Diabète et Ramadan Mohamed ABID Sfax 16 Juillet 2013 UR12SP48 PHU- Chef Service Endocrinologie-Diabétologie SFAX Sfax 16 Juillet 2013 UR12SP48 Obésité-Sd Métabolique

INTRODUCTION  2009~ 1,57 milliards de musulmans (23% pop. Mondiale)  L’un des 5 piliers de L’Islam  2009~ 1,57 milliards de musulmans (23% pop. Mondiale)  Ramadan 9ème mois du calendrier lunaire (29 à30j )  Période de jeûne diurne de 12 à 18 heures  Les enfants, les malades, les femmes enceintes ou allaitantes et les voyageurs en sont exonérés.

Modifications du mode de vie Changement du rythme de vie  Jeûne du lever au coucher du soleil (pas de nourriture, boissons, cigarettes, médicaments oraux , relations sexuelles).  2 à 3 repas du coucher à l’aube  Influence sur la quantité et la qualité du sommeil

Quels risques encourt un diabétique qui fait le jeûne de Ramadan ?

Physiologie du jeûne glycémie Chute de la glycémie Diminution de l’insulinémie Jeûne court Jeûne prolongé Sécrétion de Glucagon et Catécholamines Protéolyse Libération d’acides gras Oxydation des acides gras Cétogénèse Glycogénolyse Gluconéogenèse Maintien glycémie Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311

Physiopathologie du jeûne chez le diabétique Chute de la glycémie Prise d’insuline ou SHG Jeûne court Sécrétion de Glucagon et Catécholamines (↘ chez DT1 et DT2 évolué ) Jeûne prolongé Protéolyse Libération d’acides gras Oxydation des acides gras Cétogénèse Glycogénolyse Gluconéogenèse Hypoglycémie Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311

Physiopathologie du jeûne chez le diabétique Chute de la glycémie Diminution de l’insulinémie Jeûne court Sécrétion de Glucagon et Catécholamines (↘ chez DT1 et DT2 évolué ) Jeûne prolongé Protéolyse Libération d’acides gras Oxydation des acides gras Cétogénèse Glycogénolyse Gluconéogenèse Hyperglycémie et Acidocétose Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311

Risques potentiels  Hyperglycémie +/ - cétoacidose ( apports glucidiques excessifs, mauvaise adaptation du traitement, déshydratation)  Hypoglycémies Surtout si insuline, défaut de contre régulation, neuropathie autonome ou β bloquants  Déshydratation : climat chaud, travail pénible, polyurie.   viscosité sanguine avec risque de thrombose , d’AVC …

Etude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) Étude menée sur: 13 pays musulmans (dont la Tunisie) 12 243 patients: DT1(8,7%) et DT2 (91,3%) La pratique du Ramadan concerne 43% des DT1 79% des DT2  De nombreux diabétiques jeûnent. Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

EPIDIAR : complications Risque d’hypoglycémie Risque d’hyperglycémie DT 1 X 4.7 X 3 DT 2 X 7.5 X 5 Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

EPIDIAR : complications Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

Facteurs prédictifs des Hypoglycémies pendant le Ramadan Multivariate analysis Variables OR [95% CI] Pays d’origine 3.26[1.70 – 6.25] Glycémie à jeun < 120 mg/dl 2.08[1.85 – 5.89] Poids (< 70 kg) 2.05[1.04 – 4.05] Périmètre ombilical (< 90 cm) 2.88 [1.34 – 6.19] Efficacy and safety of insulin glargine and glimepiride in subjects with Type 2 diabetes before, during and after the period of fasting in Ramadan. Diabetes and Ramadan Study Group. Diabet Med. 2009 Dec;26(12):1255-61

Management of Diabetes during Ramadan  Importance du mois de ramadan pour les patients  Décision de jeûne souvent prise indépendamment de l’avis de l’équipe médicale. Nécessité d’une bonne explication des risques du jeune chez le diabétique et de la façon de faire diminuer ces risques

 Très haut risque  Haut risque  hypo sévère (3 mois)  Hypo à répétition  hypo non ressenties  Equilibre glycémique médiocre  Acidocétose (3 mois)  Diabète type 1  Maladie aigue  Coma hyperosmolaire (3 mois)  Activité physique intense  Grossesse  Dialyse chronique  Haut risque hyperglycémie modérée : G: 1,5 – 3 g/l ou HbA1c : 7,5 – 9 %  Insuffisance rénale  Cpc macrovasculaires avancées  Patient vivant seul sous Insuline ou SHG  Comorbidités ↗ le risque  Patient âgé avec AEG  TTT altérant fonctions cognitives supérieures

 Patients bien équilibrés traités par sécrétagoques à action courte  Risque modéré  Patients bien équilibrés traités par sécrétagoques à action courte  Risque faible  Patients bien équilibrés sous régime metformine, acarbose, glitazone et / ou incrétine et pas de comorbidités.

