Entre émotions et pensées: La détresse chez l’enfant en chirurgie Zeev N. Kain, MD Anesthésiste pédiatrique Yale University School of Medicine www.perioperativehealth.org

Bonjour de New Haven, Connecticut, USA

Notre équipe multidisciplinaire Anesthésiologie Douleur Robert Kerns, PhD (VA) Zeev Kain, MD Shu-Ming Wang, MD Haleh Saadat, MD Brenda McClain, MD Jill McLaren, PhD Megan Weinberg, MA Nancy Close, PhD Linda Mayes, MD Gina D’Agostino, RN Rachel Yaffa Zisk, MPH, PhD Joe Cubbls, MD (SUNY) John Frost, MD R. Todd Constable, MD Roger Bakeman, PhD (GSU) Heping Zhang, PhD George Heninger, MD David Karas, MD George Anderson, MD Ronald Blount, PhD (UGA) Katie Crofton, BA Larry Moss, MD Avenir Psychologie Neuropsychologie Pédiatrie Infirmières Le Centre pour l’Avancement de la Santé Péri-opératoire Génétiques Psychoneuro- endocrinologie Imagerie cérébrale Chirurgie Statistiques & Epidémiologie

Technologies comportementales La Détresse Comportementale Péri-opératoire : 2007 Facteurs de risque Présence des parents & Technologies comportementales Préparation, Jeu, Distraction, Coping Environnement Génétiques Programmes de préparation Desir pour l’information Interventions Comportementales Interventions Basées sur l’Information Réponse Comportementale de Stress Péri-opératoire Musique Hypnose Hemi-sync® Acupuncture Acupressure Midazolam Melatonin Interventions Complé-mentaires et Alternatives Interventions Pharmacologiques Conséquences Satisfaction Anxiété Neuroendocrines Psychologie Pré-opératoire Intra-opératoire Post-opératoire Clinique Douleur Besoins Analgésiques Besoins Anesthésiques

Douleur postopératoire augmentée Plus de temps en SSPI Anxiété préopératoire et douleur postopératoire chez les femmes subissant une hystérectomie Douleur postopératoire augmentée Plus de temps en SSPI Période postopératoire prolongée Hospitalisation prolongée Activité sympathique augmentée

L’impact des facteurs psychologiques sur la période postopératoire (1999-2004) Méthodologie: étude cohorte longitudinale Hypothèse: Plus d’anxiété = Pire période post-op (douleur) Sujets: 220 Enfants, 5-8 ans ASA I & II, chirurgie ambulatoire amygdales & adénoïdectomies, surveillance 24H, anesthésie & chirurgie contrôlées Suivi: 6 mois

Période postopératoire Adaptabilité sociale Tempérament Hormones Modulation émotionnelle Psychologie Douleur Événements de stress Soutien social Réponse hormonale Clinique

Kain, Mayes, Caldwell-Andrews, Karas, McClain Preoperative Anxiety, Postoperative Pain, and Behavioral Recovery in Young Children Undergoing Surgery Anxiété préopératoire, douleur postopératoire et récupération comportementale chez le jeune enfant en chirurgie PEDIATRICS Vol. 118 No. 2 August 2006, pp. 651-658 Kain, Mayes, Caldwell-Andrews, Karas, McClain

Douleur de l’enfant postopératoire (auto-évaluation) 3 . 5 3 2 . 5 2 Douleur de l’enfant auto-évaluée 1 . 5 Enfants anxieux 1 Enfants calmes . 5 Heures 0-24 Heures 24-48 Heures 48-72 Kain, Z. N. et al. Pediatrics 2006;118:651-658

Douleur de l’enfant (évaluée par le parent) Enfants anxieux 0.6 0.4 0.2 Score douleur (PPMP) -0.2 Enfants calmes -0.4 POD # 1 POD # 2 POD # 3

Troubles comportementaux postopératoire en fonction de l’anxiété Sommeil Amélioration de l’alimentation Kain, Z. N. et al. Pediatrics 2006;118:651-658

Et alors ??? Cause / Effet…ou association ?

