Tournez SVP profession mobile domicile E-mail PrénomNOMMonsieur Né(e) le :Ville Code Postal Adresse PrénomNOMMadame IMPORTANT:La cotisation est non remboursable.

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1 Tournez SVP profession mobile domicile E-mail PrénomNOMMonsieur Né(e) le :Ville Code Postal Adresse PrénomNOMMadame IMPORTANT:La cotisation est non remboursable PAIEMENT : Ch. Bancaire Ch. Vacances Espèces Coupon sports ………… ………….. ……….. …………… Montant Montant Chèque n°1.............. 4 Octobre Chèque n°5.............. 4 février Chèque n°2.............. 4 novembre Chèque n°6.............. 4 mars Chèque n°3.............. 4 décembre Chèque n°7............. 4 avril Chèque n°4.............. 4 janvier Chèque n°8.............. 4 mai Chèques à lordre de: ASPTT DANSE WEST COAST SWING dé butant vendredi 19h30 LINDY HOP intermédiaire vendredi 21h30 ROCK atelier couple jeudi 20h30 SALSA inter/avancé mardi 21h30 RETRO avancé jeudi 21h30 ROCK intermédiaire mardi 19h30 LINDY HOP atelier couple vendredi 22h30 SALSA atelier couple mercredi 21h30 LINDY HOP débutant vendredi 20h30 ROCK inter/avanc é mercredi 20h30 SALSA débutant. mardi 20h30 RETRO intermédiaire mercredi 19h30 ROCK rétro débutant lundi 20h30 Veuillez cocher le ou les cours que vous désirez faire N° SALLE 04.68.11.56.62 asptt-danse@orange.fr Web: carcassonne-danse.fr Web omnisport: carcassonne.asptt.com COTISATION A LA SECTION 1 cours par semaine 168 2 cours par semaine 249 3 cours par semaine 291 4 cours par semaine 312 5 cours par semaine 327 Couple : -5% moins de 25 ans : -15% Adhérent 2012/2013 : -15% CARTE DE MEMBRE Adulte 32 Conjoint 27 Moins de 18 ans 22

2 Signatures (Mr et Mme) (précédée de la mention « Lu et approuvé ») DateLieu SECTION « DANSE DE SALON » REGLEMENT INTERIEUR -La participation à lactivité de la section implique la pratique de la danse avec tous les adhérents et le changement de cavalier(ère) à la demande du professeur. -Avoir une hygiène corporelle soignée, une tenue correcte et décente. -Les soirées « Pratique de Danse » sont réservées aux seuls adhérents de la section. -Pour la mise en application des cours, le bureau de la section se réserve le droit dinterdire laccès à toute personne ayant un comportement incompatible au bon fonctionnement de la section et peut demander lexclusion définitive au conseil dadministration. INFORMATIQUE ET LIBERTES : « La loi informatique et liberté N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004, sapplique aux réponses faites à ce questionnaire. Toutes les informations de ce document font lobjet dun traitement informatique et le licencié dispose dun droit daccès et de rectification auprès du Secrétaire Général de lASPTT. Ces coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux avec faculté pour le licencié de sopposer à leurs divulgations. CESSION DU DROIT A LIMAGE : Je ne souhaite pas que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiés et diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes, vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation. Je ne souhaite pas recevoir dinformation de la part de la FSASPTT. Je ne souhaite pas recevoir dinformation de la part des partenaires de la FSASPTT. ACCORD DE LICENCE ASSURANCE -La notice dassurance minformant du résumé des garanties incluses dans le contrat dassurance et dadhésion au contrat national proposée par la FSASPTT est disponible au secrétariat de lassociation et sur le site www.asptt.com. - Les statuts et le règlement intérieur de lASPTT sont disponibles au secrétariat de lassociation - Je satisfais à la visite médicale OBLIGATOIRE mautorisant à pratiquer le ou les sports considérés. Comment avez-vous connu lASPTT DANSE ? Par un ami TOP11 Radio Flyer Le Zappeur Panneaux lumineux de la ville Autres (précisez)……………………