Recommandations Considérations générales : Prise en charge individuelle ASG plus fréquente surtout DT1 et DT2 sous Insuline ou SHG : (avant Iftar , 2h après Iftar, vers 11h, si malaise…)

Recommandations Conseils diététiques Régime équilibré en 2 ou 3 repas nocturnes ,normo glucidique hypolipidique 50 à 60 % des diab. Jeûneurs gardent même poids ,20-25% ↘ou↗leur poids durant Ramadan Eviter alimentation grasse et fritures Sucres rapides à l’Iftar ; Sucres "complexes" au "Shour “ Fruits et légumes à chaque repas Retarder au maximum le "shour" ↗ apports hydriques pendant les heures non jeûnées ↘ grignotage : fruits oléagineux, pâtisseries…

Recommandations Activité physique : Maintenir un exercice physique modéré  Eviter efforts excessifs  Eviter exercice physique pendant les heures précédant la rupture du jeûne ( risque hypoglycémie)  A encourager après l’Iftar . Les prières multiples (Tarawih) seront comptabilisées dans l’exercice quotidien.

Quels critères pour la rupture du jeûne ?

Recommandations Conseils sur la rupture du jeune : Rompre immédiatement le jeûne si :  Glycémie < 0,6g/l (3,3 mmol/l) ou  Glycémie < 0,7g/l (3,9 mmol/l) dans les 1ères heures du jeûne, surtout si traitement par Insuline ou sulfamides HG à l’aube  Glycémie > 3 g/l (16,7 mmol/l)  Maladie intercurrente

Recommandations complications durant le jeûne Evaluation médicale avant le Ramadan :  But : limiter le risque de survenue de complications durant le jeûne  Consulter son médecin 1 à 2 mois avant Ramadan  TA , HbA1C , bilan lipidique , fonction rénale…  Explication des risques potentiels

Recommandations  Education du patient et de sa famille +++ Adaptation thérapeutique et éducation  Education du patient et de sa famille +++  Sur les signes d’hyperglycémie Sur les signes d’hypoglycémie et la nécessité du resucrage rapide  Sur la fréquence de l’ASG  Sur l’alimentation  Sur l’activité physique  Sur la conduite du traitement  Sur la CAT en cas de complication aigue

Recommandations :adaptation du TTT Traitement Initial Traitement Adapté Metformine 850 ou 1000 1/1/1 1/0/1 Sulfamides Hypoglycémiants Amarel 1/0/0 0/0/1 Diamicron LP 1/0/0 Daonil 1/1/1 Remplacer par autre SHG Inhibiteur des alpha Glucosidases Glucor 1/1/1 1/0/2 Glinide Novonorm 1/1/1 Inhib. DPP4 et analogues GLP1 Pas de changement Al-Arouj M, Diabetes Care, 2010;33:1895-1902 et Hui E BMJ. 2010 Jun 22;340:c3053

Adaptation des insulines Traitement initial Traitement adapté Basale Rapide Mixte Lantus® Idem ou ↘ de 20% 1 à 2 inj . Levemir® /j Apidra® Novorapid® Novomix® 30 Supprimer celle de midi ↘ matin (shour) ↗ rupture (iftar) À éviter le matin ou 1/3 de la dose ou remplacer par Basal + Bolus (2 ou 3) NPH 1 injection 2 injections Passer à même dose Lantus® Passer sous Lantus® en ↘ dose journalière de 20-30% DB: débit de base Al-Arouj M, Diabetes Care, 2010;33:1895-1902 Hui E BMJ. 2010 Jun 22;340:c3053.

Les points essentiels pour Ramadan  Préparer le jeûne un ou deux mois à l’avance avec son patient  Individualiser les soins et négocier avec le patient  Contrôle GAD+++ (av Iftar , 2h après Iftar, vers 11h, si malaise…)  Donner des conseils nutritionnels personnalisés: diriger vers 1 diététicienne  Adapter le traitement avant et pendant Ramadan  S’hydrater +++  Favoriser l’exercice physique après l’Iftar  Dormir suffisamment  Faire participer la famille et/ou une personne ressource

MERCI