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Les anticoagulants et autres médicaments de lhémostase.

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1 Les anticoagulants et autres médicaments de lhémostase

2 hémostase = ensemble des phénomènes physiologiques qui assurent la prévention des saignements et qui aboutissent à larrêt des hémorragies en cas de liaison vasculaire. 3étapes: Hémostase primaire => clou plaquettaire Temps de saignement et num. plaquettaire Coagulation => caillot de fibrine insoluble TP, TCA Fibrinolyse: dissolution du caillot

3 Activation des plaquettes Thrombus fibrino-plaquettaire Filet de fibrine Clou plaquettaire Activation des F de la coagulation ANTI-AGREGANTS ANTI-COAGULANTS THROMBOLYTIQUES

4 Médicaments de lhémostase: en traitement préventif et curatifs des maladies thromboemboliques.

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7 THROMBOSE :Formation d'un caillot (thrombus) dans l'appareil circulatoire en grec caillot = thrombus THROMBOSE VEINEUSE ( fibrine) =PHLEBITE Embolie pulmonaire, AVC séquelles fonctionnelles et risque de récidive. EMBOLIE :Obstruction d'un vaisseau sanguin par un caillot de sang migrateur ou par toute autre particule Le plus souvent des veines des membres inférieurs vers lartère pulmonaire THROMBOSE ARTERIELLE (athérome) infarctus du myocarde DEFINITIONS

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9 Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa Effets indésirables: hémorragies mineures, rarement grave Thrombopenie réactions allergiques – arrêt produit Bilan préalable : NFS avec plaquette, hémostase:TCA, TP, ECG Surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire

10 Les anticoagulants HBPM HNF AVK inhibent la formation des facteurs II,VII,IX,X

11 Les héparines Les héparines non fractionnées : HNF héparine sodique IV Calciparine SC Les héparines de bas poids moléculaires HBPM Les héparines de synthèse Se fixent sur lantithrombine III inhibition des facteurs II a et Xa

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13 Héparines non fractionnées HNF Mode daction : action anticoagulante immédiate Accélère laction de lantithrombine III, inhibe la thrombine(II), le facteur de Stuart (Xa) et le facteur de Hageman (XIIa)

14 Extrait muqueuse intestinale de porc Activation anti-thrombine III Héparine sodique : IV seringue électrique - ampoule 1 ml = 5000 UI = 50 mg - ampoule 2 ml = UI = 100 mg - flacon 5 ml = UI = 250 mg Action immédiate/brève : demi-vie 90 minutes HNF : héparine sodique

15 HNF héparine sodique Prescription en UI : - diviser par 5000 = quantité en ml Prescription en mg : - diviser par 50 = quantité en ml 4 ml dhéparine + 44 ml sérum physiologique (protocole cardio) Posologie : 400 U/kg/24h

16 Calciparine Sous-cutanée/ceinture abdominale/ à plus de 10 cm de lombilic Ampoules 1 ml = UI 0,8 ml = UI 0,5 ml = UI Seringues 0,3 ml = 7500 UI 0,20 ml = 5000 UI Action immédiate, prolongée 8 à 12 heures

17 Issue des HNF par fractionnement : meilleure BD, moindre risque hémorragique Mode daction : action anticoagulante immédiate anti Xa > activité antithrombine II Héparines de bas poids moléculaires: HBPM Traitement curatif TRAITEMENT CURATIF SC FRAXIPARINE Nadroparine 2inj/jour FRAXODI Nadroparine 1 inj/jour FRAGMINE Daltéparine 2 inj/jour INNOHEP Tinzaparine 1 inj/jour LOVENOX Enoxaparine 2 inj/ jour THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE oui ANGOR INSTABLE ET IDM sans ONDE Q oui nonoui EMBOLIE PULMONAIRE non ouinon POSOLOGIE 85 UI/kg en SC 170 UI/ kg100UI/kg fonction du poids de à UI/J 100UI/kg

18 Héparines de bas poids moléculaires: HBPM Traitement préventif

19 Hémorragies Risques allergiques Thrombopénie précoce : du 1er au 5ème jour. Peu grave, réversible, ne pas arrêter le traitement Thrombopénie tardive : TIH = thrombopénie induite par lhéparine: du 5ème jour au 21 ème jour pic au 10ème jour. Grave, avec thrombose artérielle. Surtout avec HNF. Risque moindre avec HBPM arrêt du traitement et proscrire à vie les héparines HNF et HBPM: Effets indésirables

20 Evaluer la fonction rénale surtout chez les personnes de plus de 75 ans pour les HBPM Utiliser avec prudence en cas dinsuffisance hépatique, HTA, antécédents ulcéreux Grossesse (1er trimestre) et allaitement déconseillé Contre-indications : insuffisance rénale pour les HBPM, injections intramusculaires, manifestations ou tendance hémorragique Surdosage : 1mg de protamine neutralise 100UI anti Xa Traitement 10 jours max pour préventif Voie IM A PROSCRIRE HNF et HBPM: précautions demploi et CI

21 Surveillance clinique HNF Bilan préalable : TCA, temps de Quick, NFS, Plaquettes TCA : 4h après le début puis 1/jour (1,5 à 2 fois le temps du témoin) Numération plaquettaire : 1 jour sur 2 HBPM Numération plaquettaire : avant puis 2 fois par semaine Pas de TCA nécessaire Surveillance activité antiXa si traitement curatif HNF et HBPM: surveillance du traitement

