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Comment aborder la ménopause chez une femme porteuse de fibromes? Bernard Blanc 31 journées AFEM Paris 26-27 novembre 2010.

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1 Comment aborder la ménopause chez une femme porteuse de fibromes? Bernard Blanc 31 journées AFEM Paris novembre 2010

2 Questions Limminence de la ménopause modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique? Quelle prise en charge des fibromes à la ménopause ? Peut-on proposer un THM et lequel ?

3 Limminence de la ménopause modifie-t-elle la prise en charge thérapeutique? Fibromes asymptomatiques Fibromes cliniquement parlants

4 Fibromes asymptomatiques Peu dindications chirurgicales y compris pour les gros fibromes à cette période de la vie Sauf très gros utérus, si compression et doute sur la bénignité

5 Fibromes symptomatiques Douleurs Signes de nécrobiose = chirurgie

6 Formes symptomatiques saignements Deux attitudes diamétralement opposées après avoir éliminé une autre cause de saignement (écho, BE, hystéroscopie) > Traitement radical > Gagner du temps Une attitude intermédiaire : hystéroscopie opératoire

7 Hystéroscopie opératoire

8 Critères de choix Importance du saignement Age Pathologies associées: adènomyose, type nombre de fibromes, myomètre adjacent Choix de la patiente Réponse à la thérapeutique médicale Désir de la patiente vis-à-vis du THM

9 Pour labstention chirurgicale Éviter une intervention très souvent non souhaitée par les patientes La ménopause traite de facto le problème Évite les effets secondaires de la chirurgie (adhérences) Un traitement médical est souvent possible et efficace sur ces périodes souvent inférieures à deux ans Lembolisation représente parfois une solution élégante et conservatrice

10 Quelle chirurgie radicale ? Privilégier la voie vaginale Aspects psychologiques souvent difficiles à gérer, la conservation du col peut servir à la négociation (voie coelioscopique ) Ovariectomie à discuter Hystérectomie si atteinte diffuse du myomètre si adénomyose associée, si fibromes multiples

11 Quel traitement médical ? COP Miréna ® Progestatifs Anti fibrinolytiques Analogues + add back thérapie : E+P, P, Raloxifene, Livial ® Lobjectif du traitement médical nest pas de traiter les fibromes mais de gagner du temps Tenir compte de la nécessité contraceptive

12 Caractéristiques du traitement médical à cette période Il ne sert quà gagner du temps Penser à la carence martiale associée Anti fibrinolytiques ac tranéxamique: bien tolérés Miréna ®: souvent efficace, bien toléré, contraceptif Progestatifs: seuls les progestatifs antigonadotropes sont efficaces lorsquils entrainent une hypoestrogénie, risque artériel los ne récupérera pas, contraceptifs Analogues + Livial : très efficace, bien toléré, contraceptif, hors AMM, onéreux

13 Antifibrinolytiques : résultats Amélioration significative versus placebo en volume mesuré et perçu (environ 40 à 50%) pas de modification de la durée de perte. Pas deffets secondaires détectés. Plus efficace que les progestatifs en phase lutéale, AINS, ethamsylate.

14 DIU au LNG Étude pilote de Wildemeersh 2002 ouverte non comparative 14 femmes ménorragiques effet sur ménorragies pas si lésion intra cavitaire pas de modification du volume. Mercorio patientes ménorragiques suivi un an réduction du score de saignement mais persistance chez 14 femmes. Grigorieva femmes : amélioration des saignements - diminution du volume des myomes. Soysal femmes amélioration des ménorragies.

15 Hémoglobine sérique (g/dl) DIU au LNG Ferritine sérique (UI/l) DIU au LNG Hystérectomie Efficacité comparable à 12 mois sur les paramètres biologiques 1 Suivi à 5 ans 2 > Dans le groupe DIU Hystérectomie : 50 patientes (42%) Ménométrorragies : 4 patientes sur 57 R5 - DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (1) 1. Hurskainen R. Lancet Hurskainen R. JAMA LNG : lévonorgestrel

16 Halmesmäki K. BJOG R5 - DIU au lévonorgestrel (vs hystérectomie) (3) Meilleurs résultats chez les patientes hystérectomisées Scores de problèmes sexuelsScores de satisfaction du partenaire *p = 0,002 pour 6 mois vs inclusion ; **p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion*p = 0,05 pour 12 mois vs inclusion ; **p = 0,04 pour 5 ans vs inclusion ; ***p = 0,001 pour 5 ans vs inclusion LNG : lévonorgestrel

17 Fibrome et progestatifs Lutilisation des progestatifs pour le traitement des fibromes est controversée : -Etude cas-témoins thaïlandaises : 910 femmes ayant un diagnostic de fibrome et 2709 contrôles. En analyse multi variée le risque de fibrome était diminué par lacétate de medroxyprogestérone (DMPA) -Effet protecteur du Mirena sur lapparition de fibrome: étude randomisée (Sivin I. Fertil Steril 1994; 61: 70) Diminution des saignements observée sous progestatifs (effet sur lhyperplasie associée et/ou effet dhypoœstrogénie par effet anti gonadotrope (tolérance long terme artériel et osseux prise de poids)

18 Fibrome et analogues de la GnRH Hémoglobine: WMD*=1,0g/dl IC95% (0,7-1,2) p< Hématocrite: WMD=3,1% IC 95% (1,8-4,5) p< Volume utérin: WMD=-159 ml IC 95% (-169/-149) p<00001 Volume fibromes: WMD=-12,49 ml IC 95% (-18/-6) p= Symptômes pelviens: WMD=-2,1% IC 95% (1,4-3) p< Dysménorrhées: OR=3,7 IC95% (2-6,7) p< Mais plus deffets secondaires: bouffées de chaleur, céphalées, modification volume seins… Limité à 3 mois Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Cochrane 2001*WMD: weighted mean difference

19 Fibrome et analogues de la GnRH + add back Perte osseuse rapide sous analogue Peu détudes 7 avec add back: correction des BdC, atténuation de leffet sur le volume des fibromes si add back avec progestatifs, prévention osseuse incomplète Add back avec la tibolone 6 études efficace sur les BdC los pas de perte defficacité

20 Femme de plus de 50 ans fibromes symptomatiques Si fibromes douloureux ou compression hystérectomie Si fibromes hémorragiques non contrôlés par un traitement médical : hysteroscopie opératoire :REU de fibromes ou de lendomètre Si fibromes hémorragiques et saignements contrôlés par le traitement médical : antifibrinolytiques poursuite du trt

21 Ménopause- fibromes asymptomatiques Absence de BdC : surveillance simple Un THS à dose minimum efficace ou par tibolone auront des chances de contrôler les BdC sans entraîner de saignements ni daugmentation de volume de lutérus


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