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Diabète de type 2 : que retenir des grandes études 2008-2009 ? Pr P. Gourdy Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition CHU Rangueil -

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Présentation au sujet: "Diabète de type 2 : que retenir des grandes études 2008-2009 ? Pr P. Gourdy Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition CHU Rangueil -"— Transcription de la présentation:

1 Diabète de type 2 : que retenir des grandes études ? Pr P. Gourdy Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition CHU Rangueil - Toulouse

2 Diabète de type 2 : que retenir des grandes études ? Quel objectif glycémique pour la prévention des complications cardio-vasculaires ?

3 Diagnostic Diabète de type 2 : prise en charge précoce de lhyperglycémie années Intervenir dès la mise en évidence de lhyperglycémie UKPDS 10 ans

4 Dashed lines indicate patients followed for 10 years Solid lines indicate all patients assigned to regimen UKPDS 33 Diabète de diagnostic récent Adapted from: Lancet 1998;352:837–53 Années après randomisation Median HbA 1c (%) Stratégie Intensive, HbA 1c médiane 7.0% Startégie Conventionnelle, HbA 1c médiane 7.9%

5 Chaque réduction de 1% de lHBA 1C Réduction du risque* 1% * p < 0,0001 Complications microvasculaires - 37% Artériopathie des memb. inf. - 43% Infarctus du myocarde - 14% Mortalité liée au diabète - 21% Impact du contrôle du diabète sur les complications : diabète de diagnostic récent Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321:

6 UKPDS, 1998 UKPDS : il faut du temps pour observer les bénéfice du contrôle glycémique rétinopathienéphropathie

7 Sulfamides hypoglycémiants / insuline vs traitement conventionnel R.Holman and al NEJM 2008; 359 : Moyenne (95%CI) Hémoglobine glyquée % Présentation des résultats dUKPDS UKPDS : évolution de lHbA1c au cours de la phase de suivi

8 R.Holman and al NEJM 2008; 359 : Complications micro-vasculaires (Photocoagulation, hémorragie de la vitrée, insuffisance rénale) Infarctus du Myocarde fatal + non fatalMortalité toutes causes UKPDS : évolution des complications durant la phase de suivi - 15% - 13% - 24%

9 Objectifs glycémiques chez le diabétique de type 2 Il faut être exigeant demblée ! Objectif dHbA1c < 6,5% Notion de mémoire glycémique

10 E/1000PA Infarctus du Myocarde Complications microvasculaires HbA1c Etude UKPDS Equilibre glycémique et survenue des complications dans le diabète de type 2

11 Diagnostic Les grandes études dintervention 2008 années Il ne sagit plus de prise en charge précoce UKPDS 10 ans ACCORD, VADT, ADVANCE 15 ans 20 ans

12 Population ADVANCE (n = ) ACCORD (n = ) VADT (n = 1791) Sexe (% hommes) 58%62%97% Age moyen (années) Durée dévolution moyenne du DT2 en années depuis le diagnostic IMC (Kg/m²) HbA1c (%) initiale 7,58,39,4 PAS/PAD (mmHg)145 / / / 76 Antécédents de maladie CV (% de patients) 32%35%40% Grandes études 2008 : faut-il strictement normaliser la glycémie des diabétiques de type 2 « plus anciens » ?

13 Stratégie de prise en charge des patients diabétiques de type 2 à haut risque CV PEC intensifiée PEC standard Glycémie PAS Lipides HbA1c < 6% (GAJ < 0,9 g/l, GPP < 1,4 g/l) < 120 mmHg Statine + Fibrate HbA1c : 7 à 7,9% < 140 mmHg Statine ACCORD study group Am J Cardiol 2007

14 ACCORD : évolution de léquilibre glycémique ACCORD Study Group NEJM 2008

15 NaifsMet SU RSG Step 1 Bithérapie Met +SU SU + Met RSG + SU Step 2 Titration max des trts Step 3 Trithérapie: Met +SU + RSG ou insulinothérapie Bras Intensif Objectif <6% Bras Standard Objectif 7% à 7,9% En fonction de lHbA1c pour être dans lobjectif Si HbA1c >8%: Titration Max de la monothérapie ou rajouter un ADO Si HbA1c dans lobjectif : continuer le trt Si HbA1c < 7% : revenir à létat antérieur Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes : The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group* NEJM june 12, 2008 vol. 358 no. 24 ACCORD : algorithme traitement

