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Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux Dr BARAMPERANYE Evelyne CNR.

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1 Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux Dr BARAMPERANYE Evelyne CNR

2 Introduction (1) Multith é rapie antir é trovirale: - r é duction de la pr é valence des infections opportunistes - r é duction de la pr é valence des infections opportunistes - am é lioration de la qualit é de vie des PVVIH - am é lioration de la qualit é de vie des PVVIH - r é duction mortalit é vih/sida: maladie chronique - r é duction mortalit é vih/sida: maladie chronique Pr é occupation actuelle: effets secondaires d o ù une surveillance clinique et bioloogique.

3 Introduction (2) 2 types deffets secondaires - précoces - précoces - tardifs - tardifs

4 Introduction (3) En matière deffets secondaires, il faut - une recherche systématique des ES - une recherche systématique des ES - bonne connaissance ARV - bonne connaissance ARV - utilisation rationnelle ARV+++ - utilisation rationnelle ARV+++.choix judicieux molécules.choix judicieux molécules.associations adaptées à chaque cas.associations adaptées à chaque cas - une recherche dune non réponse au traitement et sa cause probable - une recherche dune non réponse au traitement et sa cause probable

5 Démarche diagnostique 4 phases dans la démarche diagnostique 4 phases dans la démarche diagnostique 1- Diagnostic positif 1- Diagnostic positif 2- Imputabilité 2- Imputabilité 3- Eléments du pronostic 3- Eléments du pronostic -classification: grade OMS -classification: grade OMS 4- Décision thérapeutique 4- Décision thérapeutique

6 Démarche diagnostique (1) Diagnostic positifDiagnostic positif 1- Interrogatoire 1- Interrogatoire - Circonstances - Circonstances - autres thérapeutiques++ - autres thérapeutiques++ 2- Examen clinique complet 2- Examen clinique complet 3- Exploration biologique 3- Exploration biologique Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

7 Démarche diagnostique (2) Imputabilité délicat, impossible -Les effets secondaires et les ARV responsables -La durée du traitement -La durée des ES

8 Grade I effets indésirables bénins, rapidement résolutifs II effets indésirables modérés mais persistants nécessitant une hospitalisation III effets indésirables sévères nécessitant une hospitalisation ou une prolongation dhospitalisation mais pas de mise en jeu du pronostic vital à moyen terme IV effets indésirables très sévères mettant en jeu le pronostic vital

9 Démarche diagnostique (4) Décision thérapeutique Fonction gravité - grades 1 et 2= prudence surveillance - grades 1 et 2= prudence surveillance - grades 3 et 4= arrêt du traitement - grades 3 et 4= arrêt du traitement

10 Effets secondaires du traitement ARV et CAT spécifique

11 Hématologiques:Cytopénies AZT et Indinavir (IDV) AZT AZT anémie centrale macrocytaire anémie centrale macrocytaire arrêt si HB < 7,5 g / dl arrêt si HB < 7,5 g / dl neutropénie sévère (<500) neutropénie sévère (<500) IDV IDV anémie hémolytique aiguë anémie hémolytique aiguë arrêt arrêt

12 Troubles fonctions hépatiques (1) Abacavir, Névirapine Névirapine: H fulminantes +++ Surveillance Surveillance 6 premiers mois Tous les 15 jours 2 mois Tous les 15 jours en cas de survenue de signes d hypersensibilité ou d atteinte hépatique

13 Troubles fonctions hépatiques (2) Elévation des transaminases : Elévation des transaminases : 5 N arrêt 2 N isolée suivi rapproché 2 N + asthénie, anorexie, nausées, vomissements, ictères ou + signes d hypersensibilité arrêt définitif

14 Troubles fonctions hépatiques (3) Autres molécules -Efavirenz et Indinavir -Efavirenz et Indinavir -Amprenavir -Amprenavir

15 Réactions cutanées (1) Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir : Eruption maculopapuleuse isolée surveillance rapprochée Eruption maculopapuleuse isolée surveillance rapprochée Eruption + autres signes d hypersensibilité : lésion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson, fièvre, décollement cutané arrêt définitif Eruption + autres signes d hypersensibilité : lésion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson, fièvre, décollement cutané arrêt définitif Syndrome de Lyell +++ Syndrome de Lyell +++

16 Réactions cutanées (2) Névirapine - augmentation progressive posologie - augmentation progressive posologie - ± Antihistaminiques - ± Antihistaminiques.Atteinte cutanées isolée avant j14 Ne pas augmenter la dose Ne pas augmenter la dose Surveillance étroite Surveillance étroite.Sévère: arrêt.Sévère: arrêt

