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Bizerte 28/5/2005 MTEV traitement Pr Z.JERBI Dr I Zaghdoudi Pr N. Borsali- Falfoul Urgences Hôpital H Thameur Tunis.

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1 Bizerte 28/5/2005 MTEV traitement Pr Z.JERBI Dr I Zaghdoudi Pr N. Borsali- Falfoul Urgences Hôpital H Thameur Tunis

2 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement RATIONNEL Complications graves TVP -EP 70% des EPF ont compliqué une TVP -2 à 10% maladie post-phlébitique -Extension 10% PS…….VP -Récidive embolique -Embolies Paradoxales(PFO) -Gangrène Phlébite bleue

3 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement RATIONNEL COMPLICATIONS GRAVES EP - Décès 25-30%EP aigue* 4-10% (1-3%) EP anticagulée** - Etat de choc - HTAP : % des survivants EP*** -IVD *Lancet 1960;1 : **N Engl J Med 1992; ***N Engl J Med 2001;345:

4 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement LES OBJECTIFS -Soulager le malade et faire régresser les signes -Prévenir EP La Récidive LExtension Maladie Post-phlébitique HTAP

5 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Les MOYENS La Contention Facilite la circulation Prévient lextension Prophylaxie Prévention maladie postphlébitique

6 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Les MOYENS Les Anticoagulants Les HNF LHéparinate de Sodium IV : bolus 5000Ui puis 800 à 1700IU/h LHéparinate de Calcium Avantages: Efficacité prouvée Effet immédiat Action réversible ( sulfate de protamine) Inconvénients: Risque hémorragique (4%-13%) Contrôle biologique Demi vie courte (1H)

7 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Les MOYENS Les Anticoagulants Les HBPM Daltéparine Fragmine* Enoxaparine Lovenox* Nadroparine Fraxiparine* Fraxodi* Tinzaparine Innohep* Les Avantages Idem HNF

8 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Les MOYENS Les HBPM Avantages /HNF -Activité anti-Xa> activité anti-IIa -Moindre risque hémorragique -Voie S/c 1 ou 2/j dose/poids Pas de contrôle biologique Charge en soins moindre Traitement Ambulatoire Coût moindre *

9 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Les MOYENS Les Anticoagulants Les AVK Acénocoumarol Sintrom* (4 mg) ½ vie 8-9 H PM 2- 10mg/j Fluindione Préviscan* (20mg) ½ vie 30 H PM mg/j Voie Orale Délai daction >48 H Contrôle biologique INR/TP Interférence avec des médicaments et des aliments Pathologie hépathique Risque hémorragique

10 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement PropriétéAVKHNFHBPM Effet Imnonoui C Boui non R H++ + Inter. M/Aouinon U Long Couinonoui Grossessenonoui Coût++++

11 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Les MOYENS Les Nouveaux Antithrombotiques - Le Danaparoide Orgaron* action anti-thrombine indirecte (antithrombine) prévention de la MTEV et TIH - Hirudine antithrombine Desirudine Revasc* prévention TVP après chirurgie orthopédique Lepirudine Refludan* TIH -Argotroban Novastan* antithrombine TIH -Melagatron/Ximelagatron antithrombine voie Orale prévention et Curatif* -Le Pentasaccharide anti xa * JAMA 2005; 291:

12 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Les MOYENS Les Thrombolytiques - La Streptokinase -Le rt-PA Les indications : TVP ? EP massive ( 75%) ou grave ( état de choc et instabilité hémodynamique) IVD?

13 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Les MOYENS La Chirurgie TVP : Phlébite bleue EP Embolectomie EP massive ( 75%) CI à la thrombolyse ou échec de celle-ci Interruption cave: CI au TTT anticoagulant

14 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Les Indications Diagnostic TVP et/ou EP HBPM dose curative Fraxi* 100UI/kg/12h Fraxodi 0.1ml/10kg/j Fragmine* 100UI/kg/12h Innohep*175 UI/kg/j Lovenox* 1mg/kg/12h HNF IV continue : bolus 50UI/kg puis 400 à 800 UI/kg/J modulée par héparinémie TCA M/T 2-3 HNF s/c 2à3 I/j UI par inj

15 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Relais par AVK dés la confirmation du diagnostic ( 1er j) Sintrom* 1cp 4 mg/j si IHC 2 mg Contrôle TP /INR après 48H Chevauchement entre HBPM et AVK : min 4 à 5 j (2 INR entre 2et3 à 48 H) arrêt HBPM. Continuer AVK Education du patient +++ Auto-contrôle de lINR

16 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Suivi et contrôle -Plaquettes : avant HBPM/HNF puis J5 et J8 -INR 48 H,après 7J puis tous les 20J -Facteurs interférents :éducation et autocontrôle -Mesure de lactivité antiXa lors dun ttt par HBPM si.Risque dinefficacité :obésité.Risque hémorragique : pathologie associée.Risque daccumulation: insuffisance rénale

17 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Traitement Ambulatoire -Ttt ambulatoire des TVP proximales*: Séjour moyen j Taux de récurrences thromboemboliques ed des hémorragies majeures sont faibles et non différents des malades traités par HNF et hospitalisés - 70 à 85% TVP distales ou proximales sont traitées par HBPM et renvoyées directement à domicile des urgences ( 1997) * N Engl J Med 1996

18 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Traitement Ambulatoire CRITERES -TVP distale, proximale -Pas de caillot flottant -Pas de risque hémorragique: I HC,IR, HTA mal contrôlée, Ulcère et chirurgie récente -Pas de signes cliniques EP -Compliance du patient - Pas de médicaments interférent avec les AVK -Pas danomalies connues de lhémostase

19 Bizerte 28/5/2005 MTEV Traitement Traitement Durée - TVP et/ou EP avec facteur déclenchant 3 à 6 mois - TVP et/ou EP avec facteur permanent durée indéfinie? - TVP et/ou EP idiopathique ? -TVP et/ou EP avec un cancer TTT à vie


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