Une association due au hasard ? Courtesy of R. Bruce Lydiard, MD

Et alors ??? Cause / Effet…ou association ? Que se passera-t-il si on bloque la réponse de détresse préopératoire ? Pourra-t-on donc améliorer les conséquences cliniques ?

Récupération postopératoire chez l’enfant : 2004-2009 Hypothèse: Diminuer la réponse comportementale de stress (bloquer l’anxiété) améliora la période postopératoire au niveau clinique, comportemental, et hormonal. Sujets : 377 enfants ASA I, II Chirurgie en ORL ambulatoire Méthodologie : Etude randomisée contrôlée Collaborateurs : David Karas, Linda Mayes

Donc… c’est important d’éviter ce type de comportement…

L’anxiété & la douleur sont associées

Le Modèle Proximal-Distal Quand on est ménacé… Distal Génétiques Culture Expérience préalable avec l’hôpital Coping There are a few models that help to conceptualize what factors impact children’s procedural behavior, but the one that resonates most with me is the proximal distal model… The figure here is adapted from Varni et al and differentiates between those variables that are distal to the procedure and those that are more proximal to the procedure. Distal influences are ones that are established by children’s history and are relatively stable and difficult to change. Proximal variables on the other hand are those factors that influence children’s behavior in the moment…these are the variables that we have control over in the office. Comportement du Parent Comportement du Soignant Interventions Proximal Modifié de Varni et al, 1997

Influence distale: Expérience Données Corrélationnelles Une détresse forte lors des gestes médicaux tôt dans la vie est associée à une détresse forte lors des gestes plus tard Données Expérimentales Les enfants ayant subi la circoncision réagissent plus à la vaccination que les enfant n’ayant pas subi la circoncision Ceux qui ont eu la circoncision avec EMLA réagissent moins à la vaccination que ceux qui ont eu un placebo From a learning perspective it is not surprising that children’s experience in the medical setting, in particular with early painful procedures influences their reactions to later procedures. We have a host of correlational data to support this conclusion. For example, a study conducted in our group in WV showed strong positive associations between infant pain response at 12 and 18 months regardless of what type of intervention was provided to children. Of course, correlational data is just that, correlational, and does not allow us to infer causation. Some of the strongest evidence supporting the effect of early experience is that by Taddio and colleagues. In a relatively landmark study, Taddio compared infants who where uncircumcized to infants who were circumcized using either EMLA or Placebo on their response to 4 and 6 month immunizations. Cohen et al., CHC, 2006; Taddio et al., Lancet, 1997

Influence Distal : Style de “Coping” Des réponses cognitives et comportementales d’un individu pour gérer ou tolérer le stress ; des stratégies de l’ajustement ; faire face à une situation Les stratégies de coping Approcher / Éviter Surveiller / Dénier En générale, les stratégies d’évitement sont les plus efficaces Messy Piira et al., Beh Res Ther, 2006

Le comportement du parent et du soignant Influence Proximal : Le comportement du parent et du soignant Ce qui aide : Les méthodes de distraction (humour, jouets, sifflets…) Dire à l’enfant d’utiliser ses stratégies de coping Ce qui n’aide pas : Rassurer avec des phrases empathiques S’excuser Critiquer Négocier Donner le contrôle à l’enfant…

La distraction : Ce n’est pas si simple ! Choix du stimuli De nombreuses stratégies Film Jouet Sifflet Discussion Comparaison des méthodes Oncologie: La distraction active marche mieux que la distraction passive Some considerations Intuitively we all know distraction. It is one of those interventions that just seems so basic that we think we all do it and do it well. But…there are nuances that influence how effective distraction will be. One of these is choice of distractors. There are many distractors available… Little work has been done to look at which types work best. To some extent this is going to depend on a particular child, but there has been some research looking at particular characteristics of distraction. For example mason and colleagues looked at the dimension of interaction with a distractor on the assumption that interacting with a distractor by pushing buttons would be more distracting than simply listening to a story and would thus be more effective at reducing distress. Their sample was from an oncology clinic and was undergoing port-a-cath placement…. Mason S et al. J Clin Psychol Med Settiings 1999;6:239-248 ; DeMore M et al. J Clin Psychol Med Settings 2005;12:281-91.

