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CRITERES DACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE EN CAS DE PRESENTATION DU SIEGE A TERME Marion LEMONNIER.

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1 CRITERES DACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE EN CAS DE PRESENTATION DU SIEGE A TERME Marion LEMONNIER

2 DEFINITIONS 4% des présentations 4% des présentations Siège complet Siège complet Siège décomplété Siège décomplété

3 CRITERES OPTIMAUX DACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE Radiopelvimétrie normale Radiopelvimétrie normale Estimation pondérale entre 2500 g et 3800 g Estimation pondérale entre 2500 g et 3800 g Absence de déflexion de la tête fœtale Absence de déflexion de la tête fœtale Siège décomplété mode des fesses Siège décomplété mode des fesses Acceptation de la patiente Acceptation de la patiente CNGOF, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001 CNGOF, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

4 POUR UN ACCORD DE VOIE BASSE… Bassin maternel radiologiquement normal Bassin maternel radiologiquement normal Poids fœtal compris entre Poids fœtal compris entre 2500 et 3800 g 2500 et 3800 g Siège décomplété Siège décomplété Absence de déflexion de la tête fœtale Absence de déflexion de la tête fœtale Acceptation de la patiente Acceptation de la patiente Radiopelvimétrie => Magnin 230 Biométries fœtales récentes Présentation par échographie Echographie en salle de naissance Discussion avec la patiente

5 POURQUOI DES CRITERES DACCEPTABILITE DE VOIE BASSE ?

6 TERM BREECH TRIAL M Hannah, Lancet, 2000 Objectif: politique de césarienne systématique versus politique de tentative de voie basse en cas de présentation du siège Méthodologie: soi disant IRREPROCHABLE ! 121 maternités réparties dans 26 pays 2088 femmes incluses (siège singleton, à terme) Critère de jugement principal: PERTINENT ! mortalité périnatale, mortalité néonatale ou morbidité néonatale sévère

7 Conclusion: Conclusion: Une césarienne systématique simpose en cas de présentation du siège car Une césarienne systématique simpose en cas de présentation du siège car Diminution significative de la mortalité périnatale et néonatale et de la morbidité néonatale sévère Diminution significative de la mortalité périnatale et néonatale et de la morbidité néonatale sévère Pas daugmentation des complications maternelles sévères, ni de la mortalité maternelle Pas daugmentation des complications maternelles sévères, ni de la mortalité maternelle

8 ET EN FRANCE… Partisans de la césarienne systématique… A Lyon: 1116 patientes Groupe « tentative de voie basse »: 2 morts fœtales augmentation de la morbidité et de la mortalité néonatales moins de complications maternelles mineures F Golfier, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001 A Paris: « A la question du mode daccouchement du siège, la réponse est au-dessus de la ceinture! » P Rozenberg, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

9 REMISE EN CAUSE DU TBT

10 NON RESPECT DES CRITERES DACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE Radiopelvimétrie dans 9,8 % des cas Radiopelvimétrie dans 9,8 % des cas Vérification de labsence de déflexion de la tête fœtale dans 68,7 % des cas Vérification de labsence de déflexion de la tête fœtale dans 68,7 % des cas Estimation du volume fœtal uniquement clinique dans 40% des cas Estimation du volume fœtal uniquement clinique dans 40% des cas Pas de vérification de la présentation en salle de naissance Pas de vérification de la présentation en salle de naissance Essai de voie basse en cas de présentation transversale! Essai de voie basse en cas de présentation transversale! 43% des femmes ont été randomisées alors quelles étaient déjà en travail 43% des femmes ont été randomisées alors quelles étaient déjà en travail

11 … ET DE LA CONDUITE DU TRAVAIL Fort taux de déclenchement et dutilisation docytocine Fort taux de déclenchement et dutilisation docytocine Dilatation cervicale autorisée à 0.5 cm/heure Dilatation cervicale autorisée à 0.5 cm/heure Pas denregistrement du rythme cardiaque fœtal en continu dans 66% des cas Pas denregistrement du rythme cardiaque fœtal en continu dans 66% des cas Efforts expulsifs maternels supérieurs à 20 min Efforts expulsifs maternels supérieurs à 20 min F Goffinet, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001 L Marpeau, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001 V Samouelian, Gynecol Obstet Fert, 2008

12

13 Donc résultats non extrapolables à la France !

14 ERREUR DANS LE CALCUL DE LA MORTALITE NEONATALE Fœtus mort in utero avant la randomisation Fœtus mort in utero avant la randomisation Enfant mort à domicile après la sortie Enfant mort à domicile après la sortie Décès du deuxième jumeau Décès du deuxième jumeau Fœtus présentant des malformations congénitales Fœtus présentant des malformations congénitales Enfant décédé dautres malformations… Enfant décédé dautres malformations… M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006

