La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Diabète de type 2 : que retenir des grandes études 2008-2009 ? Pr P. Gourdy Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition CHU Rangueil -

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Diabète de type 2 : que retenir des grandes études 2008-2009 ? Pr P. Gourdy Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition CHU Rangueil -"— Transcription de la présentation:

1 Diabète de type 2 : que retenir des grandes études 2008-2009 ? Pr P. Gourdy Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition CHU Rangueil - Toulouse

2 Diabète de type 2 : que retenir des grandes études 2008-2009 ? Quel objectif glycémique pour la prévention des complications cardio-vasculaires ?

3 Diagnostic Diabète de type 2 : prise en charge précoce de lhyperglycémie années Intervenir dès la mise en évidence de lhyperglycémie UKPDS 10 ans

4 Dashed lines indicate patients followed for 10 years Solid lines indicate all patients assigned to regimen UKPDS 33 Diabète de diagnostic récent Adapted from: Lancet 1998;352:837–53 Années après randomisation Median HbA 1c (%) Stratégie Intensive, HbA 1c médiane 7.0% Startégie Conventionnelle, HbA 1c médiane 7.9% 0 1512963 6 9 0 8 7

5 Chaque réduction de 1% de lHBA 1C Réduction du risque* 1% * p < 0,0001 Complications microvasculaires - 37% Artériopathie des memb. inf. - 43% Infarctus du myocarde - 14% Mortalité liée au diabète - 21% Impact du contrôle du diabète sur les complications : diabète de diagnostic récent Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412

6 UKPDS, 1998 UKPDS : il faut du temps pour observer les bénéfice du contrôle glycémique rétinopathienéphropathie

7 Sulfamides hypoglycémiants / insuline vs traitement conventionnel R.Holman and al NEJM 2008; 359 : 1577-1589 Moyenne (95%CI) Hémoglobine glyquée % Présentation des résultats dUKPDS UKPDS : évolution de lHbA1c au cours de la phase de suivi

8 R.Holman and al NEJM 2008; 359 : 1577-1589 Complications micro-vasculaires (Photocoagulation, hémorragie de la vitrée, insuffisance rénale) Infarctus du Myocarde fatal + non fatalMortalité toutes causes UKPDS : évolution des complications durant la phase de suivi - 15% - 13% - 24%

9 Objectifs glycémiques chez le diabétique de type 2 Il faut être exigeant demblée ! Objectif dHbA1c < 6,5% Notion de mémoire glycémique

10 80 70 60 50 40 30 20 10 0 56789 110 E/1000PA Infarctus du Myocarde Complications microvasculaires HbA1c Etude UKPDS Equilibre glycémique et survenue des complications dans le diabète de type 2

11 Diagnostic Les grandes études dintervention 2008 années Il ne sagit plus de prise en charge précoce UKPDS 10 ans ACCORD, VADT, ADVANCE 15 ans 20 ans

12 Population ADVANCE (n = 11 140) ACCORD (n = 10 251) VADT (n = 1791) Sexe (% hommes) 58%62%97% Age moyen (années)666260 Durée dévolution moyenne du DT2 en années depuis le diagnostic 81011 IMC (Kg/m²)2832.231.2 HbA1c (%) initiale 7,58,39,4 PAS/PAD (mmHg)145 / 81136 / 75132 / 76 Antécédents de maladie CV (% de patients) 32%35%40% Grandes études 2008 : faut-il strictement normaliser la glycémie des diabétiques de type 2 « plus anciens » ?

13 Stratégie de prise en charge des patients diabétiques de type 2 à haut risque CV PEC intensifiée PEC standard Glycémie PAS Lipides HbA1c < 6% (GAJ < 0,9 g/l, GPP < 1,4 g/l) < 120 mmHg Statine + Fibrate HbA1c : 7 à 7,9% < 140 mmHg Statine ACCORD study group Am J Cardiol 2007

14 ACCORD : évolution de léquilibre glycémique ACCORD Study Group NEJM 2008

15 NaifsMet SU RSG Step 1 Bithérapie Met +SU SU + Met RSG + SU Step 2 Titration max des trts Step 3 Trithérapie: Met +SU + RSG ou insulinothérapie Bras Intensif Objectif <6% Bras Standard Objectif 7% à 7,9% En fonction de lHbA1c pour être dans lobjectif Si HbA1c >8%: Titration Max de la monothérapie ou rajouter un ADO Si HbA1c dans lobjectif : continuer le trt Si HbA1c < 7% : revenir à létat antérieur Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes : The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group* NEJM june 12, 2008 vol. 358 no. 24 ACCORD : algorithme traitement