17 Troubles métabolisme lipidique Tous les Antirétroviraux hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie CAT : Bilan initial de risque cardio-vasculaire Bilan initial de risque cardio-vasculaire Agir sur autres facteurs de risques cardio-vasculaire Agir sur autres facteurs de risques cardio-vasculaire Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois

18 Lipodystrophies Tous les Antirétroviraux : IP et D4T+++ Lipoatrophie : des joues, des fesses, des membres Lipoatrophie : des joues, des fesses, des membres Lipohypertrophie : augmentation du périmètre abdominal, augmentation volume des seins, gynécomastie,bosse de bison Lipohypertrophie : augmentation du périmètre abdominal, augmentation volume des seins, gynécomastie,bosse de bison Formes mixtes Formes mixtes Traitement décevant+++ Traitement décevant+++

19 Troubles métabolisme glucidique Inhibiteurs de protéase Hyperglycémie Diabète Hyperglycémie Diabète CAT : Régime alimentaire normo- calorique exercice physique, anti- diabétiques oraux (en cas de diabète sévère) exceptionnellement insuline CAT : Régime alimentaire normo- calorique exercice physique, anti- diabétiques oraux (en cas de diabète sévère) exceptionnellement insuline

20 Pancréatite Inhibiteurs nucléosidiques: ddi, d4t Elévation franche de la lipasémie arrêt analogues nucléosidiques

21 Acidose lactique Analogues nucléosidiques CAT : amaigrissement inexpliqué attention CAT : amaigrissement inexpliqué attention Nausées, vomissements, douleurs abdominales, faiblesse et crampes musculaire dosage lactacidémie Acidose métabolique aiguë : dyspnée, tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie coma arrêt ARV, hospitalisation d urgence Nausées, vomissements, douleurs abdominales, faiblesse et crampes musculaire dosage lactacidémie Acidose métabolique aiguë : dyspnée, tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie coma arrêt ARV, hospitalisation d urgence

22 Troubles neurologiques, musculaires (1) Neuropathies périphériques ARV : Didanosine, Stavudine ARV : Didanosine, Stavudine majorée par association de 2 nucléosidiques majorée par association de 2 nucléosidiques Eviter facteurs aggravants (alcool, médicaments neurotoxiques) CAT : surveillance clinique, arrêt nucléosidique, antalgiques, vitamines B, Antalgiques, neuroleptiques

23 Troubles neurologiques, musculaires (2) - Efavirenz Précaution : au coucher, informer CAT : vertiges, insomnie, somnolence, troubles concentration, cauchemars, ébriété Si réactions psychotiques, dépression aiguë sévère arrêt

24 Troubles neurologiques, musculaires (3) Atteintes musculaires AZT AZT Surveiller signes fonctionnels, CPK CAT : myalgie élévation nette CPK remplacer par un autre nucléosidique

25 Atteintes néphro-urologiques Lithiase urinaire (IDV) Douleur lombaire et ou hématurie CAT : Boire 1,5 à 2 l d eau par jour Boire 1,5 à 2 l d eau par jour Acidifier temporairement les urines Acidifier temporairement les urines Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARV Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARV Si récidive, remplacer l indinavir Si récidive, remplacer l indinavir

26 Atteintes néphro-urologiques (2) Insuffisance rénale IDV et RTV arrêt si créatinémie > 150 µ mol arrêt si créatinémie > 150 µ mol -Analogues nucléosidiques: élimination rénale adaptation posologique

27 Anomalies osseuses Ostéoporoses, Ostéonécrose CAT : antalgiques, sels de calcium, vitamine D3, calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants de synthèse CAT : antalgiques, sels de calcium, vitamine D3, calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants de synthèse Prothèse nécessaire dans 50 % des cas décrits Prothèse nécessaire dans 50 % des cas décrits

28 Toubles digestifs Toubles digestifs - Nausées (AZT, IP) - Diarrhées (videx, IP) - Inconfort digestif (IP, ) - Perte dappétit - Traitement symptomatique - Traitement symptomatique - Régressifs - Régressifs Changement du traitement selon le grade.