16 Bras IntensifBras Standard Metformine94,7%86,9% Insulinosecréteurs86,6%73,8% Glitazones Rosiglitazone 91,7% 91,2% 58,3% 57,5% Acarbose23,2%5,1% Incretines Exenatide 17,8% 12,1% 4,9% 4,0% Insuline Bolus insulin 77,3% 55, 3% 55,4% 35% Plus de 60% des patients ont au moins 3 médicaments ± insuline ACCORD : traitements durant létude

17 ACCORD Study Group NEJM 2008 Critère primaire Mortalité totale IDM et AVC non fatals, mortalité CV HR = 0,90 (ns) HR = 1,22 (p=0,04) Non expliqué par hypos / rosiGTZ ACCORD glycémie : résultats

18 ACCORD : analyse en sous-groupe ACCORD Study Group NEJM 2008

19 Relation entre lancienneté du diabète et lincidence dévénements cardiovasculaires VADT N Engl J Med 2009; 360: Bénéfice du traitement intensif supérieur chez les patients ayant un DT2 peu évolué1,41,2 0,4 1,0 0,8 0,6 Durée du diabète (années) p = 0, Rapport de risque dévénements cardiovasculaires

20 VADT : score de calcifications coronariennes et évènements cardiovasculaires 1,0 5 0 Calcifications score < 100 Calcifications score > 100 Incidence of CVD events (%) Standard Intensive 17,7 1,9 ADA VADT P4/Rosenstock/D5

21 Objectifs glycémiques chez le diabétique de type 2 Il faut être prudent chez les sujets plus fragiles (complications multiples, coronaropathie, sujets âgés) Objectif dHbA1c < 7% (voire 7 à 8% en fonction du contexte) Limiter le risque dhypoglycémie

22 Contrôle glycémique standard Objectif HbA1c selon reco. locales tous ADO (sauf gliclazide) insuline prise en charge standard 2 groupes de traitements Contrôle glycémique intensif Objectif HbA1c 6.5% Débuter par gliclazide 30 mg jusquà 4 cp/jour tous autre ADO (sauf autre SU) Insuline auto contrôle de la glycémie, suivi hygiénodiététique plus fréquent ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358: Etude ADVANCE bras glycémie

23 Δ 0.67% (95% IC ); p< standard intensif (gliclazide 30 mg) HbA1c (%) Suivi (mois) % HbA1c moyenne à la visite finale 6.5 % ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358: Etude ADVANCE bras glycémie

24 Critère primaire macro et microvasculaire - 10 % ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358: Etude ADVANCE bras glycémie

25 *p = **p = Macrovasculaire557(10.0%)590(10.6%) 6% (-6 à 16) Microvasculaire526(9.4%)605(10.9%) 14% (3 à 23) Combiné macro+micro1009(18.1%)1116(20.0%) 10% (2 à 18) Nombre de patients avec un évènement IntensifStandard (n=5571)(n=5569) Réduction du risque relatif (IC 95 %) Faveur gliclazide 30 Faveur Standard Hazard ratio * ** ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358: Etude ADVANCE bras glycémie

26 Complications Microvasculaires526(9.4%)605(10.9%) 14% (3 à 23) Apparition ou aggravation d une r é tinopathie 332(6.0%)349(6.3%) 5% (-10 à 18) IntensifStandard (n=5571)(n=5569) Hazard ratio Réduction du risque relatif ( IC 95 %) Faveur Standard Nombre de patients avec un évènement Microalbuminurie1318(23.7%)1434(25.7%) 9% (2 à 15) Macroalbuminurie162(2.9%)231(4.1%) 30% (15 à 43) p=0.018 p<0.001 p= (4.1%)292(5.2%) Apparition ou aggravation d une n é phropathie 21% (7 à 34) p=0.006 Insuffisance rénale terminale22(0.4%)33(0.6%) 36% (-8 à 38) Faveur gliclazide 30 ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358: Etude ADVANCE bras glycémie

