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La prise en charge du diabète de type 2 en 2006 Pourquoi ? Comment ? Docteur Martine TRAMONI Diabétologue (Marseille)

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1 La prise en charge du diabète de type 2 en 2006 Pourquoi ? Comment ? Docteur Martine TRAMONI Diabétologue (Marseille)

2 Pourquoi ?

3 La prise de conscience Enjeu médical et économique considérable du 3 ème millénaire = priorité de santé publique – Fréquence Une épidémie mondiale annoncée – Gravité morbidité et mortalité cardiovasculaires Handicaps des complications dégénératives Résultats des grandes études dintervention : traitement plus précoce et plus énergique = prévention des complications

4 Lépidémie de diabète de type 2 Nombre de diabétiques dans le monde Prévisions à 30 ans OMS – H. King, et al. Diabetes Care 1998

5 Pourcentage de patients diabétiques parmi les sujets présentant un infarctus du myocarde, un AVC, une insuffisance rénale terminale, une amputation * European Dialysis and Transplantation Association Amputation 60 50% Ins. Rénale 30% EDTA* AVC 29% Autriche Patients diabétiques (%) Infarctus du myocarde 25% 38% 33% USGER 25% USGER

6 Diabète et mortalité cardiovasculaire MRFIT : Stamler J, et al. Diabetes Care 1993;16: Mortalité cardiovasculaire % / hommes/années Facteurs de risque : TA systolique (FdR) Tabac cholestérol Diabétiques Non diabétiques FdR

7 Les résultats des grandes études dintervention

8 ATHEROSCLEROSE HYPERGLYCEMIE THROMBOGENESE DYSLIPIDEMIE DYSFONCTION ENDOTHELIALE Diabète et athérosclérose STRESS OXYDATIF ACTIVATION MONOCYTAIRE HTA

9 Il existe une synergie de nombreux facteurs de risque chez les diabétiques, doù limportance dune approche multifactorielle

10 Réduction de 0,9% de l'HbA1 C MorbiditéMortalitéMortalitéInfarctusComplications liée auliée aucausesdumicro-Albuminurie diabètediabèteconfonduesmyocardevasculairesà 12 ans p=0,029p=0,34p=0,44p=0,052p=0,0099p=0, Adapté de l'UKPDS Group. BMJ 1998;317: Effets du contrôle intensif de la glycémie sur les complications du diabète de type 2 (UKPDS) Réduction du risque résultant dun contrôle intensif de la glycémie (%)

11 Effets du contrôle intensif de la pression artérielle sur les complications du diabète de type 2 (UKPDS) Diminution de la TA systolique/diastolique de 10/5 mmHg Adapté de l'UKPDS Group. BMJ 1998;317: Progression de la rétinopathie –60 –50 –40 –30 –20 0 Morbidité liée au diabéte Insuffisance cardiaque Complications Micro vasculaires Mortalité liée au diabéte AVC –10 –32% p= p=0.019 p=0.013 p=0.0092p= p= –24% –37% –56% –44% –34% Réduction du risque résultant dun contrôle intensif de la pression artérielle (%)

12 ETUDE STENO 2 Effets sur lapparition ou la progression des complications vasculaires dune intensification thérapeutique multifactorielle Ttt conventionnel n = 80 Suivi en médecine générale Poursuite du traitement habituel Objectif : HbA 1C < 7,5% Ttt intensif n = 80 Centre Steno Suivi pluridisciplinaire Exercice, arrêt tabac ADO – anti HTA – statines ou fibrates Objectif : HbA 1C < 6,5% Randomisation

13 Létude Steno 2 Une stratégie intensive multifactorielle diminue de 50% les complications macro et microvasculaires New Engl J Med 2003, 348, 383 Complications cardio-vasculaires Complications micro-vasculaires En faveur intensif En faveur conventionnel néphropathie rétinopathie risque relatif conventionnel intensif Risque relatif 0.47 Mois de suivi

14 Comment ?

15 Les recommandations Diagnostiquer plus tôt dans lhistoire de la maladie : – Nouveaux seuils diagnostiques – Nouvelles règles de dépistage Traiter plus énergiquement : stratégie thérapeutique intensive

16 Nouvelle classification diagnostique Catégorie de tolérance glucidique Glycémie à jeun Glycémie 2h après 75g de glucose Tolérance glucidique normale < 1,10 g/l< 1,40 g/l Hyperglycémie modérée à jeun 1,10 – 1,25 g/l Intolérance au glucose 1,4 – 1,99 g/l Diabète> 1,26 g/l2 g/l Glycémie à jeun 1,26 g/l : - Meilleure corrélation avec glycémie > 2 g/l 2ème h HGPO - Valeur seuil pour prévalence microangiopathie - Valeur seuil pour risque de mortalité coronarienne

17 Le dépistage du diabète de type 2 : plus tôt ! Diabète connu Diabète méconnu Intolérance au glucose Hyperglycémie modérée à jeun Tolérance au glucose normale Glycémie (g/l) A jeun2 h HPO 1,262 1,40 1,10 Dépistage habituel Dépistage idéal

