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Soins infirmiers auprès de la personne sous traitement anticoagulant.

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1 Soins infirmiers auprès de la personne sous traitement anticoagulant.

2 Rappel : lhémostase (cf. cours CG) Définition : ensemble des processus qui concourent au rétablissement de la circulation sanguine lorsque celle ci est perturbée par une ou plusieurs ruptures de vaisseaux.

3 En 3 temps : 1 - Hémostase primaire (temps pariétal): Formation dun thrombus fragile

4 2 - Hémostase secondaire (coagulation plasmatique) : Thrombus renforcé par la fibrine

5 3 - La fibrinolyse (lyse du caillot) : Sous laction dactivateurs sécrétés par les tissus des vaisseaux lésés, le plasminogène (protéine contenue dans le caillot) active la plasmine, qui permet la fibrinolyse.

6 Les fibrinolytiques/thrombolytiques

7 Action: Dissoudre les thrombus intra vasculaires, par activation du plasminogène. Produits utilisés: voie veineuse avec sérum physiologique –ACTILYSE –STREPTASE –RAPILYSIN –METALYSE Antagonisme : ANTAGOSAN

8 Indications : –infarctus, –embolie pulmonaire sévère Contre-indications : –ulcère gastro-duodénal, –antécédent dhémorragie cérébrale –chirurgie récente, HTA non contrôlée…… Effets secondaires : surveillance signes cliniques –risques hémorragiques (cérébraux, digestifs...)

9 Inhibiteurs de la Glycoprotéine GP IIB / IIIA Action : Agents anti-thrombotiques: agissent en inhibant lagrégation plaquettaire. Indications : –syndrome coronarien aigu Produits utilisés: –Solutions injectables ou solutions pour perfusion INTEGRILIN AGRASTAT REOPRO

10 Effets secondaires : surveillance signes cliniques Linhibition de lagrégation plaquettaire augmente le risque de saignement. Contre-indications : –chirurgie récente –thrombocytopénie préexistante –anomalie de la coagulation –hypertension artérielle sévère …

11 Surveillance : détecter la survenue de tout saignement en cours de traitement Numération plaquettaire, hémoglobine, hématocrite dans les 6 h puis 1 fois par jour… Utilisations : –ne pas mélanger avec dautres produits = VVP séparée. Fibrinolytiques/Thrombolytiques

12 Les anti coagulants 1.Les anti coagulants injectables : HNF et HBPM a.Surveillance biologique des HNF b.Surveillance biologique des HBPM c.Préparations et modes dinjections 2.Les anti coagulants oraux : AVK a.Surveillance biologique des AVK b.Le relais 3.La surveillance clinique du risque hémorragique 4.Léducation de la personne sous AVK et de son entourage

13 1 – Les anti coagulants injectables Action immédiate –durée brève par voie IV, demi-vie plasmatique 90 min +/- 30 min. –discontinue après injection SC (de 8-12h). Au choix : HEPARINE NON FRACTIONNEE (HNF) HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE (HBPM)

14 HNF Voie SC en discontinu : Héparine calcique Calciparine –ampoule: 1ml/25000UI Héparine calcique Léo / Panpharma –seringues pré remplies de 0,2- 0,3- 0,5- 0,8ml Héparine sel de Mg : Cuthéparine –ampoule:1ml/25000UI Voie IV en continu : Héparine sodique Choay / Léo / Panpharma –flacon: 1ml/5000UI - 5ml/25000UI Antagonisme : sulfate de protamine

15 L effet de l héparine est dose-dépendant L apport ne peut se faire que par sous forme parentérale Lhéparine injectée n est retrouvée que dans le plasma Lhéparine ne passe pas la barrière fœto- placentaire Antagonisme : sulfate de protamine

16 a - Surveillance biologique des HNF TCA TCK (temps de céphaline kaolin) Prélèvement sanguin: IV continu (SAP) : –contrôle à tout moment, –3h près un changement de dose SC : 4 h après

17 TCA ZONE THERAPEUTIQUE –Temps malade = 2 à 3 fois > temps témoin TCA < 60 secondes dose insuffisante Risque de thrombose TCA > 100 secondes dose élevée Risque hémorragique

18 Surveillance de leffet secondaire des HNF Dosage des plaquettes : risque de thrombopénie

19 HBPM Voie SC Fragmine –0,2ml :2500 UI anti-Xa –0,2ml :5000 UI anti-Xa –0,75ml :7500 UI anti-Xa –1ml :10000 UI anti-Xa Fraxiparine / Fraxodi Innohep Lovenox

20 b - Surveillance biologique des HBPM HBPM inactive facteur X Dosage anti-Xa Prélèvement entre 3è et 4è heure après injection. Dosage des plaquettes (effet secondaire thrombopénie) Zone thérapeutique –0,5 -1UI anti-Xa / ml

21 c – Préparations et modes dinjections Respect de la posologie et de la voie dadministration Voie IV Préparation SAP : calcul de la dose dhéparine et de celle de sérum physiologique. Préparation dans la seringue de la dose de sérum physiologique puis de celle dhéparine. Prélèvements précis. Adapter la seringue au raccord sur la voie de perfusion. Afficher le débit.