15 ERREUR DANS LE CALCUL DE LA MORTALITE NEONATALE M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006

16 ETUDE PREMODA Méthodologie: Méthodologie: 174 maternités en France et en Belgique 174 maternités en France et en Belgique 8105 patientes: 5579 césariennes systématiques versus 2526 essais de voie basse 8105 patientes: 5579 césariennes systématiques versus 2526 essais de voie basse Résultats: « Groupe voie basse » Résultats: « Groupe voie basse » Pas daugmentation de la morbidité et mortalité néonatales Pas daugmentation de la morbidité et mortalité néonatales Diminution des complications maternelles Diminution des complications maternelles M Carayol, J Gynecol Obstet Bio Reprod, 2004 F Goffinet, Am J Obstet Gynecol, 2006

17 ETUDE AUDIPOG SENTINEL NETWORK Méthodologie: Etude de cohorte française 175 maternités sièges Résultats: Pas de différence en terme de complications néonatales entre le groupe « césarienne systématique » et celui de « tentative de voie basse » F Venditelli, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006 Résultats identiques pour des études menées aux Pays- Bas, Irlande, Norvège et Autriche… Résultats identiques pour des études menées aux Pays- Bas, Irlande, Norvège et Autriche…

18 ET 4 ANS APRES… Aucune différence dans le développement neurologique et comportemental des enfants suivant le mode daccouchement Aucune différence dans le développement neurologique et comportemental des enfants suivant le mode daccouchement H Whyte, M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004 Aucune différence en terme de morbidité maternelle Aucune différence en terme de morbidité maternelle M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004

19 CONSEQUENCES

20 M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007

21 ET SELON LA PARITE… M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007

22 CHOIX DES CRITERES DACCEPTABLITE DE LA VOIE BASSE

23 PERTINENCE DES CRITERES DACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE Bassin maternel radiologiquement normal Bassin maternel radiologiquement normal Intérêt chez primipares, discuté chez « grandes » multipares mais intérêt « médico-légal » Intérêt chez primipares, discuté chez « grandes » multipares mais intérêt « médico-légal » Diminue le nombre de césariennes réalisées en urgence Diminue le nombre de césariennes réalisées en urgence AJ Van Loon, Lancet, 1997 Estimation du poids fœtal Estimation du poids fœtal Marge derreur de 10% à terme ! Marge derreur de 10% à terme ! L Dalsgaard, Ugeskr Laeger, 2002

24 Siège décomplété Siège décomplété Même pronostic obstétrical que le siège complet ! Même pronostic obstétrical que le siège complet ! G Descargues, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001 DE Broche, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005 Absence de déflexion de la tête fœtale Absence de déflexion de la tête fœtale Intérêt prouvé Intérêt prouvé JD Seffah, Int J Gynaecol Obstet, 2000

25 POUR DES CRITERES PLUS PERFORMANTS… BIP < 98 mm BIP < 98 mm Hauteur utérine < 32 cm Hauteur utérine < 32 cm Prise de poids pendant la grossesse Prise de poids pendant la grossesse Age gestationnel Age gestationnel Antécédent daccouchement voie basse Antécédent daccouchement voie basse Parité Parité Taille maternelle Taille maternelle Poids et IMC maternels Poids et IMC maternels Dilatation à lentrée en salle de naissance Dilatation à lentrée en salle de naissance DE Broche, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008

26 MALGRE TOUT… Acceptabilité des femmes… Acceptabilité des femmes… E Lagrange, Gynecol Obstet Fert, 2007 Formation des internes… Formation des internes… X Carcopino, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006 Mais toujours des sièges voie basse inopinés…. Mais toujours des sièges voie basse inopinés….