27 Evènements cardio-vasculaires majeurs - 6 % Réduction de la mortalité cardiovasculaire : –12% p=0.12 ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358: Etude ADVANCE bras glycémie

28 Années HbA 1 c (%) 1821 Diabète de type 2 : le concept de mémoire métabolique impose une prise en charge précoce et optimale de lhyperglycémie

29 Diabète de type 2 : mortalité totale/ an/ 100 patients dans les grands essais UKPDS 33 Conventionnel UKPDS 33 Intensif ADVANCE Glycémie standard ADVANCE Glycémie Intensif ACCORD Glycémie standard ACCORD Glycémie Intensif Prescription de statines (% des sujets)

30 Recommandations HAS novembre 2006 : Prise en charge précoce et stricte de lhyperglycémie et des FDR associés au diabète Mesures hygiéno-diététiques, exercice physique, perte de poids Recherche de la normalisation glycémique Pression artérielle : contrôle strict < 130/80 mmHg Lipides : cibles pour le LDL cholestérol graduées selon un niveau de risque CV croissant Arrêt du tabac La prévention et le traitement de la micro- angiopathie et de la macro-angiopathie diabétiques reposent sur :

31 Recommandations HAS 2006 : des objectifs dHbA1c évolutifs

32 Diabète de type 2 : que retenir des grandes études ? Tolérance cardio-vasculaire des glitazones ?

33 Rosiglitazone et risque coronarien : une polémique née en 2007 Méta-analyse 42 études RR Infarctus du myocarde = 1,43 (1,03-1,98) RR Décès cardio-vasculaires = 1,64 (0,98-2,74) MAIS :Biais méthodologiques Pas de risque accru dans les études DREAM et ADOPT

34 ADA Daprès S. Pocock et al., Results of the RECORD clinical trial (symposium) Rosiglitazone et risque cardiovasculaire : résultats de létude RECORD Schéma de létude RECORD Inclusion DT ans IMC > 25 kg/m 2 HbA1c 7,1-9,0 % monothérapie Metformine Sulfamides + rosiglitazone + sulfamides + metformine + rosiglitazone Étude randomisée ouverte si HbA1c 8,5 % trithérapie arrêt TZD* insuline trithérapie arrêt TZD* insuline Non-inclusion ATCD CV < 3 mois Insuffisance cardiaque n = n = n = n = si HbA1c 8,5 % *TZD : thiazolidinedione

35 Morbidité et mortalité cardiovasculaires identiques Critère de non-infériorité atteint *HR = hazard ratio (intervalle de confiance à 95 %) Critère principal 0,50,751,01,21,52,0 En faveur de rosiglitazoneEn faveur du contrôle Marge de non-infériorité : 1,20 Critères secondaires Décès ou hospitalisation CV HR* : 0,99 (0,85-1,16), p = 0,93 HR* : 1,14 (0,80-1,63), p = 0,47 Décès CV, IDM, AVC Mortalité toute cause IDM HR* : 0,93 (0,74-1,15), p = 0,50 Prévention secondaire Interaction p = 0,055 Prévention primaire HR* : 0,86 (0,68-1,08), p = 0,19 ADA Daprès S. Pocock et al., Results of the RECORD clinical trial (symposium) Résultats de létude RECORD

36 Tolérance HR 1,57 (IC 95 : 1,26-1,97) p < 0,0001 Insuffisance cardiaqueFractures HR : 2,10 (IC 95 : 1,35-3,27) p = 0, Temps (ans) Incidence cumulative (%, écart-type) Rosiglitazone + ADO (185 fractures) Metformine + sulfamides (118 fractures) Temps (ans) Incidence cumulative (%, écart-type) Rosiglitazone + ADO (61 insuffisances cardiaques) Metformine + sulfamides (29 insuffisances cardiaques) ADA Daprès S. Pocock et al., Results of the RECORD clinical trial (symposium)

37 Glitazones : que penser de la balance bénéfices / risques en 2009 Bénéfice métabolique HbA1c Profil lipidique +/- Stéatose hépatique Prise de poids Rétention hydrosodée Oedèmes (Macula) Insuffisance cardiaque Fractures, anémie


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