22 Voie SC « Injection sous cutanée au niveau de la ceinture abdominale, sur une ligne crête iliaque - ombilic, à plus de 10 cm de lombilic, alternativement à gauche et à droite, aiguille perpendiculaire au pli cutané maintenu pendant toute la durée de linjection ». Dictionnaire VIDAL Conserver une bulle dair dans la seringue

23 2 - ANTICOAGULANTS ORAUX

24 Anti-Vitamines K (AVK) Voie orale, en relais de lhéparinothérapie. Permettent un traitement au long cours, Interfèrent dans le métabolisme de la vitamine K, et inhibent la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K dépendants : PPSB –Prothrombine (II) –Proconvertine (VII) –facteur Stuart (X) –anti-hémophilique B (IX) Antagonisme: vitamine K injectablevitamine K injectable fraction PPSBfraction PPSB

25 Spécialités AVK commercialisées Nom commercial ActionDélai d action Durée d action SINTROM® MINI SINTROM® COUMADINE® intermédiaire 48h j retardée h j PREVISCAN®rapide h j Une même dose dAVK ne provoque pas le même ralentissement de la coagulation chez tout le monde

26 CONTRE INDICATIONS –Incapacité à respecter traitement, règles et surveillance (déficit intellectuel, éthylisme..), –Ulcère gastrique en évolution, –HTA grave non contrôlée, –Insuffisance rénale grave, –Cirrhose hépatique, –Traumatisme crânien récent... –Grossesse : risque de malformations.

27 a - Surveillance biologique des AVK TP TP (taux de Prothrombine) N : % Zone thérapeutique : 20 – 30 %

28 INR INR: 1 sans traitement Zone thérapeutique INR : 2- 3 : thromboses veineuses 3- 4,5 : prothèses valvulaires Le patient est « anticoagulé »: si INR élevé (TP diminué)

29 b - Le relais Patient sous héparine Association momentanée de 2 anticoagulants : 1.Choix de lAVK : dose initiale ? 2.Contrôles biologiques simultanés –TCA / INR –variations des doses (Héparine-AVK) selon les résultats 3.Lorsque INR 2,5 (48 h) Arrêt Héparine

30 3 - Surveillance clinique : risques hémorragiques MINEURS gingivorragies, épistaxis, hématomes, coloration orange des urines, règles abondantes. INQUIETANTS hématurie, rectorragie ou méléna, hématémèse, hémoptysie, saignement persistant (points de ponction) TROMPEURS fatigue, dyspnée, céphalées, malaise inexpliqué…

31 4 - Léducation de la personne sous AVK et de son entourage But : Limiter le risque hémorragique des patients sous AVK ( de + en + âgés) et donc le nombre de réhospitalisation pour iatrogénie par léducation - 1 % de la population sous AVK en France ( patients) - fréquence des hémorragies fatales 0.24 et 0.80 pour 100 patients-année graves 1.2 à 5.5 pour 100 patients-année hospitalisations (1998) à décès

32 Comment faire ? Expliquer à la personne, sa pathologie, le médicament et son intérêt (observance) et sassurer de sa compréhension (évaluation) :

33 POURQUOI CE MEDICAMENT ? Cœur VEINESVEINES ARTERESARTERES Phlébite Embolie pulmonaire Arythmie Infarctus du myocarde Prothèse de valve Maladie d une valve Artérite

34 ANTICOAGULANT : ANTI-VITAMINE K * EMPÊCHE la FORMATION de CAILLOT * Vitamine K favorise la coagulation FLUDIFIE le SANG

35 Expliquer l intervalle thérapeutique de son INR :

36 VOTRE INR CIBLE normal Risque de saignements Risque de caillots

37 VOTRE INR CIBLE 3 4,5 1 normal Risque de saignements Risque de caillots

38 Avoir connaissance des signes cliniques thrombo emboliques (dépister survenue) Doit connaître la surveillance du risque hémorragique : –Saignements de nez – Saignements des gencives – Coloration rosée des urines – Sang dans les selles – « bleus » ou hématomes spontanés Doit savoir réagir face à certaines situations –Conseils si … / compression / consultation / SAMU

39 Conseiller au patient de prendre son AVK le soir, à heure fixe toujours dans les mêmes conditions

40 Sassurer que le patient a compris limportance dun suivi biologique régulier (prélèvement sanguin le matin, communiqué au médecin, modifié le soir

41 Mise en place du carnet de suivi Expliquer, pour remplir A avoir toujours sur lui

42 CARNET DE SUIVI AVK - Remis à chaque patient, avec coordonnées du service - Rempli par IDE et patient avant la sortie - Lu et commenté pendant lhospitalisation - Rappel de limportance de le porter toujours sur soi

43 Doit informer les personnels de santé (tout médecin que vous consultez) aux pompiers à votre dentiste à votre infirmière à votre pédicure à votre kinésithérapeute

44 Ne pas... Changer la dose sans avis médical Doubler la dose en cas doubli Rappeler que sont interdits : –IM, Aspirine, Anti-inflammatoires EN CAS DE FIEVRE OU DE DOULEUR: Dafalgan®, Efferalgan®, Doliprane® Demander lavis du médecin avant de prendre un médicament (INR après 4 jours de tout changement dans les médicaments en plus en moins)

45 De SPORTS VIOLENTS : Rugby, sports de combat... Des TRAVAUX à risque de coupures ou chutes : Scies, tronçonneuses, échelles... Ne pas faire... Ne pas faire...

46 Alimentation Ne pas abuser daliments riches en vit.K : tous choux, abats, épinards, salade, tomate, soja, persil … : diminuent leffet anti-coagulant

47 GROSSESSE et AVK En cas de désir de grossesse Si vous découvrez que vous êtes enceinte AVK DECONSEILLES aux 1er ET 3ème trimestre PARLEZ-EN A VOTRE MEDECIN

48 LE QUESTIONNAIRE DÉvaluation

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