16 Bras IntensifBras Standard Metformine94,7%86,9% Insulinosecréteurs86,6%73,8% Glitazones Rosiglitazone 91,7% 91,2% 58,3% 57,5% Acarbose23,2%5,1% Incretines Exenatide 17,8% 12,1% 4,9% 4,0% Insuline Bolus insulin 77,3% 55, 3% 55,4% 35% Plus de 60% des patients ont au moins 3 médicaments ± insuline ACCORD : traitements durant létude

17 ACCORD Study Group NEJM 2008 Critère primaire Mortalité totale IDM et AVC non fatals, mortalité CV HR = 0,90 (ns) HR = 1,22 (p=0,04) Non expliqué par hypos / rosiGTZ ACCORD glycémie : résultats

18 ACCORD : analyse en sous-groupe ACCORD Study Group NEJM 2008

19 Relation entre lancienneté du diabète et lincidence dévénements cardiovasculaires VADT N Engl J Med 2009; 360: 129-39 Bénéfice du traitement intensif supérieur chez les patients ayant un DT2 peu évolué1,41,2 0,4 1,0 0,8 0,6 Durée du diabète (années) p = 0,0001 0 6932118241215 Rapport de risque dévénements cardiovasculaires

20 VADT : score de calcifications coronariennes et évènements cardiovasculaires 1,0 5 0 Calcifications score < 100 Calcifications score > 100 Incidence of CVD events (%) 10 15 20 25 30 35 40 45 Standard Intensive 17,7 1,9 ADA 2008 - VADT P4/Rosenstock/D5

21 Objectifs glycémiques chez le diabétique de type 2 Il faut être prudent chez les sujets plus fragiles (complications multiples, coronaropathie, sujets âgés) Objectif dHbA1c < 7% (voire 7 à 8% en fonction du contexte) Limiter le risque dhypoglycémie

22 Contrôle glycémique standard Objectif HbA1c selon reco. locales tous ADO (sauf gliclazide) insuline prise en charge standard 2 groupes de traitements Contrôle glycémique intensif Objectif HbA1c 6.5% Débuter par gliclazide 30 mg jusquà 4 cp/jour tous autre ADO (sauf autre SU) Insuline auto contrôle de la glycémie, suivi hygiénodiététique plus fréquent ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Etude ADVANCE bras glycémie

23 Δ 0.67% (95% IC 0.64 - 0.70); p<0.0001 standard intensif (gliclazide 30 mg) HbA1c (%) 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 Suivi (mois) 0612182430364248546066 7.3 % HbA1c moyenne à la visite finale 6.5 % ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Etude ADVANCE bras glycémie

24 Critère primaire macro et microvasculaire - 10 % ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Etude ADVANCE bras glycémie

25 *p = 0.013 **p = 0.014 Macrovasculaire557(10.0%)590(10.6%) 6% (-6 à 16) Microvasculaire526(9.4%)605(10.9%) 14% (3 à 23) Combiné macro+micro1009(18.1%)1116(20.0%) 10% (2 à 18) Nombre de patients avec un évènement IntensifStandard (n=5571)(n=5569) Réduction du risque relatif (IC 95 %) Faveur gliclazide 30 Faveur Standard Hazard ratio 0.51.02.0 * ** ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Etude ADVANCE bras glycémie

26 Complications Microvasculaires526(9.4%)605(10.9%) 14% (3 à 23) Apparition ou aggravation d une r é tinopathie 332(6.0%)349(6.3%) 5% (-10 à 18) IntensifStandard (n=5571)(n=5569) Hazard ratio 0.51.02.0 Réduction du risque relatif ( IC 95 %) Faveur Standard Nombre de patients avec un évènement Microalbuminurie1318(23.7%)1434(25.7%) 9% (2 à 15) Macroalbuminurie162(2.9%)231(4.1%) 30% (15 à 43) p=0.018 p<0.001 p=0.014 230(4.1%)292(5.2%) Apparition ou aggravation d une n é phropathie 21% (7 à 34) p=0.006 Insuffisance rénale terminale22(0.4%)33(0.6%) 36% (-8 à 38) Faveur gliclazide 30 ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Etude ADVANCE bras glycémie

27 Evènements cardio-vasculaires majeurs - 6 % Réduction de la mortalité cardiovasculaire : –12% p=0.12 ADVANCE collaborative group. N Engl J Med Juin 2008;358:2560-72 Etude ADVANCE bras glycémie