18 Comment dépister le diabète de type 2 chez des sujets asymptomatiques Glycémie à jeun chez tous les sujets de plus de 45 ans. Si normale, à répéter tous les 3 ans Glycémie à jeun avant 45 ans et/ou plus souvent si – Antécédents familiaux de diabète (apparentés 1er degré) – Obésité (Indice Masse Corporelle > 27) – Antécédents dhyperglycémie transitoire ou dintolérance au glucose ou dhyperglycémie à jeun modérée – Femmes ayant présenté un diabète gestationnel, et/ou des FC spontanées à répétition, et/ou ayant donné naissance à un enfant de plus de 4 kg – HTA ou dyslipidémie

19 Mettre en place une stratégie thérapeutique intensive Dépistage précoce des complications Inventaire de tous les facteurs de risque cardiovasculaire Définition des objectifs thérapeutiques Optimisation du traitement : efficacité, tolérance, simplicité OBSERVANCE

20 Dépistage des complications COMPLICATIONS OCULAIRES Bilan ophtalmologique COMPLICATIONS RENALES Créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine Recherche protéinurie, hématurie et infection par bandelettes urinaires Si pas de protéinurie recherche dune microalbuminurie COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES Examen cardiaque clinique ECG de repos Bilan lipidique COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET PODOLOGIQUES Examen neurologique clinique Examen des pieds (monofilament, diapason) COMPLICATIONS INFECTIEUSES Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau 1 fois par an

21 Objectifs thérapeutiques Pour la prévention et/ou la stabilisation des complications vasculaires HbA1C < 6,5% TA Arrêt du tabac LDL cholestérol < 1, 30 g/l HDL cholestérol > 0,45 g/l Triglycérides < 1,5 g/l Indice Masse corporelle < 25 kg/m 2 Exercice physique régulier Microangiopathie Macroangiopathie Objectifs idéaux à moduler selon : - âge, ancienneté du diabète, comorbidités - adhérence et participation du patient = INDIVIDUALISES

22 Recommandations générales pour la prise en charge du diabète de type 2 Précoce Globale : glycémie et ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire Modulée selon âge, co-morbidités, sévérité et ancienneté du diabète Adaptée à chaque patient et nécessitant sa participation active Faisant appel à la complémentarité des différents intervenants de santé

23 Optimiser la prise en charge de léquilibre glycémique

24 Absorption T.D. Inhibiteurs Glucosidase INSULINE GLUCOSE SANGUIN Insulinosécréteurs Sulfamides/ Glinides + - FOIE MUSCLE PANCREAS Insulinosensibilisateurs Metformine / Benfluorex Insulinosensibilisateurs Thiazolidines diones Les différents anti diabétiques oraux

25 Diabète : glycémie > 1,26 g/l Régime + activité physique HbA1c < 6% Oui Continuer Régime + activité physique Non Metformine ou Acarbose si contre indication Stratégie du traitement hypoglycémiant : les futures recommandations (?) 3 à 6 mois

26 Le régime sans tomber dans les excès

27 5-6 servings of vegetables and fruits/day

28 Majorer lactivité physique

29 Réapprendre à bouger

30 Monothérapie à dose maximale HbA1c < 6,5% Oui Continuer Régime + activité physique + Metformine Non Bithérapie Metformine + Insulinosécréteur HbA1c > 8% Metformine + Glitazone Obésité androïde HbA1c < 8% 3 à 6 mois

31 Bithérapie à dose maximale HbA1c < 7% Oui Continuer Bithérapie Non Trithérapie Metformine + Sulfamide + Glitazone HbA1c > 8% HbA1c < 8% Continuer Trithérapie Insulinothérapie Conventionnelle ou bedtime 3 à 6 mois

32 31,4%42,9%34% > 8% 35,2%31,5%39% 6,6 à 8% 25,6%27%< 6,5% n=4119 n=3626 n=4930 CNAM (2) ESPOIR (1) HbA 1C (1) Charpentier G, et coll. Diabetes Metab 2003;29:152-8 (2) Vauzelle-Kervroëdan F, et coll. Diabetes Metab 2000;supp6,26:55-62 (3) Detournay B, et coll. Diabetes Metab 2000;26: ,4% ECODIA (3) 30 à 40% des diabétiques ont une HbA1c > 8% Bithérapie Metformine + Sulfamides demblée En pratique …

33 Essentiel vis-à-vis du risque cardiovasculaire de la rétinopathie, de la néphropathie En sachant que lassociation de plusieurs classes est généralement nécessaire pour atteindre lobjectif : En 1° intention ou en association, un inhibiteur du système rénine-angiotensine : IEC ou Antagoniste du récepteur de langio II Normaliser la pression artérielle du diabétique < mm Hg

34 Normaliser les lipides - quel que soit le taux de LDL-cholestérol, chez les diabétiques à haut risque cardiovasculaire : âge 65 ans, hypertension, créatinine élevée, tabagisme, maladie artérielle avérée… -Valeur cible du LDL-cholestérol chez le diabétique sans autre facteur de risque associé : 1,30 g/l Statine

35 Importance darrêter le tabac Intérêt de laspirine à doses modérées, chez les patients à haut risque vasculaire, en tout cas en prévention secondaire Prise en charge multi-factorielle du diabétique : Autres mesures

36 Pour réduire les complications du diabète de type 2 ETRE AGRESSIF Il est prouvé qu'une stratégie multifactorielle de prévention des complications rétiniennes, rénales et cardio-vasculaires est très efficace et donc indiquée dans le diabète de type 2 Polychimiothérapie O bservance


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