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Thrombopénie provoquée par lhéparine (HIT) Par Chrysanthi Psyharis R2 Journal Club – Août 2012.

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1 Thrombopénie provoquée par lhéparine (HIT) Par Chrysanthi Psyharis R2 Journal Club – Août 2012

2 Plan Généralités Épidémiologie Types Manifestations Diagnostique Prévention Traitement

3 Généralités Thrombocytopénie est une complication bien connue de la thérapie à héparine 2 types de thrombocytopénie Type 1 – chute légère des plaquettes dans les 2 premiers jours – retour à la normale sans arrêt de lhéparine – non-immun; dû à leffet directe de lhéparine sur lactivation plaquettaire – pas de conséquence clinique – pas de traitement nécessaire Type 2 (HIT) – à suivre

4 Épidémiologie 0,2 à 5 % de ceux ayant une exposition à lhéparine dau moins 4 jours Quatre facteurs de risques principaux : Durée du traitement Héparine non-fractionnée (vs bas poids moléculaire) Patients chirurgicaux (vs médicaux) Pas de dose minimal nécessaire pour amener une thrombocytopénie

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6 Type 2 – Patho Processus immune impliquant la formation danticorps contre le complexe facteur plaquettaire 4 – héparine

7 Manifestations cliniques Baisse plaquettaire de > 50% En moyenne autour de Rarement < Entre 5 et 10 jours suivant le début du traitement (surtout) Peut débuter plus tôt chez des patients ayant eu traitement dans les mois (1 à 3) précédent et ayant encore des Ac en circulation) Rarement après 2 semaines de traitement

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9 Manifestations cliniques Thrombose Conséquence clinique principale Via la relâche de pro-coagulants par les plaquettes activées Surtout veineux TPP (MI > MS) et embolie pulmonaire principalement Peut avoir : gangrène secondaire à TPP ou thrombose de sinus cérébral Parfois artériel AVC, infarctus du myocarde, ischémie aigue dun membre, infarctus rénal/mésentérique

10 Manifestations cliniques Nécrose de la peau Au site dinjection de lhéparine Indique la présence danticorps héparine dépendant Surtout des régions riche en gras, comme labdomen Érythème purpura et hémorragie nécrose

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13 Diagnostique Toujours suspecter un HIT dans les cas suivants chez un patient sous traitement avec héparine: Début de thrombocytopénie sans explication autre Thrombocytopénie associé à thrombose veineuse ou artérielle Diminution de 50% ou plus dans décompte plaquettaire, même si valeur demeure encore normale Lésions nécrotiques aux sites dinjections Réaction systémique aigue post bolus dhéparine IV

14 Diagnostique Initialement sur une base clinique – FSC Plusieurs tests sont disponibles pour détecter la présence danticorps à héparine On peut calculer un probabilité pré-test de HIT en attendant les résultats de test diagnostique

15 Probabilité pré-test

16 Prévention Utilisation dhéparine à bas poids moléculaire, lorsque approprié Surtout en post-op Début précoce de coumadin pour tenter dutiliser lhéparine pour moins de 5 jours Chez les patients ayant besoin danticoagulation à long terme

17 Traitement Cesser toute exposition à lhéparine Inscrire au dossier allergie à lhéparine Débuter un anticoagulants alternatifs à cause de risque de thrombose qui persiste Danaparoid – Orgaran Lépirudine – Refludan Argatroban – Novastan Fondaparinux – Arixtra Transfusions de plaquettes est une contre-indication relative, car augmentation risque thrombotique Peut être considérer si saignement actif

18 Traitement Initiation de coumadin uniquement lorsque: Anti-coagulation efficace avec agent alternatif ET Plaquettes > Minimum de 5 jours de traitement combiné Jamais comme traitement initial dun HIT risque de gangrène de MI chez patient avec TPP par diminution rapide de protéine C Débuter à dose 5 mg/jour pour éviter chute trop rapide de protéine C Traiter pendant 2 à 3 mois, car risque thrombotique élevé dans les 30 jours après un HIT

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20 Considérations spécifiques Largatroban est mieux que le danaparoid en insuffisance rénal. Danaparoid chez les femmes enceintes.

21 Utilisation dhéparine ensuite Traitement de 2 – 3 jours devrait être sécuritaire, dû au délai nécessaire pour former des anticorps À considérer: Sassurer de ne pas avoir danticorps de présent en début de traitement (dure généralement moins de 100 jours) Uniquement autour dune procédure opératoire avec alternative autre en pré-op et post-op Seulement de lhéparine non fractionné, car demi-vie moins longue et réversible complètement par la protamine


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