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Tamponnade intra-utérine par ballonnet Tamponnade intra-utérine par ballonnet Prof. P. Rosenberg.

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1 Tamponnade intra-utérine par ballonnet Tamponnade intra-utérine par ballonnet Prof. P. Rosenberg

2 Position du problème HPPI sévère 1-2% des accouchements Heron M. Natl Vital Stat Rep 2009 Zhang W-H. BJOG 2005 Brace V. BJOG 2004 HPPI : Principale cause de décès maternels en France (22%) Bouvier-Colle MH. J Gynecol Obstet Biol Reprod Augmentation de l'incidence des HPPI Augmentation de l'incidence des HPPI due à une augmentation de l'incidence de l'atonie utérine Knight M. BMC Pregnancy Childbirth 2009 Callaghan WM. Am J Obstet Gynecol 2010 Berg CJ. Obstet Gynecol 2009

3 Traitement de 1 ère ligne Médicaments utérotoniques (ocytocine, prostaglandines) Médicaments utérotoniques (ocytocine, prostaglandines) RPC CNGOF Gynecol Obstet Fertil Traitement de 2 ème ligne Sutures compressives uterine Sutures compressives uterine B-Lynch C. BJOG 1997 Ligatures vasculaires pelviennes Ligatures vasculaires pelviennes Joshi VM. BJOG Embolisation artérielle Embolisation artérielle Touboul C. PLoS ONE 2008 Hystérectomie Hystérectomie Tamponnade par ballonnet intra-utérin Tamponnade par ballonnet intra-utérin proposée comme première procédure de 2 ème ligne Condous GS. Obstet Gynecol 2003 Georgiou C. BJOG 2009 Position du problème

4 Objectif de létude Etudier l'évolution du taux de procédures invasives après addition de la tamponnade intra-utérine par ballonnet comme première procédure de 2 nde ligne à un protocole de gestion de lHPPI sévère

5 Etude avant/après à la maternité du CHIPS Avant avril 2008 Prise en charge de l'HPPI selon les RPC du CNGOF de 2004 En cas de persistance de lhémorragie sous sulprostone : En cas de persistance de lhémorragie sous sulprostone : - embolisation des artères utérines, - embolisation des artères utérines, - ligatures vasculaires chirurgicales, - ligatures vasculaires chirurgicales, - sutures utérines compressives, - sutures utérines compressives, - ou hystérectomie selon les cas (notamment le mode daccouchement) - ou hystérectomie selon les cas (notamment le mode daccouchement) Matériel et méthodes

6 Etude avant/après à la maternité du CHIPS Depuis avril 2008 Même protocole incrémenté avec la tamponnade intra-utérine Même protocole incrémenté avec la tamponnade intra-utérine - en cas dHPPI réfractaire au sulprostone après un accouchement par voie basse - en cas dHPPI réfractaire au sulprostone après un accouchement par voie basse - en cas de survenue dune HPPI retardée ne répondant pas au sulprostone après césarienne afin d'éviter une procédure invasive Matériel et méthodes

7 Pose du ballonnet de Bakri au doigt ou à laide dune pince longuette Ballonnet gonflé avec 400 à 500 cc d'eau stérile Ballonnet gonflé avec 400 à 500 cc d'eau stérile Positionnement intra-utérin contrôlé par échographie Matériel et méthodes

8 Arrêt des saignements par le col ou par le canal de drainage du ballonnet Succès de la tamponnade En cas de persistance du saignement Echec de la tamponnade Procédure invasive radiologique ou chirurgicale durgence après retrait du ballonnet en salle d'opération Matériel et méthodes

9 En cas de succès de la tamponnade : Transfert de la patiente en USCO Perfusion de sulprostone (100 g/h) Perfusion de sulprostone (100 g/h) Relai par perfusion d'ocytocine (40 UI/L) jusqu'à retrait du ballonnet Relai par perfusion d'ocytocine (40 UI/L) jusqu'à retrait du ballonnet Dispositif maintenu pendant 24 heures Ballonnet dégonflé pour moitié de son volume après 12 heures Antibioprophylaxie (amoxicilline-acide clavulanique et gentamycine ) pendant 48 h Matériel et méthodes

10 En cas dhémorragie per-césarienne Ligatures vasculaires chirurgicales et/ou sutures compressives utérines Hystérectomie en cas déchec Pas dutilisation du ballonnet intra-utérin Pas dutilisation du ballonnet intra-utérin Matériel et méthodes

