La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Service de Biostatistiques Service de Pharmacologie Clinique - EA 643 www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycops La lecture critique des essais thérapeutiques.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Service de Biostatistiques Service de Pharmacologie Clinique - EA 643 www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycops La lecture critique des essais thérapeutiques."— Transcription de la présentation:

1

2 Service de Biostatistiques Service de Pharmacologie Clinique - EA 643 La lecture critique des essais thérapeutiques Michel Cucherat

3 But de la lecture critique Ce résultat fournit-il une preuve suffisamment fiable que le traitement permettra, en pratique, d'atteindre, de manière satisfaisante, le bénéfice thérapeutique recherché ? Le bénéfice du traitement est-il –démontré avec suffisamment de fiabilité –cliniquement pertinent

4 Trois axes la validité interne –est-ce que le résultat est réel ? et est-il non biaisé ? la validité externe –est-ce que ce résultat est concordant avec les autres connaissances sur le sujet ? la pertinence clinique et sa représentativité –ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable à mes patients ?

5 Validité interne que le résultat est très probablement réel, cest-à- dire –il est statistiquement significatif –il est épistémologiquement valide (hypothèse formulée a priori) que le résultat est sûr (exempt de biais), –le plan dexpérience choisi évite les biais –et létude a été correctement réalisée

6 Validité externe le résultat est confirmé par les autres résultats du domaine et quil est cohérent avec les connaissances fondamentales (biologiques, épidémiologiques),

7 Pertinence clinique le critère de jugement est pertinent cliniquement et correspond à lobjectif thérapeutique du traitement, le résultat et la balance bénéfice-risque, sont cliniquement pertinents : –de taille suffisante pour être intéressant en pratique, et que le rapport bénéfice risque est acceptable, le résultat a été obtenu sur des patients représentatifs de ceux vus en pratique, le traitement a été utilisé dans un contexte de soins similaires à celui de la pratique quotidienne.

8 Pertinence clinique Une petite histoire... –Après infarctus, l'existence d'extra systoles ventriculaires augmente le risque de mort subite –Les antiarythmiques de classe 1 suppriment les ESV –A partir de ces donnés, ces traitements ont été prescrits pour prévenir la mort subite... –sans essais sur critères cliniques...

9 CAST (1991) DC / nmortalité groupe AA39 / 4329% groupe contrôle18 / 4234% RR=2.13, p< DC induits par le traitement aux USA –plus que la guerre du Vietnam (Moore)

10 Antiarythmiques en post infarctus Extrasystoles ventriculaires Mort subite Flécaïnide Démontré non vérifié dans la confrontation à la réalité Spéculatif

11 Fiabilité du résultat Essai –comparatif –randomisé –double aveugle –sans perdu de vue

12 Essais comparatif Efficacité des complexes ferro-sodiques dans le traitement de l'ulcère Série de cas consécutifs –50% de régression de la poussée ulcéreuse Ne prend pas en compte l'évolution spontanée de la maladie –Groupe placebo des anti H2 dans l'ulcère : 50% de guérisons spontanées

13 Grp Traité Grp Contrôle Critère Jugement Suivi Différence = effet traitement Essai comparatif Biais –la différence est due à un autre facteur que le traitement

14 Biais Groupe traité Groupe contrôle 20% 30% Mortalité à 30j Différence = effet du traitement ? Infarctus

15 Biais de sélection G. Traité G. Contrôle 20% 30% Patients à bon pronostic Patients à mauvais pronostic

16 Groupes comparables Groupes identiques –même type de patients –même stade de la maladie, etc. qui ne diffèrent que par le traitement appliqué à la fin, s'il existe une différence, celle-ci nest due quau traitement Grp T Grp C Traitement Randomisation

17 Importance de la randomisation Neuro-stimulation transcutanée (Carroll, 1996) Études non randomisées : 17 études positives sur 19 (89%) Essais randomisés 2 positifs parmi 17 (12%)

18 Exemple : bêta-carotène et mortalité cardiovasculaire

19 Maintien de la comparabilité Les deux groupes doivent être suivis de la même façon évalués de façon objective double aveugle et placebo pas de perdus de vue Grp T Grp C Évaluation du critère Suivi Trt concomitant

20 Double insu En ouvert ou en simple insu, il est possible d'identifier les patients du groupe traité avec le traitement étudié et ceux du groupe contrôle. En double insu, les patients ne peuvent se distinguer en fonction de leur appartenance à un groupe ou un autre.

21 Danger de l'absence d'aveugle CAPP –hypertension, captopril vs traitement standard par diurétique ou bêta-bloquants – patients suivis en moyenne 6,1 ans –PA initiale : 166.6/103.6 vs 163.3/101.2 mm Hg, p<0·0001 Amiodarone prophylactique –méta-analyse 19 essais (4 en ouvert) –effet sur la mortalité totale –DA0.96 ( ) –ouvert0.64 ( )p het = 0.006

22 Essai contrôlé randomisé en double aveugle Randomisation Grp T Grp C Critère Groupe comparable Maintient de la comparabilité Biais de sélection Biais de réalisationBiais d'évaluation Biais d'attrition RandomisationDouble aveugle ITT

23 Pertinence de la taille Essai DAIS Effet du fénofibrate sur la progression des plaques d'athérosclérose coronarien chez le diabétique –fénofibrate vs placebo –731 hommes et femmes suivi 3 ans Résultat –ralentissement de la progression des plaques –le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du diamètre moyen sur 3 ans (p=0.028) Quid des événement clinique ? Lancet 2001

24 Pertinence de l'outil de mesure Artériopathie des membres inférieurs Mesure du périmètre de marche –augmentation significative de 20 m –quel est le service médical rendu au patient ? –Quel intérêt de passer de 200m à 220m Fréquence du succès –fréquence des patients retrouvant sous traitement un périmètre de marche de 500m

25 Pour en savoir plus ….


Télécharger ppt "Service de Biostatistiques Service de Pharmacologie Clinique - EA 643 www.spc.univ-lyon1.fr/user/mcu/polycops La lecture critique des essais thérapeutiques."

Présentations similaires


Annonces Google