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Prévention de la macroangiopathie diabétique tabac Sédentaritésurpoids hyperglycémie dyslipidémie HTA.

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1 Prévention de la macroangiopathie diabétique tabac Sédentaritésurpoids hyperglycémie dyslipidémie HTA

2 Contrôle glycémique Études épidémiologiques: Diabète: FRCV indépendant lhyperglycémie post-prandiale est plus délétère que lhyperglycémie à jeun sur les complications macrovasculaires Corrélation entre Risque CV et HbA1c

3 Cardiovascular mortality in people with IGT and Diabetes % Saydah, et al. Diabetes Care, 2001 IGT Unknown DM DM 2 Non DM people (30-74 years)

4 Contrôle glycémique et DT1 DCCT: bénéfice du contrôle glycémique intensif sur la réduction du risque cardiovasculaire non démontré EDIC: Critère: IDM non fatal, AVC, décès cardiovasculaire, angor, revascularisation coronarienne. Groupe intensif : 42 événements chez 31 patients vs 98 pour 52 patients dans le groupe conventionnel. Réduction du risque dans le groupe intensif de 42% (95%CI, 9-63%, p=0.02) et 57% pour IDM, AVC ou décès CV (95%CI, 12-72%,p=0.02). Association HbA1C et réduction du risque CV. DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–86

5 Contrôle glycémique et DT2 n=619, follow-up 13 years p<0.001p=NS UGDP, Ann Intern Med 1996 PlaceboFixed-doseVariable insulin insulin insulin insulin PlaceboFixed-doseVariable insulininsulin

6 p= Conventional Intensive p<0.001 HbA 1c (%) CVD events (%) n=153, follow-up 27 months ConventionalIntensive Veteran Affairs Cooperative Study Arch Intern Med, 1997 Contrôle glycémique et DT2

7 p= Conventional Intensive p<0.001 HbA 1c (%) MI (%) n=3.867, follow-up 10 years ConventionalIntensive UKPDS, Lancet 1998

8 UKPDS 33: relative risk reduction with intensive treatment Relative risk reduction for intensive treatment (%) Intensive treatment reduced HbA 1c by 0.9% for a median of 10 years in 3,867 patients with type 2 diabetes * p < 0.05 ** p < 0.01 Any diabetes endpoint Microvascular endpoint MI Cataract extraction Retinopathy (12 years) Albuminuria (12 years) * ** * * Lancet 1998;352:837–53

9 UKPDS 35 : Diminution du risque relatif pour 1% de baisse de lHbA1c Complications microvasculaire Diabetes death IDM Mortalité globale AVC Amputation/décès liés à lartériopathie périph UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12

10 Recommandations HAS 2006 HBA1C < 6,5% (recommandations de grade B)

11 Prévention CV : quels agents hypoglycémiants? UKPDS : Pas de différence entre ADO et insuline sur lIDM, mortalité CV Sous groupe DT + IMC > 27 : diminution des complications liées au diabète et des décès toute cause dans groupe METFORMINE versus sulfamides et insuline (pas de différence pour IDM, AOMI, mortalité liée au diabète, complications microvasculaires) Lancet 1998;352:854-65

12 Etude PROactive : protocole -Première étude de prévention secondaire des événements cardiovasculaires par un traitement hypoglycémiant oral chez les diabétiques de type 2 (5288 patients inclus) -Multicentrique, randomisée, en double insu pioglitazone versus placebo (en plus du traitement habituel) -Critère principal primaire à 3 ans :temps entre la randomisation et la première survenue de lun des 7 événements ( décès toute cause, infarctus non fatal, AVC, amputation de jambe, syndrome coronarien aigu, revascularisation coronaire, revascularisation de jambe) -Critère principal secondaire à 3 ans : temps de survenue dun décès toute cause, dun infarctus du myocarde non fatal ou dun AVC

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15 Prévention : contrôle glycémique Objectif : HbA1c < 6.5% Glycémie à jeun entre 0,8 et 1,2 g/l Glycémies post prandiales < 1,45 g/l Antidiabétiques : Biguanides (UKPDS), Sulfamides, Glitazones (PROACTIV), Glinides, Insuline

16 Règles hygiéno-diététiques Activité physique Réduction pondérale Réduction des apports sodés Arrêt du tabac Bénéfice …

17 Activité physique 2 heures de marche/semaine : -34% de décès CV 3-4 heures/semaine : - 53% de décès CV (3000 diabétiques, USA, suivis durant 8 ans) NST = 61 pendant 1 an