27 ET AILLEURS…

28 Etats-Unis, ACOG: Etats-Unis, ACOG: « ACOG Committee on Obstetric Practice Opinion » « ACOG Committee on Obstetric Practice Opinion » Décembre 2001: l accouchement par voie basse dun siège singleton à terme nest pas approprié (en se basant sur le TBT) Décembre 2001: l accouchement par voie basse dun siège singleton à terme nest pas approprié (en se basant sur le TBT) Juillet 2006: Juillet 2006: La décision du mode daccouchement dépend de lexpérience du praticien La décision du mode daccouchement dépend de lexpérience du praticien La voie basse est raisonnable dans les établissements ayant un protocole de sélection des patientes à ce mode daccouchement et de suivi du travail La voie basse est raisonnable dans les établissements ayant un protocole de sélection des patientes à ce mode daccouchement et de suivi du travail Les patientes doivent être informées que le risque de mortalité néonatale et périnatale et de morbidité néonatale sévère à court terme en cas de voie basse est plus important (information signée) Les patientes doivent être informées que le risque de mortalité néonatale et périnatale et de morbidité néonatale sévère à court terme en cas de voie basse est plus important (information signée)

29 Angleterre, RCOG: Angleterre, RCOG: « Guidelines » de décembre 2006 « Guidelines » de décembre 2006 Information des femmes des bénéfices/risques de la voie basse vs césarienne pour cette grossesse et la grossesse à venir: Information des femmes des bénéfices/risques de la voie basse vs césarienne pour cette grossesse et la grossesse à venir: o Diminution du risque de mortalité périnatale et morbidité néonatale si césarienne mais pas de différence à long terme en terme de développement o Augmentation du risque de complications maternelles si césarienne Sont des facteurs déchec de voie basse: Sont des facteurs déchec de voie basse: o Pelvis inadéquat o Siège complet ou semi-complet o EPF 3800 g o Hyperextension de la tête fœtale o Utérus cicatriciel o Absence dobstétricien sur place => Donc voie basse autorisée dans hôpitaux avec service durgence

30 Australie, RACOG: Australie, RACOG: => « College statement » de novembre 2007 Rappelle en introduction le TBT et ses conclusions Rappelle en introduction le TBT et ses conclusions mais recommande une « prise en charge individualisée » en notifiant les facteurs de succès de la tentative de voie basse: mais recommande une « prise en charge individualisée » en notifiant les facteurs de succès de la tentative de voie basse: Enregistrement continu du RCF Enregistrement continu du RCF Capacité de réaliser une césarienne rapidement Capacité de réaliser une césarienne rapidement Circonstances fœtales favorables: poids moyen, siège décomplété, à terme, absence de déflexion de la tête, absence dinsuffisance placentaire Circonstances fœtales favorables: poids moyen, siège décomplété, à terme, absence de déflexion de la tête, absence dinsuffisance placentaire Circonstances maternelles favorables: pelvis adéquat, coopération, multiparité Circonstances maternelles favorables: pelvis adéquat, coopération, multiparité Femmes désirant des grossesses ultérieures Femmes désirant des grossesses ultérieures

31 ET A CAEN…

32 Mesures du bassin maternel: Mesures du bassin maternel: PRP105 mm, TMU120 mm mais Magnin230 PRP105 mm, TMU120 mm mais Magnin230 Biépineux 95 mm Biépineux 95 mm Biométries fœtales: Biométries fœtales: BIP<98 mm et EPF entre 2500 et 3800 g BIP<98 mm et EPF entre 2500 et 3800 g si 2ème pare: BIP<100 mm et EPF<4000 g si 2ème pare: BIP<100 mm et EPF<4000 g Absence de déflexion primitive fixée de la tête fœtale Absence de déflexion primitive fixée de la tête fœtale Acceptation et coopération de la patiente Acceptation et coopération de la patiente Oligoamnios: IA<5 cm ou GC<2 cm Oligoamnios: IA<5 cm ou GC<2 cm

33 Respect des contre-indications à la voie basse… Respect des contre-indications à la voie basse… Utérus multicicatriciel, obstacle prævia, diabète gestationnel déséquilibré… Utérus multicicatriciel, obstacle prævia, diabète gestationnel déséquilibré… Respect des indications de césarienne en urgence… Respect des indications de césarienne en urgence… altération du rythme cardiaque fœtal, stagnation de la dilatation, non engagement… altération du rythme cardiaque fœtal, stagnation de la dilatation, non engagement… Déclenchement possible si score de Bishop>5 Déclenchement possible si score de Bishop>5 Ne sont pas des contre-indications à la voie basse : Ne sont pas des contre-indications à la voie basse : Utérus monocicatriciel Utérus monocicatriciel Siège complet Siège complet Visualisation dun circulaire à léchographie Visualisation dun circulaire à léchographie

34 A lentrée en salle de travail: Echographie Echographie Présentation Présentation Absence de déflexion céphalique Absence de déflexion céphalique Biométries avec BIP correct Biométries avec BIP correct Radiopelvimétrie Radiopelvimétrie => Confirmation de laccord de voie basse par le senior de garde !

35 POUR UNE POLITIQUE DE VOIE BASSE…


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