11 Comparaison des issues des patientes ayant présenté une HPPI sous sulprostone au cours de 2 périodes égales : - D'avril 2008 à Décembre 2010 (ballonnet de Bakri disponible) - DAout 2005 à Mars 2008 (avant disponibilité du ballonnet) Critère de jugement principal incidence de l'embolisation artérielle, des procédures chirugicales conservatrices et/ou des hystérectomies Critères de jugement secondaires incidence des transfusions incidence de la chute du taux dhémoglobine 2 g/dl Matériel et méthodes

12 Groupe étude N= Groupe contrôle N= P Césariennes % (n)27,2% (3285)25,6% (3013) 0,005 HPPI % (n)5,4% (663) 6,9 % (820) <0,0001 HPPI sous sulprostone % (n)3,2% (395)2,4% (290) 0,0002Résultats

13 Groupe étude N=395 Groupe contrôle N= 290 P Age maternel (ans), médiane [Q 1 -Q 3 ]31 [26-34]30 [27-34]0.49 Age gestationnel (SA), médiane [Q 1 -Q 3 ]39 [38-40] 0.84 Nullipares, n (%)160 (55.2)212 (53.7)0.70 IMC, médiane [Q 1 -Q 3 ]22.2 [ ]21.9 [ ]0.20 Grossesses multiples, n (%)35 (12.1)46 (11.7)0.87 Poids naissance (g), médiane [Q 1 -Q 3 ]3360 [ ]3396 [ ]0.61 Mode daccouchement, n (%) - voie basse - césarienne élective - césarienne en cours de W 218 (55.2) 58 (14.7) 119 (30.1) 194 (66.9) 26 (9.0) 70 (24.1) Caractéristiques des patientes sous sulprostone

14 Groupe étude N=35 Groupe contrôle N= 26 P Age maternel (ans), médiane [Q 1 -Q 3 ]31 [27-36]30 [26-33]0.93 Age gestationnel (SA), médiane [Q 1 -Q 3 ]39 [38-41]40 [38-41]0.73 Nullipares, n (%)15 (42.9)12 (46.2)0.80 IMC, médiane [Q 1 -Q 3 ]21.9 [ ]20.5 [ ]0.43 Grossesses multiples, n (%)5 (14.3)4 (15.4)0.91 Poids naissance (g), médiane [Q 1 -Q 3 ]3490 [ ]3335 [ ]0.73 Après accouchement par voie basse Caractéristiques des patientes ayant eu une HPPI persistant sous sulprostone

15 Groupe étude N=37 Groupe contrôle N= 12 P Age maternel (ans), médiane [Q 1 -Q 3 ]31 [27-35]32 [29-35]0.53 Age gestationnel (SA), médiane [Q 1 -Q 3 ]38 [36-40]39 [35-41]0.82 Nullipares, n (%)13 (35.1)4 (33.3)0.91 IMC, médiane [Q 1 -Q 3 ]23.0 [ ]27.7 [ ]0.009 Grossesses multiples, n (%)12 (32.4)1 (8.3)0.10 Poids naissance (g), médiane [Q 1 -Q 3 ]2990 [ ]3850 [ ]0.18 Après accouchement par césarienne Caractéristiques des patientes ayant eu une HPPI persistant sous sulprostone

16 Pendant la période contrôle Taux de procédure invasive parmi les patientes sous sulprostone 38/290 (13,1%) - 26 après un accouchement par voie basse - 12 pendant ou après une césarienne 22 cas de chirurgie conservatrice : 3 échecs 3 cas d'hystérectomie (2 après voie basse et 1 lors d'une césarienne) 16 embolisations : aucun échecRésultats

17 Pendant la période étude Taux de procédure de 2 ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07) 43 (10.9%) tamponnades en première procédure de 2 nde ligne : - 31 après accouchement par voie basse - 31 après accouchement par voie basse - 12 après césarienne - 12 après césarienne Taux déchec après voie basse : 5/31 3 embolizations, 1 procédure chirurgicale conservatrice, et 1 hystérectomie 3 embolizations, 1 procédure chirurgicale conservatrice, et 1 hystérectomie Taux déchec après césarienne : 1/12 1 procédure chirurgicale conservatrice 1 procédure chirurgicale conservatrice Taux de succès global de la tamponnade : 86% (37/43) Résultats

18 Caractéristiques des patientes ayant eu une tamponnade intra-utérine Tamponnade intra-utérine N=43 Age maternel (ans), médiane [Q 1 -Q 3 ]31 [27-34] Age gestationnel (SA), médiane [Q 1 -Q 3 ]39 [38-41] Nullipares, n (%)15 (34.9) IMC, médiane [Q 1 -Q 3 ]22.7 [ ] Grossesses multiples, n (%)7 (16.3) Poids naissance (g), médiane [Q 1 -Q 3 ]3490 [ ] Mode daccouchement, n (%) - voie basse - césarienne élective - césarienne en cours de W 31 (72.1) 7 (16.3) 5 (11.6)