18 HTA UKPDS HTA (TA 150/85 versus TA 180/105) complications liées au diabète -24% p=0,0046 Mortalité liée au diabète -32% p=0,019 AVC -44% p=0,013 Complications microvasculaires -37% p=0,0092 Insuffisance cardiaque -56% p=0,0043

19 Bénéfice du ramipril (10mg) chez les diabétiques de type 2 Mort cardiovasculaire AVCInfarctus % de réduction des événements Lancet 2000; 355: N = patients diabétiques (Micro HOPE) -37% -33% -22% -45% -35% -25% -15% -5% * p < 0,05 Quelles molécules antihypertensives?

20 Pourcentage de patients avec un premier événement (%) Critère principal composite ( ( décès CV, AVC et IDM) Dahlöf B et al Lancet 2002;359: Losartan supérieur aténolol sur le critère principal composite (p=0.02) Losartan Aténolol Mois de létude Réduction significative du risque ajusté Réduction significative du risque non ajusté 13,0 %, p=0,021 14,6 %, p=0,009

21 Patients Diabétiques Critère principal composite Patients Diabétiques Critère principal composite Pourcentage de patients avec un premier événement (%) Réduction du risque ajusté = 24.5%; p=0.031 Réduction du risque non ajusté = 26.7%; p=0.017 Aténolol Losartan Lindholm LH et al Lancet 2002; 359: Losartan supérieur aténolol sur le critère principal composite (p=0.03 ) Analyse Pré-spécifiée

22 Etude ALLHAT patients HTA + 1 FRCV, diabétiques Chlorthalidone, amlodipine, lisinopril Critère principal: IDM fatal et non fatal, Pas de différence entre les 3 stratégies Plus dIC dans les groupes amlodipine et lisinopril versus chlorthalidone pour les diabétiques Meilleure efficacité tensionnelle dans le groupe chlorthalidone Arch Intern Med, 2005;165:

23 Hypertension du diabétique:objectif ? HAS juillet 2005 : Objectif TA 130/80 mmHg pour tout patient diabétique En première intention : thiazidique, bêtabloquant, inhibiteur calcique, ARAII ou IEC (néphroprotection) Automesure si doute : pronostic supérieur

24 Dyslipidémies Prévention primaire : bénéfice des statines même pour un taux de cholestérol normal Simvastatine (HPS) Atorvastatine (CARDS)

25 SIMVASTATINE : HPS RRR -24 % dECV majeurs 5 ans de traitement par simvastatine, 40mg, permet déviter 1 ECV majeur chez 100 sj/1000 patients ayant un antécédent dIDM 80 sj/1000 patients ayant un angor 70 sj/1000 patients ayant fait un AVC 70 sj/1000 patients ayant un DT 70 sj/1000 patients ayant un AMI NST : 20 diabétiques avec un FDR CV en prévention primaire pendant 5 ans

26 CARDS Réduction relative du risque : 37% (95% IC: 17-52) Années Placebo 127 événements Atorvastatine 83 événements P=0.001 Incidence cumulée des événements (%) Lancet 2004; 364: 685–96

27 Indications des statines chez le diabétique 2 molécules, le TAHOR 10 mg et le ZOCOR 40 mg, ont lindication en prévention primaire chez le diabétique avec un autre FDR CV

28 Place des Fibrates ? Pas de b é n é fice des fibrates en pr é vention cardiovasculaire chez le sujet diab é tique Les fibrates ont 3 indications Une hyperTg s é v è re et isol é e (>4g/l) Une intol é rance aux statines Une hyperTg / HDL bas / LDL-c < 100 mg/dl Afssaps 2005

29 Objectif LDL … AFSSAPS (Mars 2005)

30 FDR pris en compte en prévention primaire (afssaps 2005) 50 ans ou plus chez lhomme 60 ans ou plus chez la femme ATCD familiaux de coronaropathie ou AVC précoce Tabagisme actuel ou sevrage < 3 ans HTA permanente traitée ou non Diabète sucré traité ou non HDL-c inférieur à 0.40 g/l HDL-c supérieur à 0.60 g/l

31 Seuil/objectif pour le LDL- cholestérol Nombre de facteur de risque Seuils de LDL en mg/dlSeuils de LDL en mmol/l Zéro2,20 g/l5,7 mmol/l Un1,90 g/l4,9 mmol/l Deux1,60 g/l4,1 mmol/l Trois1,30 g/l3,4 mmol/l

