des sécheresses vaginales. Peut- elle bénéficier dun traitement local

37 Observ 4 Femme de 73 ans : va très bien : ATCD :hystérectomie en 83(fibrome) Traitement actuel ;Oescim 25,Co aprovel 300,Lodales :un demi par jour. TA ;13/8.Examen clinique :RAS Cholestérol :2,40 LDL1,40 Mammographie :juin 2003 :ACR 1. THS depuis 94.SE sent très bien avec ce traitement quelle veut continuer(qualité de vie) Que proposer ? Continuer le THS à la même dose ? Tibolone ?Raloxifène ? Phyto oestrogènes ?

38 0bserv 5 Femme de 52 ans : ménopausée depuis deux ans. ATCD : fibrome sous séreux. Désire un THS. Que proposer ? THS ? séquentiel ?Autre traitement ?(Tibolone…) Faut-il envisager une intervention avant dinstaurer un traitement ? Yaurait-il une CAT différente en cas de fibrome sous muqueux ?

39 CONLUSION THS ? OUI POURQUOI ? BIEN ETRE PEAU + MUQUEUSE OSTEOPOROSE OSTEOPOROSE ALZHEIMER ALZHEIMER CARDIO VASCULAIRE CARDIO VASCULAIRE DUREE 10ans avec surveillance

40 MODE Séquentiel en post ménopause immédiat Schéma sans règles en ménopause avancée Schéma sans règles en ménopause avancée DOSE Chez la femme à bas risque osseux minimum efficace haut risque osseux plein dose éventuellement en 2 temps haut risque osseux plein dose éventuellement en 2 temps VOIE DADMINISTRATION Respecter le choix de la patiente et votre tranquillité Respecter le choix de la patiente et votre tranquillité

41 FIN


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