28 Années 0369 1215 9 8 7 6 0 HbA 1 c (%) 1821 Diabète de type 2 : le concept de mémoire métabolique impose une prise en charge précoce et optimale de lhyperglycémie

29 Diabète de type 2 : mortalité totale/ an/ 100 patients dans les grands essais UKPDS 33 Conventionnel UKPDS 33 Intensif ADVANCE Glycémie standard 1.62 1.74 1.87 1.79 ADVANCE Glycémie Intensif 1.14 1.43 ACCORD Glycémie standard ACCORD Glycémie Intensif Prescription de statines (% des sujets) 0 46 47 88 0

30 Recommandations HAS novembre 2006 : Prise en charge précoce et stricte de lhyperglycémie et des FDR associés au diabète Mesures hygiéno-diététiques, exercice physique, perte de poids Recherche de la normalisation glycémique Pression artérielle : contrôle strict < 130/80 mmHg Lipides : cibles pour le LDL cholestérol graduées selon un niveau de risque CV croissant Arrêt du tabac La prévention et le traitement de la micro- angiopathie et de la macro-angiopathie diabétiques reposent sur :

31 Recommandations HAS 2006 : des objectifs dHbA1c évolutifs

32 Diabète de type 2 : que retenir des grandes études 2008-2009 ? Tolérance cardio-vasculaire des glitazones ?

33 Rosiglitazone et risque coronarien : une polémique née en 2007 Méta-analyse 42 études RR Infarctus du myocarde = 1,43 (1,03-1,98) RR Décès cardio-vasculaires = 1,64 (0,98-2,74) MAIS :Biais méthodologiques Pas de risque accru dans les études DREAM et ADOPT

34 ADA 2009 - Daprès S. Pocock et al., Results of the RECORD clinical trial (symposium) Rosiglitazone et risque cardiovasculaire : résultats de létude RECORD Schéma de létude RECORD Inclusion DT2 40-75 ans IMC > 25 kg/m 2 HbA1c 7,1-9,0 % monothérapie Metformine Sulfamides + rosiglitazone + sulfamides + metformine + rosiglitazone Étude randomisée ouverte si HbA1c 8,5 % trithérapie arrêt TZD* insuline trithérapie arrêt TZD* insuline Non-inclusion ATCD CV < 3 mois Insuffisance cardiaque n = 1 117 n = 1 105 n = 1 103 n = 1 122 si HbA1c 8,5 % *TZD : thiazolidinedione

35 Morbidité et mortalité cardiovasculaires identiques Critère de non-infériorité atteint *HR = hazard ratio (intervalle de confiance à 95 %) Critère principal 0,50,751,01,21,52,0 En faveur de rosiglitazoneEn faveur du contrôle Marge de non-infériorité : 1,20 Critères secondaires Décès ou hospitalisation CV HR* : 0,99 (0,85-1,16), p = 0,93 HR* : 1,14 (0,80-1,63), p = 0,47 Décès CV, IDM, AVC Mortalité toute cause IDM HR* : 0,93 (0,74-1,15), p = 0,50 Prévention secondaire Interaction p = 0,055 Prévention primaire HR* : 0,86 (0,68-1,08), p = 0,19 ADA 2009 - Daprès S. Pocock et al., Results of the RECORD clinical trial (symposium) Résultats de létude RECORD

36 Tolérance HR 1,57 (IC 95 : 1,26-1,97) p < 0,0001 Insuffisance cardiaqueFractures HR : 2,10 (IC 95 : 1,35-3,27) p = 0,001 10 Temps (ans) Incidence cumulative (%, écart-type) 0123456 0 2 4 6 8 Rosiglitazone + ADO (185 fractures) Metformine + sulfamides (118 fractures) 0123456 Temps (ans) 0 2 4 6 8 10 Incidence cumulative (%, écart-type) Rosiglitazone + ADO (61 insuffisances cardiaques) Metformine + sulfamides (29 insuffisances cardiaques) ADA 2009 - Daprès S. Pocock et al., Results of the RECORD clinical trial (symposium)

37 Glitazones : que penser de la balance bénéfices / risques en 2009 Bénéfice métabolique HbA1c Profil lipidique +/- Stéatose hépatique Prise de poids Rétention hydrosodée Oedèmes (Macula) Insuffisance cardiaque Fractures, anémie


Télécharger ppt "Diabète de type 2 : que retenir des grandes études 2008-2009 ? Pr P. Gourdy Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition CHU Rangueil -"

Présentations similaires


Annonces Google