32 Définition des patients à haut risque cardiovasculaire : 1. Patients avec antécédents de maladie cardiovasculaire avérée Diabétiques de type 2 à haut risque 2. Diabétiques de type 2 à haut risque 3. Patients avec un RA 20% de survenue dun événement coronarien dans les 10 ans Objectif : LDL-C < 1 g/l Recommandations AFSSAPS 2005

33 Prévention primaire: diabétique à haut risque vasculaire Atteinte rénale: protéinurie ou cl créatinine<60mL/mn 2 FRCV et diabète > 10 ans Âge: >50 ans hommes, >60 ans femmes ATCD familiaux dIDM ou AVC précoces Tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans HTA HDL< 0,40 g/L microalbuminurie

34 Prévention CV du diabétique: AAP ? Alfediam/SFC 2004, ADA 2006 Prévention primaire : ASA (75-162,5 mg) si 1 FDR CV associé : >40 ans HTA, Tabac Albuminurie Maladie CV Dyslipidémie Facteur familial

35 Aspirine en prévention primaire chez le diabétique Études divergentes! WHS : F en prévention primaire (100 mg) Diminution non significative des ECV 1027 diabétiques : diminution significative des AVC mais pas des IDM Les diabétiques nont pas le même bénéfice que les autres…

36 Plavix en prévention primaire Pas détude pour la monothérapie Association plavix-aspirine : CHARISMA Pas dintérêt Surmortalité Augmentation des hémorragies

37 A quoi ça sert tout ça?…

38 Diabète type 2 Microalbuminurie 315 patients éligibles 160 randomisés IntensifConventionnel 12 Décès 7 CVD 2 Cancer 3 Autre 15 Décès 7 CVD 5 Cancer 3 Autre 67 patients 63 patients Suivi moyen 7.8 ans Steno 2

39 Modalités de lintervention intensive Diététique <30% apport énergétique sous forme de lipides <10% apport énergétique sous forme de gras saturé Supplément vitaminique Vit C 250mg/j D-alpha-tocophérol 100mg/j Acide folique 400µg/j Chrome 100µg/j Exercice 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine Cesser le tabagisme IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiqué Statine et/ou fibrate Aspirine (150 mg/j) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher) voir insulinothérapie intensive Suivi / trois mois

40 Steno-2: relative risk reduction with intensive treatment Relative risk reduction for intensive vs conventional treatment (%) CVD Nephropathy Retinopathy Autonomic neuropathy * p < 0.05 ** p < 0.01 * * ** Adapted from: N Engl J Med 2003;348:383–93

41 Prise en charge multifactorielle objectifs ambitieux : HbA1c < 6,5 %, PA < 130/80, cholestérol total < 1,75 g/l, triglycérides < 1,50 g/l, prescription systématique dune statine, dun IEC et daspirine réduction de 50 % des complications cardiovasculaires réduction de 50 % des complications cardiovasculaires (décès, infarctus, pontage, angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour artériopathie des membres inférieurs) NST sur 7.8 ans pour prévenir un ECV: 5

42 CONCLUSION : Objectifs (HAS 2006 pour le DT2) Arrêt du tabac Exercice physique IMC <25 HbA1c <6,5% Glycémie à jeun ,2 g/l Glycémie post prandiale <1.45 g/l (IDF) TA < 130/80 mmHg LDL <1,9 g/l si DT seul, sans microangiopathie, <5 ans LDL <1,6 g/l si DT + 1 FDR CV max LDL < 1,3 g/L si DT + 2 FDR CV min, <10 ans LDL-c <1g/l (DT à haut risque CV)

43 Propositions thérapeutiques chez tout diabétique T2 en prévention primaire CV ADO : surtout biguanides (ou glitazones) si BMI > 27 Antiagrégant plaquettaire : kardegic 75mg si autre FDR CV (clopidogrel de préférence à laspirine si AOMI) Statine selon LDL (atorvastatine 10 mg ou simvastatine 40 mg/j) Traitement antihypertenseur sartan (losartan, irbésartan ou candesartan…) ou IEC (ramipril…) Diurétique Béta-bloquant Inhibiteur calcique Bienvenue aux poly pilules…..

44 Prévention CV secondaire du DT2 DT coronarien : BBloquant cardiosélectif, IEC Statine ASA (clopidogrel si CI ou récidive sous ASA), association si stent DT artéritique ou atteinte carotidienne ASA ou clopidogrel (clopidogrel si AOMI) IEC Statine


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