29 Restauration immunitaire Diagnostic difficile Apparition : 6 premiers mois Apparition : 6 premiers mois Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent sous traitement spécifique Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent sous traitement spécifique Microbiologie souvent négative Microbiologie souvent négative Traitement : poursuite ARV si efficacité et tolérance bonne, anti-infectieux spécifique, anti-inflammatoire Prévention : différée ARV de 2 mois si tuberculose en cours de traitement

30 Surveillance traitement Avant la mise sous traitement: bilan clinique, biologique, immunologique, VIH+ JO : bilan clinique, biologique et immunovirologique J15 : bilan clinique et bilan de cytolyse hépatique si Névirapine dans la combinaison thérapeutique

31 Surveillance traitement M1 : bilan clinique, biologique Tous les mois : bilan clinique M6: bilan biologique, et immunovirologique Tous les 6 mois : bilan clinique, biologique et immunovirologique Suivi psychosocial régulier

32 Examens Bilan initial Patient traité avec CD4>100 Patient traité avec CD4<100 Charge virale + 3 mois M1,3 mois NFS et plaq TransaminasesCréatinémies M1, 3 mois Lymphocytes CD4 et CD mois 3 à 6 mois Sérologies:VHB/VHC/Toxo/CMV/Syphilis + + Tous les ans si négatives Surveillance de la toxicité des ARV - 3 mois

33 En résumé, les principaux effets secondaires des ARV

34 Effets secondaires des ARV par classe de médicament Effets secondaires des ARV par classe de médicament INRT : toxicité mitochondriale, syndrome lypodystrophique INNRT : toxicité mitochondriale INNRT : rash cutané, hépatite IP:syndrome lypodystrophique, hyperlipidémie, hyperglycémie, diarrhée

35 Autres effets secondaires spécifiques AZT : anémie, douleurs musculaires, céphalées DdI, d4T: neuropathie périphérique, pancréatite ABC : troubles du sommeil, hypersensibilité (4 pour mille) EFZ : tératogénicité, troubles psychiatriques NFV : diarrhée, nausée, rash cutané IDV :douleurs abdominales, coliques néphrétiques, ongle incarné, résistance à linsuline, hémophilie NVP/ EFZ : toxicité hépatique NVP/ EFZ : toxicité hépatique

36 Informations sur certains types deffets secondaires: 1.Lacidose lactique Réaction à long terme Réaction à long terme Essentiellement due aux INRTs Essentiellement due aux INRTs Présentation : fatigabilité intense et rapide, troubles intestinaux, douleurs musculaires, dyspnée chez un patient qui était antérieurement stable, perte de poids. Présentation : fatigabilité intense et rapide, troubles intestinaux, douleurs musculaires, dyspnée chez un patient qui était antérieurement stable, perte de poids. La confirmation est difficile dans notre pays La confirmation est difficile dans notre pays Elévation biologique de CPK,LDH, ALAT Elévation biologique de CPK,LDH, ALAT Arrêt immédiat des traitement ARV en cas de suspicion Arrêt immédiat des traitement ARV en cas de suspicion

37 2. Le syndrome lipodystrophique Réaction à long terme Habituellement vu chez les patients sous IP, d4T, ddi Réaction à long terme Habituellement vu chez les patients sous IP, d4T, ddi Peut survenir avec nimporte quel autre ARV des autres familles Peut survenir avec nimporte quel autre ARV des autres familles Se présente sous forme dobésité centrale (abdomen, tronc) et de perte de graisse en périphérie (jambes, visage) Se présente sous forme dobésité centrale (abdomen, tronc) et de perte de graisse en périphérie (jambes, visage) Associée à une hyperlipidémie et une hyperglycémie Associée à une hyperlipidémie et une hyperglycémie Nécessité parfois darrêter les ARV Nécessité parfois darrêter les ARV

38 3. Réactions de reconstitution immune Réponse inflammatoire excessive au cours du 1 er - 2 ème mois de traitement Cliniquement on a : une fièvre, hypertrophie ganglionnaire, des atteintes pulmonaires et du système nerveux central En cas de tuberculose latente, une possibilité de développement dune tuberculose active En cas de tuberculose latente, une possibilité de développement dune tuberculose active

39 4. Réaction dhypersensibilité à lAbacavir Fièvre, 39-40°c rash cutanée Fatigue, malaises Nausées vomissements, diarrhée, douleurs abdominales Arthralgies, toux, dyspnée

40 Réaction dhypersensibilité à lAbacavir Le rash cutané survient dans 70% des cas La réaction survient dans les 6 semaines de traitement et généralement les premiers signes dans les 11 jours du début du ttt Survient chez 4 pour 1000 des patients sous Abacavir La survenue de ces signes impose un arrêt immédiat du produit La réintroduction du médicament est fatal, le malade meurt

41 Conclusion Panorama des effets indésirables divers et variés Pronostic esthétique et vital Surveillance rigoureuse du traitement Soutien psychosocial Utilisation rationnelle


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