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Thrombopénie induite par lhéparine (TIH) de type II : Conduite à tenir devant une suspicion.

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1 Thrombopénie induite par lhéparine (TIH) de type II : Conduite à tenir devant une suspicion

2 Suspicion de TIH de type II Deux objectifs sont essentiels : Deux objectifs sont essentiels : –Ne pas méconnaître le diagnostic de TIH (risque thrombotique +++, risque vital +++) et –Ne pas conclure abusivement au diagnostic de TIH (refus injustifié dune réadministration ultérieure dhéparine) 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

3 Devant une suspicion forte de TIH ARRETER toute héparinothérapie y compris les circuits pré-enduits, les rinçures dhéparine utilisées pour le maintien des cathéters, des chambres implantables… ARRETER toute héparinothérapie y compris les circuits pré-enduits, les rinçures dhéparine utilisées pour le maintien des cathéters, des chambres implantables… CONTACTER un laboratoire dhémostase (tests diagnostiques) CONTACTER un laboratoire dhémostase (tests diagnostiques) RECHERCHER systématiquement une thrombose veineuse profonde (TVP) et /ou artérielle associée (échographie doppler) RECHERCHER systématiquement une thrombose veineuse profonde (TVP) et /ou artérielle associée (échographie doppler) RECHERCHER par lexamen clinique quotidien une complication thrombo-embolique artérielle ou veineuse RECHERCHER par lexamen clinique quotidien une complication thrombo-embolique artérielle ou veineuse Si nécessaire, traitement curatif, chirurgical le plus souvent (désobstruction vasculaire) 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

4 Devant une suspicion forte de TIH METTRE EN ROUTE un traitement antithrombotique de substitution, sans attendre les résultats des tests biologiques METTRE EN ROUTE un traitement antithrombotique de substitution, sans attendre les résultats des tests biologiques SURVEILLER lévolution de la numération plaquettaire SURVEILLER lévolution de la numération plaquettaire NE PAS : NE PAS : –Remplacer lHNF par une HBPM –Introduire les AVK à la phase aiguë sans couvrir le risque thrombotique lié à la TIH par un traitement anticoagulant parentéral : hypercoagulabilité majorée et risque de nécrose cutanée –Transfuser de plaquettes (inutile et dangereux) sauf rares cas de thrombopénies profondes (< /mm3) et de saignements graves 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

5 Nécessité dun traitement substitutif Risque thrombotique accru induit par la TIH Inhiber la génération de thrombine Risque thrombotique accru induit par la TIH Inhiber la génération de thrombine Risque thrombotique persistant même après larrêt de lhéparinothérapie et la correction de la thrombopénie Risque thrombotique persistant même après larrêt de lhéparinothérapie et la correction de la thrombopénie Situation clinique nécessitant une prophylaxie antithrombotique (post-opératoire, cancer, alitement…) Situation clinique nécessitant une prophylaxie antithrombotique (post-opératoire, cancer, alitement…) Processus thrombotique compliquant la TIH et nécessitant un traitement anticoagulant Processus thrombotique compliquant la TIH et nécessitant un traitement anticoagulant 9 - Warkentin TE et al. Thromb Haemost 1998 : 79 : 1-7

6 Nécessité dun traitement substitutif Risque thrombotique persistant même après larrêt de lhéparinothérapie et la correction de la thrombopénie Risque thrombotique persistant même après larrêt de lhéparinothérapie et la correction de la thrombopénie 15- Warkentin TE et al. Thromb Haemost 2001 ; 85 : Délai après arrêt de lhéparine Risque thromboembolique en labsence de traitement 2 jours 10 – 15 % 1 semaine 40 % 1 mois 40 – 50 %

7 Traitements substitutifs disponibles Danaparoïde sodique ou Orgaran® 750 U anti-Xa/0.6 ml solution injectable en ampoule Danaparoïde sodique ou Orgaran® 750 U anti-Xa/0.6 ml solution injectable en ampoule –Prévention et traitement des manifestations thromboemboliques chez les patients atteints de TIH de type II chez les patients atteints de TIH de type II ou ayant des antécédents documentés de TIH de type II et nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. ou ayant des antécédents documentés de TIH de type II et nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. Lepirudine ou Refludan® Lepirudine ou Refludan® –Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteints d une TIH de type II et de maladie thromboembolique nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. A relayer par les antivitamines K après correction de la numération plaquettaire A relayer par les antivitamines K après correction de la numération plaquettaire 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

8 Relais AVK A débuter si : A débuter si : –La réascension plaquettaire est confirmée (> 100 G/l) –Le risque thromboembolique est bien contrôlé Toujours sous couvert du traitement anticoagulant substitutif (danaparoïde ou lépirudine) Toujours sous couvert du traitement anticoagulant substitutif (danaparoïde ou lépirudine) 5 à 7 jours après le début du traitement substitutif 5 à 7 jours après le début du traitement substitutif 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

9 Devant une suspicion forte de TIH de type II Sans attendre les résultats des tests biologiques Danaparoïde Danaparoïde ou lépirudine Demande de diagnostic biologique Recherche de thrombose évolutive Arrêt de lhéparinothérapie - +

10 Prévention primaire des TIH de type II Préférer les HBPM à lHNF Préférer les HBPM à lHNF Durée dexposition la plus courte possible avec relais précoce par AVK Durée dexposition la plus courte possible avec relais précoce par AVK Surveillance systématique et régulière de la numération plaquettaire (quelles que soient la dose et la voie dadministration) : Surveillance systématique et régulière de la numération plaquettaire (quelles que soient la dose et la voie dadministration) : –Avant la mise sous traitement par héparine (ou au plus tard dans les 24 premières heures) –puis 2 fois par semaine pendant au minimum un mois (et 1 fois par semaine jusquà larrêt du traitement) –Chez les patients ayant déjà reçu de lhéparine dans les 3 mois précédents : dès les 1 ères heures après la réintroduction de lhéparine. 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

11 Prévention secondaire des TIH de type II La prise en charge de la TIH est une collaboration clinico -biologique pour La prise en charge de la TIH est une collaboration clinico -biologique pour –Conforter le diagnostic (immédiatement ou secondairement) –Choisir le traitement le mieux adapté et le suivre de la manière la plus efficace Comme tous les accidents iatrogènes, les TIH de type II doivent être déclarées au Centre Régional de Pharmacovigilance Comme tous les accidents iatrogènes, les TIH de type II doivent être déclarées au Centre Régional de Pharmacovigilance La TIH confirmée doit conduire à létablissement dun certificat attestant de limmuno-allergie aux héparines La TIH confirmée doit conduire à létablissement dun certificat attestant de limmuno-allergie aux héparines 2- Conférence dexperts texte court. Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 2003 ; 22 : 150-9

12 Une fiche posologique vous sera remise à lissue de cette présentation


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