Tristan de Nattes, biblio CHU Décembre. Hémodialyse longue. Tristan de Nattes, biblio CHU Décembre.

Qu’est ce que la “dialyse optimale”? Hydratation Contrôle tensionnel Epuration Métabolisme: Phospho-calcique Anémie K et acidose Etat nutritionnel Inflammation Mortalité

Hémodynamique: problèmes Problèmes en 4h: UF >10mL/kg/h => hypotension perdialytique et surmortalité. Difficultés à obtenir le poids sec => surcharge HTA, remodelage cardiaque, Insuff cardiaque.

Hémodynamique: court terme Moins d’hypotension per-dialytique Débit cardiaque préservé Sorties au PS => UF horaire plus adaptée à la vitesse du refilling plasmatique Acute hémodynamic response and uremic toxin removal in conventional and extended HD et HDF: a randomize crossover study. Cornelis T, Kooman J et al. AJKD 2014 Aug: 64 (2) 247-56 Monocentrique hollandaise randomisée, cross over HD4-HD8-HDF4 et HDF8, avec période WO 2 semaines. 13 patients, 10 hommes, 53 +/- 20ans, en HD depuis 50 +/- 30 mois, sans diurèse résiduelle. Sur FAV, Qb=300, Qd=600, membranes HF, volumes convectifs: 14,6 L en 4h, 29,7L en 8h. Nocturnal, every other day, online HDF: an effective therapeutic alternative. Maduell F, Campistol M. NDT (2012) 27: 1619-31. Monocentrique espagnole, randomisée, HDF-Ol Post, 8h, tous les jours. 26 patients, 18 hommes, 50 +/- 20ans, en HD depuis 40 +/- 70mois, en HDF-Ol depuis >3mois. Sur FAV, Qb=440, Qd=800, membranes HF, VC >30L puis >50L (pour Gr A, l’inverse pour Gr B) Cornelis et al. Am J Kidney Dis. 2014 Aug;64(2): 247-56 Maduell et al. Nephro Dial Transplantation, 2012 27: 1619-31

Hémodynamique: court terme TA entre séances 132 +- 25 71 +- 15 122 +- 26 68 +- 16 P < 0,05 Nb de ttt anti HTA 0,8 +- 1,2 0,17 +- 0,6 P < 0,01 Maduell et al. Nephro Dial Transplantation, 2012 27: 1619-31

Hémodynamique: long terme P FE VG (%) 58+-8 63 +- 8 P<0,05 Index VG (g/m2) 139 +- 36 123 +- 22 Mécanismes évoqués: Amélioration des doses de dialyses (meilleure épuration toxines urémiques et VC systémiques) Diminution de l’ingestion de sel entre séances Moins d’HTA, volémie mieux contrôlée, Correction anémie Volémie Epuration Anémie Maduell et al. Nephro Dial Transplantation, 2012 27: 1619-31

Epuration Cornelis et al. Am J Kidney Dis. 2014 Aug;64(2): 247-56

Epuration: cinétique S Eloot et al. Kidney int. 2008 Mar 73(6), 765-70 Phosphore et B2M: modèle à plusieurs compartiments. => vitesse de l’épuration limitée par la vitesse du refilling. => Dialyse longue limite le rebond post-dialyse 9 patients stables, 71+-10 ans, Qb=350, Qd=500. WO 2 semaines. Pour garder le même volume convectif, adaptation du Qb selon la durée (4, 6 et 8h) S Eloot et al. Kidney int. 2008 Mar 73(6), 765-70

Epuration: B2M Moyenne molécule: 12 000 Da Epuration difficile, avec un objectif B2M <27,5 mg/dL Associée chez le patient en HD à: Amylose ostéo-articulaire Inhibition maturation épithéliale Mortalité

Epuration B2M en séance 42mg / séance 102mg / séance Dominic S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15 (1): 58-64

Epuration B2M post séance Dominic S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15 (1): 58-64

Epuration B2M long terme Dominic S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000 15 (1): 58-64

Phosphore Ok et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

Métabolisme phospho-calcique Phosphore: Diminution de la phosphatémie, avec nécessité d’une supplémentation en phosphore PO ou IV chez 40% des patients. Calcium: Pas de différence PTH: Vitamine D: Pas de modification des doses prescrites. Daugirdas et al. J Am Soc Nephrol. 2012 Apr; 23(4): 727-38

Anémie P<0,01 247 patients, 247 contrôles. Prospective contrôlée 8h Vs 4h. Potentiel biais de sélection avec patients plus jeunes et en meilleure santé; Autres études: pas de différence significative. Ok et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:1287-1296

Nutrition/Inflammation Gain de poids sur une année: pas d’effet Albumine et pré-albumine: pas d’augmentation Bilan lipidique: non modifié. CRP: non modifiée. Poids: +1,4 kg, NS Albu: +0,6 g/L, p=0,001 Ok et al, Nephrol Dial Transplant. 2011 Apr; 26(4): 1287-96

Mortalité: combien? 19% 27% HR=0,69 (0,58-0,84) p<0,01 746 patients appareillés selon âge et diabète avec 2062 contrôles Lascon et al. J Am Soc Nephrol. 2012 Apr; 23(4): 687-95

Mortalité: comment? 37 400 patients, durée 120-420min, multicentrique internationale. Prospective. Tentori et al. Nephrol Dial Transplant. 2012 Nov; 27(11): 4180-88

Interets dialyse longue Hydratation ✔ Contrôle tensionnel ✔ Epuration ✔ Métabolisme: Phospho-calcique ✔ Anémie ? K et acidose ✔ Etat nutritionnel ✖ Inflammation ✖ Mortalité ✔

Dialyses longues, quels patients? Cardiopathies sévères avec mauvaise tolérance HD Hyper-phosphatémie sévère et compliquée Taux de B2M non contrôlés Qualité de vie Calcinose tumorale