La CCAM et les honoraires des chirurgiens : bilan et perspectives Parties signataires 16/07/08

La CCAM : bilan et perspectives I- Retour sur la période récente : le projet CCAM, les mesures concernant les chirurgiens. II- Les honoraires sans dépassement aujourd’hui: des disparités entre les spécialités de chirurgie des disparités selon les actes pratiqués Parties signataires 16/07/08

Une conception partenariale, associant les chirurgiens : Le projet CCAM Une conception partenariale, associant les chirurgiens : Pilotage du projet CCAM Comité de Pilotage de la CCAM le 09/10/2003 après accord du ministre : 18 réunions entre le 09/10/03 et le 09/11/04. Composition du COPIL : 2 présidents dont un chirurgien ; Ensemble des syndicats représentatifs ; Assurance maladie ; Ministère de la santé ANAES Instance d’expertise : 1 anesthésiste réanimateur, 1 médecin clinicien, 1 imageur, 1 chirurgien, 1 généraliste ; L’ensemble des actes et du coût de la pratique de la CCAM technique ont été validés par ces instances en 2004. Parties signataires 16/07/08

Les mesures de revalorisation de la chirurgie octobre 2004 hausse de 12,5% des actes en KCC par l’application de la MTC (Majoration transitoire de chirurgie) jusqu’à mise en place de la CCAM. mars 2005 remplacement de la MTC par modificateur J + 6,5% pour tous l’ensemble des secteurs modificateur K + 11,5% pour le secteur 1 et le secteur 2 avec option coordination ou acte en urgence ou patient CMUC et Hausse des tarifs des actes « gagnants » de 33% de l’écart entre tarif NGAP et tarif cible, pas de baisse des actes « perdants ». septembre 2007 Hausse des tarifs des actes « gagnants » de 15% de l’écart entre tarif NGAP et tarif cible, pas de baisse des actes « perdants ». décembre 2007 Hausse des tarifs des actes « gagnants » de 10% de l’écart entre tarif NGAP et tarif cible, pas de baisse des actes « perdants ». Parties signataires 16/07/08

Les écarts par rapport à la CCAM cible Si les tarifs pratiqués par les chirurgiens étaient à la cible, ils percevraient 2% de plus de HSD, soit 17M°d'€ (tous régimes). Méthodologie : A partir de la structure d'activité de la CCAM liquidée en 2008, on calcule les HSD avec les actuels et les HSD avec les tarifs cibles, puis on compare les écarts. Nous avons pris en compte les nouvelles règles d'association pour l'ensemble radio conventionnelles et des échographies du sein Sources : Erasme National V1, soins remboursés en 2008, Régime général hors SLM extrapolé tous régimes Parties signataires 16/07/08

Évolution des honoraires sans dépassement par spécialité Les honoraires sans dépassement des chirurgiens ont une progression plus importante depuis 2006  : Le taux de croissance annuel moyen entre 2002 et 2008 s'élève à 3,1% contre 3,9% entre 2006 et 2008. Source : SNIR - TOTAL PS - France ENTIERE-DSES Parties signataires 16/07/08

Évolution des honoraires totaux par spécialité Les honoraires totaux des chirurgiens ont moins progressé depuis 2006 : Le taux de croissance annuel est de 3,6% entre 2002 et 2008, de 2,5% entre 2006 et 2008. Source : SNIR - TOTAL PS - France ENTIERE-DSES Parties signataires 16/07/08

Évolution des revenus par spécialité Source : publication DREES - Études et résultats : « Les revenus libéraux des médecins en 2006 et 2007 » - n°686 - avril 2009 Parties signataires 16/07/08

Analyse des disparités entre les spécialités de chirurgie Parties signataires 16/07/08

Méthodologie et spécialités étudiées Les durées des actes techniques sont issues de la hiérarchisation des actes, nous ne disposons donc pas d'une durée pour l'ensemble des actes techniques. Exclusion des praticiens ayant plus de 10% d'honoraires liés à des actes sans durées (2% des chirurgiens, 2% des gynécologues, 5% des pneumologues et 11% des cardiologues. Lors d'une séance, plusieurs actes peuvent être pratiqués. Comme pour la facturation, est conservée la durée la plus longue à 100%, puis abattement des durées suivantes à 50%. Si la séance contenait un code association 3, la Snd durée est abattue à 75% et les actes suivant à 50%. Afin d'avoir l'exhaustivité de l'activité des praticiens, restriction de l'étude aux libéraux exclusifs et actifs à part entière. Données 2008 pour le Régime Général hors SLM en date de liquidation. Exclusion des spécialités ayant une part trop importante de leurs actes techniques avec des durées manquantes : Anesthésistes (forfait réanimation, anesthésie complémentaires) , oncologie et radiothérapie. Enfin, reclassement de la plupart des chirurgiens classés en "généralistes" dans les spécialités fines selon leur activité chirurgicale. Parties signataires 16/07/08

Comparaison des honoraires horaires par spécialité Une heure d’activité technique génère en moyenne 170€ d’honoraires sans dépassement à un chirurgien, compte tenu des modificateurs et des taux d'association appliqués en 2008. Avec les dépassements, l'heure de travail technique génère 245€. Source : Erasme National V1, actes techniques et cliniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM Parties signataires 16/07/08

