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Lecture critique Q uitter But de la lecture critique Le but de la lecture critique est de juger de Le résultat est-il fiable ? Est-il non biaisé et réel.

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2 Lecture critique Q uitter But de la lecture critique Le but de la lecture critique est de juger de Le résultat est-il fiable ? Est-il non biaisé et réel ? Le résultat est-il concordant avec les autres résultats sur le sujet ? Le résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable à mes patients ? la validité interne la cohérence externe la pertinence clinique et la représentativité

3 Lecture critique Q uitter Introduction 1) Validité interne Est-ce que le résultat est fiable ? C'est-à dire est-il non biaisé ? 2) Cohérence externe Est-ce que ce résultat est concordant avec les autres connaissances sur le sujet ? Ce résultat n'est pas isolé et il existe tout un faisceau de preuves factuelles concordantes les unes avec les autres ? 3) Représentativité et pertinence clinique Ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable à mes patients ? La lecture critique a pour objectif de faire une évaluation critique d'un résultat avant de le mettre en application. Pour un praticien il s'agit de répondre à la question "ce résultat est-il suffisamment établi et pertinent pour justifier le recours à ce traitement". Pour répondre à cette interrogation il convient d'analyser les trois points suivants : La lecture critique consiste donc à analyser s'il est licite de répondre par l'affirmatif à ces trois groupes de questions ou si, au contraire, il existe des points conduisant à émettre des réserves sur la réalité et/ou la pertinence du résultat considéré. Lecture critique ce résultat est fiable et cliniquement pertinent il est justifier d'utiliser ce traitement certains points remettent en cause la réalité de ce résultat ou sa pertinence clinique ou

4 Lecture critique Q uitter Validité interne - 1. Absence de biais La validité d'un résultat (validité interne) s'appréhende à travers une série de questions qui ont pour but de juger si la méthodologie utilisée permet de garantir au mieux la fiabilité du résultat. Deux composantes contribuent à la validité interne et à la fiabilité du résultat : l'absence de biais et la réalité statistique du résultat Toute réponse négative à ces questions génère autant de doutes vis à vis de la réalité du résultat de l'essai qui peuvent conduire, après analyse approfondie, à le rejeter. Existe-t-il un groupe contrôle pour la prise ne compte des facteurs de confusion ? L'allocation des traitements est-elle aléatoire afin de produire des groupes comparables? La procédure d'allocation est-elle imprévisible afin d'éviter toute possibilité d'influencer la composition des groupes ? Les groupes obtenues sont-ils comparables au début de l'essai (démographie, comorbidité, gravité de la maladie, autres facteurs de confusion connus) ? L'essai s'est-il déroulé en double "insu" afin de maintenir la comparabilité initiale? Mis a part le traitement testé, les groupes ont-ils été traités et suivi de manière identique (traitements concomitants, observance, etc.) ? 1 - Absence de biais Le taux de perdu de vue est-il faible ? Les résultats sont-ils robuste vis à vis du biais maximum ? L'analyse est-elle en intention de traiter ?

5 Lecture critique Q uitter Validité interne - 2. Réalité statistique du résultat Est-il raisonnable de penser que la différence observée est réelle et non pas due au hasard (la différence est-elle statistiquement significative) ? Le résultat avancé pour démontrer l'efficacité a-t- il été obtenu sur le critère principal ? Un critère de jugement principal et un seul a-t-il préalablement défini Le résultat n'est pas issu d'une analyse en sous groupe ? 2 - Réalité statistique du résultat Les intervalles de confiances rattachés aux principaux résultats sont-ils donnés ? Quelle est la précision des résultats (largeur des intervalles de confiance) ? Les questions a se poser pour apprécier la réalité statistique d'un résultat sont les suivantes :

6 Lecture critique Q uitter Cohérence externe Ce résultat est-il cohérent avec ceux des autres essais du domaine ? La discussion de l'essai envisage-t-elle la validité externe du résultat obtenu Si une méta-analyse est disponible ou réalisable, existe-t-il une hétérogénéité ? Souvent, la cohérence avec le mode d'action supposé du traitement est abordée au niveau de la validité externe. Ce point est à étudier mais un manque de cohérence observée à ce niveau ne permet pas de remettre en cause un résultat d'essai, irréprochable par ailleurs. Il est assez fréquent que de nouveaux mécanismes d'actions soit proposée après les résultats "surprenant" d'un essais (bêta-bloquant dans le post infarctus, ) Les questions a se poser pour apprécier la cohérence externe d'un résultat sont les suivantes :

7 Lecture critique Q uitter Validité clinique La taille du bénéfice est-elle cliniquement pertinente (bénéfice absolu, bénéfice relatif) ? Le critère de jugement est-il le critère le plus pertinent cliniquement ? Quel est la précision de l'estimation de la taille de l'effet traitement (largeur de l'intervalle de confiance) ? Les patients inclus sont représentatif des patients tout venant (critères d'inclusion-exclusion, description de la population incluse) ? La balance effet bénéfique - effet délétère est-elle favorable ? Le critère de jugement est-il un critère clinique (et non pas un critère intermédiaire) ? Le traitement est-il utilisable en pratique tel qu'il a été évalué ? L évaluation de la validité clinique (appelé aussi pertinence clinique) permets de répondre à la question : ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable à mes patients ?

8 Lecture critique Q uitter Essai d'équivalence ou de non infériorité L'hypothèse d'équivalence était-elle formulé dès le début de l'essai (et non après constat de la non supériorité) ? Analyse per-protocol et analyse en intention de traiter sont-elles concordantes ? L'analyse principale est-elle l'analyse per-protocol ? Les taux d'arrêt de traitement, de traitement concomitants sont-ils faibles ? Le traitement de référence a-t-il été administré dans des conditions propices à son efficacité optimale ? Les résultats obtenus avec le traitement de références sont-ils ceux attendus (à partir des essais de validation du traitement de référence) Les points spécifiques de l'essai d'équivalence ou de non infériorité sont les suivants : Le choix de la limite d'équivalence (ou de non infériorité) est-il argumenté et non-arbitraire ? La limites d'équivalence (ou de non infériorité) est-elle acceptable (en terme de différence absolue et de différence relative) ?


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