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Quelques clés pour une lecture critique des essais thérapeutiques Michel Cucherat Équipe IMT Université Lyon 1 Service de biostatistique,

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1 Quelques clés pour une lecture critique des essais thérapeutiques Michel Cucherat Équipe IMT Université Lyon 1 Service de biostatistique, CHU Lyon

2 But de la lecture critique Juger de –la validité scientifique (fiabilité du résultat) et –de l'intérêt clinique d'un résultat d essai thérapeutique dans le but de modifier ou ne pas modifier sa pratique

3 Objectif le bénéfice apporté par ce traitement est-il suffisamment établi et cliniquement pertinent pour justifier son utilisation ? les données disponibles fournissent elles une preuve, suffisamment fiable, que le traitement permettra datteindre, de manière satisfaisante, l'objectif thérapeutique recherché ?

4 Trois axes la validité interne –est-ce que le résultat est exact ? –juger de la fiabilité de létude (biais) la pertinence clinique et sa représentativité –ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable ? la validité externe –est-ce que ce résultat est concordant avec les autres connaissances sur le sujet ?

5 Validité interne

6 Écarter un faux positif du au hasard –réalité statistique Écarter un faux positif du à un biais –le résultat est sûr (exempt de biais) –« faux positif » : argument en faveur de lefficacité dun traitement en réalité sans effet

7 Validité interne - Réalité statistique Éliminer le rôle du hasard Voir si la différence est statistiquement significative p 0.05, –risque de faux positif < 5% –risque = risque de conclure à tort Écarter un risque dinflation du risque par répétition des tests statistiques –À chaque test on prend un risque de 5% de conclure à tort

8 Inflation du risque alpha Situations dinflation du risque par répétition des comparaisons : –Absence de critère principal –Analyses en sous groupes –Recherche de leffet répétée dans le temps –Analyses intermédiaires « non protégées »

9 Validité interne - Biais Biais –Le résultat observé peut provenir dune autre cause que le traitement –la méthodologie empêche la survenue de biais Essai biaisé –Il existe un défaut dans la méthodologie ou la réalisation –qui est susceptible dentraîner une différence au niveau du critère de jugement, même en labsence deffet du traitement Existe-t-il une différence entre les 2 groupes (autre que le traitement) qui pourrait expliquer la différence observée au niveau du critère de jugement principal ?

10 Exemple de biais 6% 10% Ev. cardiovasculaires Traitement Diabétique 45% Diabétique 15% La différence de fréquence des ev. cardiovasculaires peut provenir de la différence de pronostic et non pas de leffet traitement

11 Les différents biais Un biais de sélection est évoqué –quand le résultat présenté peut provenir dune différence dans le pronostic de base des patients Biais de réalisation –différence dans le suivi et les soins appliqués aux patients Biais de mesure –différence dans l'évaluation du critère de jugement Biais d'attrition –différence au niveau des "sorties" d'étude

12 Chasse au biais Biais à éviterMoyen pour éviter le biais Biais de sélectionrandomisation (comparabilité des groupes) Biais de réalisationdouble aveugle Biais de mesuredouble aveugle (mesure en aveugle) Biais dattritionpas dattrition (perdu de vue) analyse en intention de traiter

13 Pertinence clinique

14 La question est cliniquement pertinente Le critère de jugement est pertinent cliniquement et correspond à un objectif thérapeutique Le résultat est de taille suffisante pour être intéressant en pratique La balance bénéfice risque est acceptable Le résultat a été obtenu sur des patients représentatifs de ceux vus en pratique Le traitement a été utilisé dans un contexte de soins similaires à celui de la pratique quotidienne

15 Critères de jugement Pertinence du critère principal dévaluation –Critère clinique –Et non pas critère intermédiaire –Événements cliniques vs baisse de PA

16 Pertinence de la mesure Artériopathie des membres inférieurs Mesure du périmètre de marche –augmentation statistiquement significative de 20 m –quel est le service médical rendu au patient ? –quel intérêt de passer de 200m à 220m Fréquence du succès –fréquence des patients retrouvant sous traitement un périmètre de marche de 500m

17 Taille et précision de leffet thérapeutique Taille de leffet –Quantifié avec le risque relatif –6% versus 10% RR = 6/10 = 0.6 Réduction relative de risque de 40% Risque relatif représenté avec un IC à 95 % ? –RR=0.80 IC 95% = [0.70 ; 0.91] Précision de leffet : la borne péjorative de lIC représente le plus petit effet du traitement que lon ne peut raisonnablement exclure = Bénéfice minimal garanti cet effet reste-t-il intéressant cliniquement ?

18 Zone de bénéfice insuffisant

19 Pertinence de la taille Essai DAIS Effet du fénofibrate sur la progression des plaques d'athérosclérose coronarien chez le diabétique –fénofibrate vs placebo –731 hommes et femmes suivi 3 ans Résultat –ralentissement de la progression des plaques –le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du diamètre moyen sur 3 ans (p=0.028) Quid des événement clinique ? Lancet 2001

20 Évaluation de la balance bénéfice / risque Effets indésirables de gravité supérieure à la maladie ? Fréquence des effets indésirables trop importante par rapport au bénéfice ? Comparaison avec les effets indésirables des traitements existants

21 Cohérence externe

22 Concordance avec dautres essais sur le même domaine : –un seul essai ne suffit pas –intérêt de la méta-analyse (hétérogénéité ?) Concordance avec les autres connaissances dans le domaine (physiopathologie, épidémiologie, pharmacologie, …)

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