22 Autres anticoagulants injectables ARIXTRAREFLUDANORGARANREVASC DCI FAMILLE Fondaparinux Polysaccharide Lepirudine hirudines Danaparoide heparinoides Désirudine hirudines INDICATIONSPréventif et curatif des MTVP Curatif si TIHPréventif et curatif si TIH Préventif en chirurgie orthopédique MODE DACTIONAnti XaAnti IIaAnti Xa > anti IIa Anti IIa MODE DADMINISTRA TION ET POSOLOGIE SC 1/jour et poso fonction de lindication Bolus + IV continue en fonction du poids SC ou IV en fonction du poids et indication SC 15mg * 2/jour SURVEILLANCEPlaquettes avant et après ttt TCA répétés et adaptation de doses Activité antiXa et plaquettes Aucune systématique

23 SWITCH HEPARINE-AVK Jo HEPARINE: traitement < 10 jours donc relais par les AVK. Association héparine et AVK jusqu'à équilibre INR Action lente des AVK Héparine AVK Min 5 j 3, 6 ou 12 mois AVK: traitement de 3 à 12 mois selon lindication

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25 TRAITEMENT PAR AVK Action indirecte par inhibition de la vitamine K nécessaire à la synthèse des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X) Action lente et prolongée pour coumadine et previscan: effet anticoag plus stable Marge thérapeutique étroite Dérivés coumariniques COUMADINE 2 et 5mg warfarine 1 à 20mg /j Délai daction 36 à 72heures, durée daction 3à5 jours SINTROM 4mg Acénocoumarol : ½ vie courte 1 à 8mg/j Délai daction de 24 à 48 heures, durée daction de 2 à 3 jours MINISINTROM 1mg Dérivés de lindane dione PREVISCAN 20mg fluindione 5 à 20mg Délai daction 36 à 72heures, durée daction 3à5 jours

26 Accidents hémorragiques: surtout si INR>5 Intolérances gastriques: gastralgies, nausées, vomissements, diarrhées Allergie préviscan +++ Surdosage: INR>5: Diminuer la posologie de moitié INR>9: vitamine K per os ou inj INR>15 et hémorragie: PPSB (MDS: kaskadil®, Octaplex®) Arrêt du traitement: progressif en 2 à 4 semaines avec surveillance de lINR AVK: effets indésirables

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28 o Injections IM, intraartérielles et intraarticulaires contre- indiquées: risque de nécroses cutanées o Médicament de lhémostase: prendre avis pour extraction dentaire et interventions chirurgicales. o Médicament à marge thérapeutique étroite: Utiliser avec prudence en cas dinsuffisance hépatique, rénale, chez le sujet âgé, HTA, antécédents ulcéreux, grossesse. o Interactions médicamenteuses très nombreuses Contre indiqués: Salicylés à forte dose, miconazole = DAKTARIN®, millerpertuis Déconseillés: AINS en général et antiagrégants plaquettaires o attention aux aliments riches en Vitamine K Abats, asperges, avocats,brocolis, choux, foie, laitue, viandes AVK: précautions demploi

29 TRAITEMENT PAR AVK

30 Surveillance des AVK Surveillance clinique Surveillance biologique Préalable : NFS, créatinémie, bilan hépatique, TCA, TP INR : 24 à 48h après la première prise puis tous les 2 jours jusquà stabilisation Puis 1 fois par semaine puis 1 fois par mois

31 action sur lhémostase primaire: réduction de lagrégabilité des plaquettes et adhésion des plaquettes à la paroi du vaisseau. ASPIRINE KARDEGIC (75 à 300mg/j) Effets indésirables : TS augmenté, risques hémorragiques, digestifs, allergiques TICLOPIDINE TICLID (250mgx2) Effets indésirables : toxicité hématologique, hémorragies, troubles hépatiques CLOPIDOGREL PLAVIX 75 mg Effets indésirables : risques hémorragiques, digestifs, cutanés DIPYRIDAMOLE PERSANTINE 75mg (300mg/j) céphalées, bouffées de chaleur, hypotension Les anti-agrégants plaquettaires po SURVEILLANCE HEMATOLOGIQUE ET HEPATIQUE LES 3 PREMIERS MOIS.

32 Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa Récepteurs GP IIb/IIIa situés à la surface des plaquettes, rôle important dans ladhésion des plaquettes. 3 produits: REOPRO® abciximab INTEGRILIN® eptifibatide AGRASTAT® tirofiban Mode dadministration IV, bolus + perf continue sur 12 à 72h = seringue électrique Indications: réduction du risque dIDM chez les patients souffrant dangor instable ou IDM sans londe Q chez lesquels une intervention coronarienne est programmée

33 Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa Effets indésirables: hémorragies mineures, rarement grave Thrombopenie réactions allergiques – arrêt produit Bilan préalable : NFS avec plaquette, hémostase:TCA, TP, ECG Surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire

34 Indications: favoriser la reperfusion du vaisseau obstrué en cas de thromboses artérielles et veineuses récentes et en phase aigue de lIDM Souvent associé avec lhéparine Mode daction: transformation du plasminogène en plasmine active qui détruit la fibrine dissolution du caillot Plasmine plasminogène thrombolytiques lyse du caillot Les thrombolytiques: traitement de lIDM

35 Deux générations de produits réservés aux hopitaux: 1 ère génération:dorigine bacterienne ou humaine molécules plus allergisantes : STREPTASE: Streptokinase et ACTOSOLV: urokinase 2 ème génération, recombinaison génétique ACTILYSE: altéplase RAPILYSIN: rétéplase METALYSE: tecneplase Effets indésirables: hémorragies Contres indications liées aux hémorragies Les thrombolytiques:


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