Des différences sur les honoraires horaires entre les spécialités fines de chirurgie Une heure d’activité technique génère 236€ d’honoraires à un chirurgien thoracique versus 166€ à un chirurgien orthopédique soit 30% de moins. Avec les dépassements, cet écart se réduit à -14% pour ces 2 spécialités. NB : Les données des chirurgiens plasticiens sont minorées de l’activité non remboursable Source : Erasme National V1, actes techniques et cliniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM Parties signataires 16/07/08

Comparaison des honoraires horaires par spécialité fine de chirurgie et par secteur de conventionnement Le modificateur K (+11,5%) explique en partie l'écart d'honoraires horaires (hors dépassement) entre les secteurs 1 et 2. Source : Erasme National V1, actes techniques et cliniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM Parties signataires 16/07/08

La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) perçus par les chirurgiens 25% 50% 75% Lecture : 24% des chirurgiens perçoivent en moyenne 170€ de l'heure (hors dépassement) pour leur activité technique (CCAM). Pour leur activité technique CCAM : 25% des chirurgiens perçoivent moins de 155€ par heure de travail 75% des chirurgiens perçoivent moins de 178€ par heure de travail La médiane se situe à 167€ par heure de travail Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM Parties signataires 16/07/08

La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) perçus par les chirurgiens selon leur spécialité fine Rappel des Honoraires Horaires moyens : Neurochirurgiens  : 172€ Chirurgie urologique  : 178€ Chirurgie orthop. et traum. : 166€ Chirurgie viscérale :166€ Chirurgie vasculaire  : 194€ Chirurgie thorac. et cardio-vasc. : 236€ Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM Parties signataires 16/07/08

Analyse des disparités d’honoraires horaires selon les actes pratiqués Parties signataires 16/07/08

La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) selon les actes réalisés en 2008 par l'ensemble des chirurgiens 25% 50% 75% Lecture : 12% des actes réalisés en 2008 avaient un honoraire horaire (sans dépassement) de 160€. 25% des actes réalisés ont un honoraire horaire inférieur à 119€. 75% des actes réalisés ont un honoraire horaire inférieur à 182€. La médiane se situe à 155€ Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM – extrapolé tous régimes Parties signataires 16/07/08

La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de l'ensemble de la chirurgie Les 3 actes ayant les honoraires horaires les plus élevés Les 3 actes ayant les honoraires horaires les moins élevés Les 3 actes ayant les plus hauts niveaux d'honoraires horaires ont des tarifs actuels nettement supérieurs aux tarifs cibles. En contrepartie, les actes ayant les moins bas niveaux d'honoraires horaires se situent légèrement en dessous de leurs tarifs cibles. NB : Actes réalisés au moins 200 fois par les chirurgiens; Les honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs et sont sans dépassement Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM Parties signataires 16/07/08

Honoraire horaire de la spécialité : 166€ La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie orthopédique et traumatologie Honoraire horaire de la spécialité  : 166€ Les 3 actes ayant les honoraires horaires les plus élevés Les 3 actes ayant les honoraires horaires les moins élevés Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des chirurgiens orthopédique et traumatologie Les honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM Parties signataires 16/07/08

Honoraire horaire de la spécialité : 166€ La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie viscérale Honoraire horaire de la spécialité  : 166€ Les 3 actes ayant les honoraires horaires les plus élevés Les 3 actes ayant les honoraires horaires les moins élevés Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des chirurgiens viscéraux Les honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs Parties signataires 16/07/08

Honoraire horaire de la spécialité : 178€ La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie urologique Honoraire horaire de la spécialité  : 178€ Les 3 actes ayant les honoraires horaires les plus élevés Les 3 actes ayant les honoraires horaires les moins élevés Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des urologues Les honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs Parties signataires 16/07/08

Honoraire horaire de la spécialité : 194€ La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie vasculaire Honoraire horaire de la spécialité  : 194€ Les 3 actes ayant les honoraires horaires les plus élevés Les 3 actes ayant les honoraires horaires les moins élevés Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des chirurgiens vasculaires Les honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs Parties signataires 16/07/08

Honoraire horaire de la spécialité : 236€ La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Honoraire horaire de la spécialité  : 236€ Les 3 actes ayant les honoraires horaires les plus élevés Les 3 actes ayant les honoraires horaires les moins élevés Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des chirurgiens thoracique et cardio-vasculaire Les honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs Parties signataires 16/07/08

Honoraire horaire de la spécialité : 172€ La disparité des honoraires horaires (hors dépassement) de la neurochirurgie Honoraire horaire de la spécialité : 172€ Les 3 actes ayant les honoraires horaires les plus élevés Les 3 actes ayant les honoraires horaires les moins élevés Source : Erasme National V1, actes techniques remboursés en 2008 par le Régime général hors SLM NB : Actes représentants au moins 0,5% de l'activité des neurochirurgiens Les honoraires horaires actuels tiennent compte des modificateurs Parties signataires 16/07/08