19 Pendant la période étude Taux de procédure de 2 ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07) 29 (7.3%) patientes avec procédure invasive en 1 ère procédure de seconde ligne : - 25 durant ou après une césarienne - 25 durant ou après une césarienne (2 embolisations, 22 procédures chirurgicales conservatrices, (2 embolisations, 22 procédures chirurgicales conservatrices, 1 hystérectomie) 1 hystérectomie) - 4 après une voie basse - 4 après une voie basse (2 embolisations, 2 procédures chirurgicales conservatrices) (2 embolisations, 2 procédures chirurgicales conservatrices)Résultats

20 Taux de procédures de 2 nde ligne parmi les patientes accouchées par voie basse et ayant nécessité du sulprostone : pendant la période d'étude : 16,0% (35/218) pendant la période contrôle : 13,4% (26/194, p = 0,45) Taux de procédures de 2 nde ligne parmi les patientes accouchées par césarienne et ayant nécessité du sulprostone : pendant la période d'étude : 20,9% (37/177) pendant la période contrôle : 12,5% (12/96, p = 0,08)Résultats

21 Groupe étude N=218 Groupe contrôle N= 194 P Embolisation, n (%)5 (2.3)16 (8.2)0.006 Procédure chirurgicale conservatrice, n (%)3 (1.4)10 (5.1)0.03 Hysterectomie, n (%)1 (0.46)2 (1.0)0.50 Patientes avec procédure invasive, n (%)9 (4.1)26 (13.4)0.001 Transfusion, n (%)23 (10.6)16 (8.3)0.43 Chute dhémoglobine 2 g/dl, n (%)117 (53.7)129 (66.5)0.008 Après accouchement par voie basse Taux de procédures invasives parmi les patientes ayant eu une HPPI sous sulprostone

22 Groupe étude N=177 Groupe contrôle N= 96 P Embolisation, n (%)2 (1.1)00.30 Procédure chirurgicale conservatrice, n (%)23 (13.0)12 (12.5)0.91 Hysterectomie, n (%)3 (1.7)1 (1.0)0.67 Patientes avec procédure invasive, n (%)26 (14.7)12 (12.5)0.62 Transfusion, n (%)20 (11.3)9 (9.4)0.62 Chute dhémoglobine 2 g/dl, n (%)77 (43.5)54 (56.3)0.04 Après accouchement par césarienne Taux de procédures invasives parmi les patientes ayant eu une HPPI sous sulprostone

23 Comparaison du délai médian [1 er -3 ème quartile] entre le début de la perfusion de sulprostone et le premier traitement de 2 nde ligne après accouchement par voie basse Tamponnade intra-utérine : 35 [Q1=20, Q3=75] mn Tamponnade intra-utérine : 35 [Q1=20, Q3=75] mn Embolisation : 100 [Q1=90, Q3=120] mn (p = 0,001) Procédure chirurgicale conservatrice : 160 [Q1=70, Q3=190] mn (p = 0,004) Résultats

24 Considérant le nombre global de procédures conservatrices entre Aout 2005 et Décembre 2010 : - Taux de succès des procédures chirurgicales : 89,1% (41/46) - Taux de succès des embolisations : 100% (20/20) 1 cas d'endométrite (2,3%) parmi les 43 patientes traitée par ballonnet de Bakri issue favorable sous antibiotiques Résultats

25 Conclusion Tamponnade intra-utérine par ballonnet Stratégie additionnelle dans larsenal thérapeutique des HPPI réfractaires aux traitements utérotoniques Approche la moins invasive et la plus rapide Particulièrement efficace lorsque l'hémorragie est liée à l'atonie réduisant le recours à lembolisation ou aux procédures chirurgicales et leurs risques associés

26 Conclusion Tamponnade intra-utérine par ballonnet Daprès nos données : possible misuse du ballonnet : réduction significative du taux de procédures invasives sans réduction du taux de transfusions Attente retard à la prise en charge augmentation des pertes sanguines Attente retard à la prise en charge augmentation des pertes sanguines Pose précoce d'un ballonnet effet garrot sur une plaie hémorragique Incorporation en tant que thérapie adjuvante primaire aux prostaglandines Incorporation en tant que thérapie adjuvante primaire aux prostaglandines amélioration possible des issues amélioration possible des issues par diminution de lhémorragie en attendant leffet pharmacologique par diminution de lhémorragie en attendant leffet pharmacologique Nécessité d'un essai randomisé


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