Préparation à la chirurgie de l’enfant centrée sur la famille améliore les conséquences péri-opératoire : une étude randomisée contrôlée Family-Centered Preparation for Surgery Improves Perioperative Outcomes in Children: A Randomized Controlled Trial Zeev N. Kain, Alison A. Caldwell-Andrews, Linda C. Mayes, Megan Weinberg, Shu-Ming Wang, Jill E. MacLaren, Ronald L. Blount Yeah, Baby!

Préparation à la chirurgie de l’enfant centrée sur la famille améliore les conséquences péri-opératoire : une étude randomisée contrôlée Vidéo d’information avec exemples concrets Exercices de préparation progressifs Techniques de Distraction Soutien aux parents par téléphone Vérification de l’adhérence des participants De nombreuses techniques contribuent à l’efficacité du programme : des interventions comportementales (montrer et guider la situation), cognitives (amélioration des stratégies de coping, distraction), émotionnelles (du soutien, coaching), exemples concrets et information (vidéo, livrets). Kain et al. Anesthesiology 2006, 124, 234-239

Présence des parents lors de l’induction : une étude randomisée contrôlée Midazolam Sujets : Parents Enfants ASA I, II Présence des parents R ADVANCE Groupe contrôle Conséquences : Anxiété de l’enfant et du parent (mYPAS, STAI) Compliance de l’enfant (ICC) Comportement postopératoire de l’enfant (PHBQ, Actigraphy)

Le programme “ADVANCE” 60 * 55 Groupe contrôle 50 Groupe présence des parents * 45 Groupe ADVANCE Anxiété de l’enfant (mYPAS) 40 * Groupe Midazolam 35 30 25 Introduction du Masque État de base : 5-7 jours avant Salle d’attente : Jour de l’intervention Arrivée au bloc

Le programme ADVANCE : Résultats Conséquences Périopératoires Groupe dans l’étude Parents présents Contrôle ADVANCE Midazolam p SSPI n=99 n=94 n=96 n=98 Signes cliniques au réveil (% ) 24% 16% 10% 21% 0.04 Analgésie (mcg/kg) 1.4±2 0.8±1 0.4±1 1.2± 2 0.02 Temps avant la sortie (min) 120±48 122±44 108±46 129±44 0.04

coûte cher donc il ne sera utilisé que dans les grands Mais… Ce type de programme coûte cher donc il ne sera utilisé que dans les grands hôpitaux pédiatriques. On a besoin d’une approche différente avec une intervention plus focalisée !

Récupération postopératoire & Douleur Plan : 2005-2010 Comportement des soignants P-CAMPIS Comportement de l’enfant / Anxiété Récupération postopératoire & Douleur Comportement des parents Sexe Tempérament Coping Histoire de peur Personnalité de l’hôpital Facteurs modérateurs

Directions futures Des programmes protocolisés Schechter et al, Pediatrics, 2007 Application des Connaissances Identifier et surmonter les barrières à l’application des protocoles

La pratique basée sur les preuves (non seulement la médecine basée sur les preuves) Evidence Based Practice (not Evidence Based Medicine) La meilleure évidence de la recherche La pratique basée sur les preuves In integrating EBP into our training, we rely on Sackett et al (2000) tripartite model: Best available research evidence – clinicians must avail themselves of the best available research evidence when making treatment decisions. RCT is still the gold standard but other evidence may be considered as well, for example effectiveness data. Patient preference and values – considering role of patients’ individual characteristics in treatment; includes a consideration of diversity issues as well as the need to involve the patient fully in treatment planning including analysis of the chances they will benefit or not from the evidence-based approach (using quantitative presentations when possible). Clinical expertise - Advanced clinical skills to diagnose, assess, and treat clients. How does one translate the best available research evidence, which may have been developed for the average or a prototypical client, for use with a particular patient? Les préférences et les valeurs du patient L’expertise clinique

www.perioperativehealth.org

Merci !